Проблема детского травматизма в условиях дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в Российской Федерации остается актуальной на протяжении многих лет. Из всех видов детского травматизма особо следует выделить травму в салоне автомобиля как наиболее частый в настоящее время вид травмы, сопровождающийся высокой смертностью. Согласно официальному сайту Госавтоинспекции МВД России, только за январь 2018 г. произошло 1196 ДТП с участием детей, из которых у 688 (57,5%) — травма в салоне автомобиля. Доля смертельной травмы среди детей-пассажиров составила 6,1%, в то время как среди пострадавших детей-пешеходов погибли 2,2% [1].

Использование комплекса современных средств индивидуальной безопасности в автомобилях, изменения конструктивных особенностей интерьера салонов, большое разнообразие современного автопарка машин привели к изменению автомобильной травмы (АТ) водителей и пассажиров. Это нашло отражение в научных публикациях об установлении механизмов образования повреждений внутри салона автомобиля и местонахождения пострадавших в момент ДТП [2—4]. Однако исследования проводились преимущественно на материале пострадавших взрослых людей.

У детей особенности повреждений, возникающих при АТ, определяются, помимо указанных ранее, множеством других факторов, включая возрастные анатомо-морфологические характеристики организма, использование современных специальных детских удерживающих устройств и др. [5—8]. С судебно-медицинских позиций проблема ДТП, рассматриваемая в контексте детского травматизма, остается актуальной для разработки алгоритмов адекватной оценки механизмов и тяжести повреждений у детей разного возраста и в различных условиях пребывания в салоне автомобиля [9].

Цель исследования — установить влияние возраста, местоположения ребенка в салоне и фиксации удерживающими устройствами на особенности повреждений, возникающих в условиях АТ у детей-пассажиров.

Материалом исследования послужили медицинские документы 144 детей-пассажиров автомобилей, получивших повреждения при ДТП за 2006—2016 гг. Дети проходили лечение в детской хирургической клинике клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского. Информацию об обстоятельствах происшествия, количестве и локализации повреждений, клинических диагнозах заносили в базу данных, созданную в среде электронных таблиц Microsoft Excel пакета прикладных программ Microsoft Office 2010.

Анализ особенностей наружных и внутренних повреждений проводили в соответствии с локализацией (область головы, туловища и конечностей). Оценивали влияние возраста, местоположения в салоне и фиксации удерживающими устройствами.

Для установления влияния возрастного фактора на особенности повреждений дети были разделены на четыре возрастные группы в соответствии с классификацией возрастных периодов ВОЗ: 1-я группа — до 3 лет, 2-я — от 3 до 6 лет, 3-я — от 6 до 10 лет, 4-я — от 10 до 15 лет.

Значение фактора местоположения ребенка в автомобиле оценивали путем сравнительного анализа повреждений у детей, которые находились в момент ДТП на переднем и заднем сиденьях.

Оценку влияния фактора фиксации детей проводили путем сравнения повреждений в группах фиксированных и нефиксированных детей.

Для обработки полученного материала абсолютные значения переводили в относительные показатели, определяя частоту встречаемости различных повреждений, которая выражалась в процентном отношении к общему количеству детей в группах.

При анализе повреждений головы прослеживалось влияние возраста пострадавших детей. С возрастом уменьшалась частота как наружных повреждений мягких тканей головы, так и черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Кровоподтеки, ссадины и раны на голове в 1-й возрастной группе наблюдали у 88% детей, во 2-й — у 85,7%, в 3-й — у 68,5% и в 4-й — у 53,8%. Эти повреждения в первых двух возрастных группах у 45,5 и 50% детей соответственно располагались на разных поверхностях головы, а в старших возрастных группах были преимущественно односторонними (66,6% в 3-й группе и 71,4% в 4-й). Тяжелая ЧМТ значительно преобладала у детей до 3 лет: переломы у 32% и ушибы вещества головного мозга у 36%. В трех следующих возрастных группах значительных отличий частоты тяжелой ЧМТ не установили, ее доля составляла от 7,1 до 11,5%.

Влияние возрастного фактора на особенности повреждений головы можно объяснить, во-первых, ростовыми показателями детей, определяющими обратную зависимость между размерами тела и вероятностью свободного его перемещения в автомобиле с возможным неоднократным взаимодействием с внутренними частями салона. Во-вторых, обусловленные возрастом анатомические особенности соотношения размеров головы и тела, неокрепшие шейные мышцы препятствуют предотвращению травмирования головы как при импульсной, так и при инерционной травме.

При сравнении случаев травмы головы в группах детей, находившихся в момент аварии на переднем и заднем пассажирских сиденьях, основное отличие выражалось в значительно более частом возникновении тяжелой ЧМТ у детей, сидевших на переднем сиденье: переломы костей свода и основания черепа отметили у 42,8%, ушибы головного мозга у 28,5%, а у сидевших на заднем сиденье — соответственно у 11,5 и 13%. Данный факт связан, вероятнее всего, с ударом головой пассажира переднего сиденья о панель салона автомобиля, которая, как правило, изготавливается из твердых материалов. Пассажир заднего сиденья при инерционном смещении ударяется о мягкую спинку впереди расположенного кресла, которая в какой-то степени может амортизировать ударное воздействие.

Влияние фактора фиксации ребенка в салоне удерживающими устройствами на повреждения головы не установили. Повреждения в группе пристегнутых и непристегнутых детей встречались примерно с одинаковой частотой: наружные повреждения отметили у 60 и 62%, ЧМТ — у 10,3 и 13,2% соответственно.

Частота повреждений туловища также характеризовалась зависимостью от возраста. У детей до 3 лет не было переломов грудной клетки, они выявлялись у 3,6% детей 3—6 лет, у 28,5% — 6—10 лет и у 11,5% — 10—15 лет. Переломы костей таза чаще возникали у детей 4-й возрастной группы (8,7%), а в первых трех группах их частота почти не различалась, составляя от 2,8 до 4%. Повреждения органов груди и живота отметили во всех возрастных группах, частота их составила от 3,6 до 4%, при этом влияние возрастного фактора не прослеживалось. Установленные возрастные особенности частоты переломов костей грудной клетки и таза могут быть обусловлены продолжающимся процессом минерализации костной ткани. В раннем детском возрасте этот процесс только начинается и кости еще сохраняют эластичность, способны больше деформироваться, не превышая пределов своей прочности.

Расположение ребенка в салоне автомобиля также оказывает влияние на особенности повреждений туловища. У детей-пассажиров переднего сиденья наблюдали только наружные повреждения мягких тканей груди, живота и таза, в то время как у пассажиров заднего сиденья встречались переломы костей грудной клетки (13%), таза (2,9%) и повреждения внутренних органов груди и живота (4,3%).

При анализе повреждений груди, живота и таза прослеживалось влияние фиксации детей в салоне. У детей, которые были пристегнуты ремнями безопасности или другими удерживающими устройствами (детские кресла), более чем в 2 раза преобладали переломы костей грудной клетки (26,6%), таза (6,6%), повреждения внутренних органов (6,6%). У непристегнутых детей переломы грудной клетки отметили в 10,3% случаев, повреждения внутренних органов — в 3,4%, а переломы таза не наблюдались. Данный факт можно объяснить непосредственным воздействием удерживающих устройств, которые фиксируются именно в области туловища и при резком смещении тела в момент ДТП могут оказывать воздействие на области груди, живота и таза.

Частота и локализация повреждений нижних конечностей также зависели от возраста. Переломы бедренных костей чаще наблюдались в первых двух возрастных группах: у 16% детей до 3 лет, у 14,2% — от 3 до 6 лет, у 2,8% — 6—10 лет и у 10% — 10—15 лет.

В старших возрастных группах, напротив, чаще встречались переломы костей голени: у 14,2% детей 6—10 лет и у 7,7% — 10—15 лет. В возрастной группе 3—6 лет переломы костей голени и наружные повреждения мягких тканей отметили у 7% детей, а у детей до 3 лет они отсутствовали. Установленные возрастные особенности повреждений нижних конечностей обусловлены особенностями роста детей, которые определяют взаимоположение ног сидящих в автомобиле и соответственно локализацию повреждений на разных уровнях.

Переломы костей нижних конечностей (бедра и голени) чаще отмечали у детей, находящихся на переднем пассажирском сиденье, чем на заднем сиденье — 14,3 и 5,7% соответственно. Это можно объяснить амортизацией удара о мягкую спинку кресла пассажиров заднего сиденья, в то время как удар о твердую панель салона у пассажиров переднего сиденья не смягчается.

При сравнении повреждений нижних конечностей в группах фиксированных и нефиксированных детей установили следующую закономерность. У фиксированных детей переломы нижних конечностей встречались намного реже: не выявлены переломы бедренных костей, у 6% были переломы голени, причем исключительно одной кости. У 10,3% детей, которые не были пристегнуты, отметили перелом бедренной кости, у 6,8% — костей голени, причем у всех были переломы большеберцовой и малоберцовой костей. Указанная зависимость объясняется свободным смещением нефиксированных в салоне детей и травматизацией их о внутренние части салона автомобиля.

Верхние конечности чаще подвергались травматизации у детей 3—6 лет. Так, у 10,7% детей отмечены переломы плечевой кости и костей предплечья. В 1-й возрастной группе переломов предплечья не наблюдали, а плечевая кость была сломана только у 1 ребенка. В 3-й возрастной группе травмы плеча и предплечья встречались редко (по 2,8%), а у детей 10—15 лет переломов костей верхних конечностей не было. Влияние возрастного фактора в данном случае связано, возможно, с периодом наибольшей двигательной активности детей 2-й возрастной группы: в частности, изменение положения верхних конечностей относительно туловища, их отведение в момент взаимодействия с частями салона повышают вероятность травмирования.

Сравнили повреждения верхних конечностей у детей, располагавшихся на переднем и заднем сиденьях. Переломы плечевой кости и костей предплечья обнаружили у 4,3% пострадавших, причем только у детей, находившихся на заднем сиденье. У пассажиров переднего сиденья не было наружных повреждений и переломов костей верхних конечностей. Влияние местоположения детей на травму верхних конечностей можно объяснить опорой руками о спинку впереди стоящего кресла при смещении тела в момент ДТП из-за довольно узкого ограниченного пространства между сиденьями.

В группах фиксированных и нефиксированных детей каких-либо существенных различий в повреждениях верхних конечностей не установлено.

По результатам исследования можно сделать вывод, что влияние таких факторов, как возраст, местоположение ребенка в салоне автомобиля и фиксация удерживающими устройствами, на особенности повреждений различных частей тела детей-пассажиров в условиях ДТП неравнозначно.

Возраст ребенка оказывает влияние на особенности повреждений всех частей тела. Частота и тяжесть повреждений туловища и костей голени находятся в прямой зависимости от возраста, а переломы бедренной кости и черепно-мозговая травма — в обратной. Плечевая кость и кости предплечья чаще травмируются у детей 3—6 лет.

Местоположение ребенка в салоне в момент ДТП также влияет на особенности АТ. У пассажиров переднего сиденья наиболее часто встречаются тяжелая травмы головы и переломы костей нижних конечностей. У пассажиров, находящихся на заднем сиденье, при ДТП чаще возникают повреждения туловища и переломы костей верхних конечностей.

Фактор фиксации детей удерживающими устройствами влияет на частоту и тяжесть повреждений туловища и нижних конечностей. У фиксированных детей значительно чаще наблюдаются повреждения внутренних органов груди и живота, переломы костей грудной клетки и таза. При отсутствии фиксации преобладают переломы костей бедра и голени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: savocheka@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8456-6906