Проблема качества оказания медицинской помощи, в том числе стоматологической, остается одной из самых актуальных в отечественной медицине и непосредственно связана с вопросами профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи [1—10]. Категория «качество медицинской помощи» (КМП) достаточно сложна как в определении, так и в оценке. Понятие «качественная медицинская помощь» имеет много составляющих, что обусловливает неоднозначность законодательно закрепленных определений основных ее характеристик: «правильность выбора метода лечения и диагностики», «степень достижения запланированного результата лечения» и т. д. [11—15]. Эти характеристики установлены Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Проблемы оценки качества стоматологической помощи связаны с трудностями формулирования четких, формально определенных критериев ее оценки. Существование объективных сложностей в оценке качества проведенного стоматологического лечения закономерно увеличивает количество пациентов, желающих отстаивать свои права в судебном порядке.
В действительности подобные тенденции отмечаются по всем видам судопроизводства. Так, за 2013—2016 гг. количество гражданских дел, рассмотренных судами общей юрисдикции первой инстанции, увеличилось на 37% [16]. Определенное влияние на состояние дел будет оказывать и вступивший в действие с 01.01.17 Федеральный закон № 220-ФЗ от 23.06.16 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части применения электронных документов в деятельности органов судебной власти». Этот закон установил для граждан возможность подачи искового заявления в электронном виде через личный кабинет на сайте суда или через портал государственных услуг (п. 1, ст. 6).
Косвенными критериями качества оказываемой в РФ стоматологической помощи могут служить качественные и количественные показатели, характеризующие судебную практику по делам, связанным с дефектами в работе врачей-стоматологов. Системный анализ исковых заявлений, судебных решений, а также судебно-медицинских экспертиз помогает выявить наиболее «слабые места» и проблемные «зоны» в работе врачей-стоматологов, разработать стратегию развития данной специальности и составить необходимый перечень профилактических мероприятий с учетом существующих тенденций в отечественной судебной практике.
Вступивший в силу с 01.07.10 Федеральный закон № 262-ФЗ от 22.12.08 «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в РФ» (далее ФЗ № 262) установил принципы обеспечения доступа к информации о деятельности судов через Интернет-ресурсы. До настоящего времени по причине организационных, кадровых, технических и технологических проблем единой и полной базы данных (БД) еще не существует. Тем не менее уже с начала 2000-х годов в Российской Федерации активно создаются государственные и коммерческие информационные системы и БД, которые реализуют задачи по формированию единого информационного пространства судов.
Цель исследования — выявление характерных особенностей и закономерностей в динамике гражданского судопроизводства по вопросам качества оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации за период с 1993 по 2017 г.
Исследовали судебную практику по гражданским делам стоматологического профиля (некачественное оказание хирургической, ортопедической, терапевтической и другой стоматологической помощи) из официально опубликованных судебных решений. Анализировали все дела, рассмотренные в судах общей юрисдикции, начиная с 1993 г. За последнее десятилетие количество таких дел значительно увеличилось. В связи с этим более подробный анализ осуществляли по решениям гражданских судов, принятым за последние 5 лет (2013—2017).
Количество судебных решений, представленных в различных информационных системах за последние годы, остается стабильно большим и имеет тенденцию к росту. Подобная ситуация спровоцирована не столько ухудшением качества оказываемой стоматологической помощи, сколько ростом правосознания российских граждан [17]. Вместе с тем можно отметить комплекс взаимосвязанных причин как нормативно-правового, так и социально-психологического характера, требующих отдельного исследования соответствующими специалистами.
Полученные данные по общему количеству дел о некачественном стоматологическом лечении представлены в структурированном виде по 5-летним и одному 10-летнему периодам (табл. 1). 
Другим важным аспектом данной проблемы является увеличение процента исков, признанных судами обоснованными. Такое положение дел спровоцировано не столько правовой активностью граждан и возможным ухудшением качества стоматологической помощи, сколько отсутствием валидных методик оценки качества и результатов лечения, обосновывающих адекватность примененных методов лечения и полученных результатов в конкретных клинических условиях. Это во многом не позволяет врачам-стоматологам объективно и убедительно отстаивать «свои» интересы в судах. Процесс формирования валидных методик пока далек от завершения, несмотря на наличие утвержденных протоколов лечения (клинические рекомендации) и критериев оценки качества оказания медицинской помощи по некоторым группам стоматологических заболеваний2.
Эксперты, проводившие анализ обоснованности претензий пациентов к качеству стоматологического лечения, отмечают высокий процент гражданских дел (до 48), в которых отсутствуют какие-либо дефекты оказания стоматологической помощи и основания для компенсации ущерба [17, 18]. Юристы, занимающиеся делами, связанными с причинением вреда здоровью, также отмечают, что до 30% дел по некачественному оказанию именно стоматологической помощи связаны либо с необоснованным желанием пациентов обогатиться, либо с желанием получить правовую «компенсацию» за невозможность получения результата, на который они рассчитывали [19, 20].
Количественное распределение претензий пациентов по видам стоматологической помощи за период 2013—2017 гг. представлено в табл. 2. 
Анализ стоматологической судебной практики по вопросам компенсации морального вреда за некачественно проведенное лечение подтвердил наши предположения о том, что в ближайшее время эта проблема может выйти на первый план положительных судебных решений. Помимо увеличения общего количества дел, иски пациентов, содержащие претензии, связанные с причинением в ходе лечения физической боли, утратой функций, нравственными переживаниями, обострением имеющихся или появлением новых заболеваний, обусловленных неправильным стоматологическим лечением, за последний 5-летний период существенно возросли (табл. 3). 
Другим важным параметром, характеризующим данную проблему, является существенный рост размеров финансовых компенсаций морального вреда, запрашиваемых истцами. В Интернете из текстов судебных решений часто исключают данные о размере компенсации (в соответствии с п. 3, ст. 15, ФЗ № 262). Нам удалось получить сведения только о 49 делах, связанных с компенсацией морального вреда за некачественную стоматологическую помощь (табл. 4). 
Из данных табл. 4 невозможно определить явного лидера среди стоматологических специальностей по количеству претензий со стороны пациентов. Совершенно ожидаемо, что наибольшее количество исков (25%) связано с оказанием стоматологической хирургической и ортопедической помощи с использованием дентальных имплантатов. Достаточно часто требования компенсации морального вреда выдвигались по поводу дефектов оказания терапевтического (22,5%), ортопедического (20,5%) и хирургического лечения (16%).
Следует отметить, что не вся стоматологическая помощь оказывалась пациентам только в виде платных услуг. Например, в некоторых делах исковые требования о компенсации морального вреда на сотни тысяч рублей выдвигались пациентами, неудовлетворенными качеством лечения, выполненного по государственным программам бесплатного оказания помощи населению.
Пример № 1. В Ломоносовском районном суде Архангельска рассматривалось гражданское дело по иску гр-на К. (официальный представитель — отец ребенка) к детской стоматологической поликлинике. По мнению гр-на К., его ребенку был причинен вред здоровью, связанный с неправомерным удалением зубов по ортодонтическим показаниям (в рамках программы обязательного медицинского страхования). Размер компенсации морального ущерба родители ребенка оценили в 1 млн руб. Такой размер компенсации объяснялся тем, что врач-стоматолог-ортодонт, составляя план лечения, ввел родителей в заблуждение, обосновав необходимость удаления молочных зубов 5.5, 6.4 и 7.5. После их удаления родители выяснили, что разрушенный зуб (6.4) был не молочным, а постоянным (2.4) и сочли, что ребенку причинен значительный вред. В ходе судебно-медицинской экспертизы было доказано, что родители ребенка были лишены возможности отказаться от лечения, поэтому было принято решение о взыскании в пользу несовершеннолетнего пациента компенсации морального вреда в размере 10 000 руб.
Пример № 2. В Красноярском краевом суде гр-ка В. предъявляла требования о взыскании со стоматологической поликлиники морального вреда в размере 1 млн руб. за некачественное эндодонтическое лечение одного зуба (1.1). Осложнения проведенного лечения по поводу гнойно-воспалительного процесса в области трех зубов (1.1, 1.2, 1.3): одонтогенный остеомиелит, сепсис, нисходящая атрофия зрительного нерва и птоз верхнего века правого глаза — привели к потере зрения. Суд пришел к обоснованному выводу, что медицинская помощь была оказана некачественно, однако в ходе судебно-медицинской экспертизы не удалось однозначно установить причину воспалительного процесса. В результате с учетом фактических обстоятельств дела, характера физических и нравственных страданий гр-ки В., степень вины причинителей вреда, суд определил размер компенсации морального вреда в сумме 100 000 руб.
В 71,5% случаев основными ответчиками были медицинские организации, относящиеся к обществам с ограниченной ответственностью (ООО) и им подобным (ОАО, ЗАО), и только в 26,5% случаев — стоматологические организации государственной и муниципальной форм собственности.
Обращает на себя внимание статистика регионального распределения судебных дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи населению страны. Из 85 субъектов Российской Федерации подобные дела за период 2013—2017 гг. рассматривались в 78 регионах (база данных «РосПравосудие»).
Анализ судебной практики по делам, связанным с требованиями компенсации морального вреда, выявил еще одну особенность. В общей структуре проанализированных судебных решений за 2017 г. ни один из исков не был удовлетворен в полном объеме. Чаще всего пациенты выдвигали требования о моральной компенсации в размерах от 10 000 до 150 000 руб. и от 400 000 до 1 млн руб. Удовлетворены иски были частично в размерах, не превышающих, как правило, 50 000 руб. Суммы выплат компенсаций за причиненный некачественным стоматологическим лечением моральный вред были не очень значительными.
В соответствии с Постановлением Пленума Верховного суда РФ № 1 от 26.01.10 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» необходимо отметить следующее:
— «не допускается зачет требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, с иными требованиями, в том числе с однородными» (п. 8). Это означает, что наряду с требованиями о компенсации морального вреда пациент может выдвигать требования о возмещении расходов по устранению недостатков, выплате штрафа за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя, возврате стоимости проведенного лечения и т. д., т. е. общая сумма может увеличиться многократно;
— если будет доказано, что виновные действия потерпевшего (пациента) привели к возникновению или увеличению вреда здоровью, это может служить основанием для пропорционального уменьшения размера выплат (п. 17);
— поскольку при причинении вреда здоровью невозможно отрицать наличие физических и моральных страданий пациента, право на возмещение морального вреда презюмируется (является неоспоримым) и суд лишь устанавливает размер компенсации (п. 32).
Заключение
Анализ судебной практики по гражданским делам, связанным с некачественным оказанием стоматологической помощи населению Российской Федерации за период с 1993 по 2017 г., позволил выявить следующее:
— стойкую тенденцию ежегодного увеличения количества гражданских дел;
— равную степень риска возможного судебного разбирательства в случае неблагоприятных исходов лечения по всем стоматологическим специальностям;
— увеличение количества гражданских исков по поводу качества работы врачей, занятых работой в медицинских учреждениях, относящихся к обществам с ограниченной ответственностью (ООО) и др.;
— увеличение количества дел, в которых исковые заявления пациентов содержат высокие требования по компенсации морального вреда в размере от 400 000 до 1 млн руб. (судами данные требования удовлетворяются частично с выплатой порядка 50 000 руб.).
С учетом повышенного риска судебного разбирательства, возможности введения уголовной ответственности врачей за допущенные ошибки, необходимости соблюдения интересов как медицинского персонала, так и пациентов стратегия развития отечественной стоматологии должна быть направлена на следующее:
— скорейшую разработку и принятие стандартов (клинические рекомендации, протоколы) качества лечения при большинстве заболеваний зубочелюстной системы;
— совершенствование валидных методик оценки результатов лечения и качества оказанной стоматологической помощи;
— проведение мероприятий по внедрению механизмов страхования профессиональной ответственности врачей.
Несомненно, что главным результатом грамотно выстроенной стратегии развития с учетом разумного баланса между имеющимися ресурсами в отрасли и возможностями по удовлетворению спроса населения на стоматологические услуги должно явиться возрастание объема качественной стоматологической помощи населению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2e-mail: gusarov_68@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0003-4270-1609;
3e-mail: fetisoff@rc-sme.ru;
https://orcid.org/0000-0002-9083-9082