Методологические подходы к производству судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья детей в случаях пренебрежения их нуждами

Авторы:
  • А. В. Ковалев
    ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
  • Ю. В. Кеменева
    «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Оренбургской области, Оренбург, Россия, 460000
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(2): 4-10
Просмотрено: 400 Скачано: 140

По данным стран, в которых ведется подробный статистический учет жестокого обращения с детьми, пренебрежение их нуждами является наиболее распространенным [1—3]. Количество зарегистрированных случаев этой формы жестокого обращения в два раза превышает физическое насилие и в четыре раза сексуальное. Более половины смертей несовершеннолетних — результат пренебрежения их нуждами [4, 5].

Пренебрежение основными потребностями ребенка (небрежное отношение к нему, заброшенность) — это постоянное или периодическое неисполнение родителями или лицами, их заменяющими, своих обязанностей по удовлетворению потребностей ребенка в развитии и заботе, пище и крове, медицинской помощи и безопасности, приводящее к ухудшению его состояния здоровья, нарушению развития или получению травмы [6]. Диагноз «заброшенность; англ. neglet» является одним из видов синдрома жестокого обращения в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр (код Т74.0).

Уголовно-правовой нормой, предусматривающей ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего, соединенного с жестоким обращением, является ст. 156 УК Р.Ф. Согласно сложившейся в отечественном уголовном судопроизводстве практике, в рамках предварительного расследования этой категории преступлений назначается судебно-медицинская экспертиза. Правоприменитель ставит перед экспертами две основные задачи: определение степени тяжести вреда здоровью, причиненного телесными повреждениями, и оценка состояния здоровья несовершеннолетнего, нуждами которого пренебрегают, проживающего в условиях непредоставления необходимого питания, жилья, развивающей среды, ухода и т. д., чем ребенок в силу своего возраста не может обеспечить себя самостоятельно. Методология судебно-медицинской оценки телесных повреждений у детей имеет свои особенности, однако в целом не отличается от обследования взрослых. Экспертиза состояния здоровья несовершеннолетних в случаях пренебрежения их нуждами вызывает у судебно-медицинских экспертов значительные трудности в связи с отсутствием научных разработок на эту тему и практических рекомендаций.

Здоровье ребенка отличается от здоровья взрослого человека незавершенностью программ биологического и репродуктивного развития, социальной адаптации [7]. По определению педиатра Ю.Е. Вельтищева, «Здоровье — это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста» [8]. Критериями состояния здоровья детей, согласно положениям, разработанным отечественным гигиенистом С.М. Громбахом [9], являются заболеваемость, уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития, функциональное состояние основных систем организма, степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям. Эти показатели используются в комплексной оценке состояния здоровья детей как в популяционных исследованиях гигиенистов, так и при индивидуальном обследовании в повседневной педиатрической практике [10].

На основании фундаментальных представлений о критериях здоровья детей нами проведено исследование с целью разработки методики производства судебно-медицинских экспертиз состояния здоровья несовершеннолетних в случаях пренебрежения их нуждами.

Материал и методы

Исследовали 262 судебно-медицинские экспертизы по материалам уголовных дел, возбужденных по ст. 156 УК РФ, и проверок по подозрению в неисполнении обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего, соединенном с жестоким обращением. Экспертизы проводились в отделе сложных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области в 2012—2017 гг., они были комиссионными и комплексными. В них принимали участие педиатры, врачи-инфекционисты, детские хирурги, врачи-гигиенисты, педагоги-психологи и детские психиатры.

Использовали общенаучные и специальные методы исследования: системно-структурный анализ, наблюдение, сравнение, описание. Изучали неблагоприятные факторы, влияющие на детей. Исследовали физическое развитие 152 детей с помощью унифицированной антропометрической методики с использованием стандартного метрологически поверенного инструментария [11]. Совместно со специалистами определяли нервно-психическое развитие и психологическое состояние 151 ребенка: у детей грудного и преддошкольного возраста — по общепринятым в педиатрии методам оценки нервно-психического развития [12, 13], у дошкольников и школьников — с помощью психологических методик и экспресс-методов диагностики [14, 15]. Применяли социологические методы (анкетирование воспитателей и учителей). Для характеристики заболеваемости рассчитывали показатели накопленной заболеваемости как совокупность всех заболеваний, зарегистрированных в течение жизни ребенка во всех 262 случаях [16]. Статистическую обработку проводили по программам MS Excel и Statistica 10.0. Для описания качественных явлений рассчитывали относительные величины, для количественных — средние. Статистическую значимость различий между группами оценивали по критериям χ2 Пирсона, Стьюдента, Краскела—Уоллиса в зависимости от характера анализируемых данных. Материал о заболеваемости детей систематизировали методом иерархического кластерного анализа и кластерного анализа методом K-средних.

Результаты и обсуждение

На основании полученных результатов исследования разработали и апробировали на практике методику производства судебно-медицинских экспертиз состояния здоровья детей, нуждами которых пренебрегают.

Этап первый. Изучение материалов уголовного дела (проверки). Основная цель данного этапа — определение объема работы и задач исследования, формирование состава экспертной комиссии. При изучении материалов уголовного дела (проверки) устанавливают неблагоприятные факторы, которые воздействуют на несовершеннолетнего, и продолжительность их воздействия. Результаты нашего исследования выявили 7 ведущих неблагоприятных факторов, которые представляли собой бездействие: 1) ненадлежащее питание; 2) несоблюдение правил гигиенического ухода и санитарных норм в месте проживания ребенка; 3) необеспечение медицинской помощью; 4) непредоставление адекватных условий проживания; 5) непредоставление развивающей среды; 6) пренебрежение безопасностью несовершеннолетнего; 7) непредоставление режима. Момент, когда нуждами несовершеннолетнего начали пренебрегать, может быть связан со смертью лица, осуществляющего надлежащий уход, разводом родителей, окончанием периода ремиссии у родителей, имеющих психическое заболевание или зависимость от ПАВ, вступлением родителей (опекунов) в секту, выпиской ребенка из социально-реабилитационного центра и возвращением в так называемую неблагополучную семью и т. п. Экспертная комиссия нередко имеет возможность подтвердить этот факт объективными данными: оценить состояние здоровья до начала воздействия неблагоприятных факторов и указать на момент, когда началось его ухудшение.

Если возраст несовершеннолетнего до 4 лет, рекомендуется ходатайствовать о включении в состав экспертной комиссии врача-педиатра. При проведении судебно-медицинских экспертиз детей дошкольного возраста и школьников целесообразно также привлекать педагога-психолога и клинического психолога.

Этап второй. Изучение медицинской документации. Цели изучения медицинской документации — анализ заболеваемости несовершеннолетнего с рождения до момента назначения экспертизы, оценка его физического развития по антропометрическим данным, содержащимся в медицинской документации, и установление фактов непредоставления медицинской помощи законным представителем в случаях, когда она требовалась ребенку.

Согласно полученным результатам, заболеваемость в исследованной группе детей характеризуется запущенными формами болезней и их рецидивирующим течением в связи с низкой медицинской активностью; большим количеством бронхитов и пневмоний; дефицитными анемиями; множественным кариесом; высоким риском заражения туберкулезом (тубконтакт); преобладанием паразитарных заболеваний в структуре класса инфекционных болезней; большим количеством ожогов кипящей жидкостью и поверхностными травмами нескольких областей тела от воздействия тупого твердого предмета.

Выкопировка информации из медицинской документации производится в хронологическом порядке. Учетные формы и данные, подлежащие анализу, приведены в таблице.

Перечень медицинской учетной документации, подлежащей изучению при оценке состояния здоровья несовершеннолетних

Этап третий. Очное судебно-медицинское обследование несовершеннолетнего. Осмотр несовершеннолетнего судебно-медицинским экспертом (экспертной комиссией) необходимо разделить на две части: исследование физического развития и исследование нервно-психического развития.

Физическое развитие является важным критерием состояния здоровья детей. Подчиняясь биологическим закономерностям, развиваясь по четкой генетической программе, физическое развитие детей детерминировано условиями окружающей среды и может быть использовано для анализа влияния социальных факторов [17, 18]. Кроме того, физическое развитие ребенка характеризует ход процесса морфологического развития, в том числе отражает продолжительность воздействия неблагоприятных факторов. Это чрезвычайно важно для доказывания объективной стороны преступления — систематичности (единичные эпизоды неудовлетворения отдельных потребностей и интересов несовершеннолетнего к рассматриваемой категории преступлений не относятся) [19].

Нами выявлены особенности физического развития детей, нуждами которых пренебрегают: дисгармоничность за счет дефицита массы тела, низкий рост, низкие функциональные показатели и замедление темпов биологического развития.

Исследование начинают с установления календарного (хронологического) возраста ребенка на момент осмотра для последующей оценки [17]. Основными этапами исследования физического развития несовершеннолетних являются соматометрия, физиометрия и соматоскопия. Измеряют длину тела с помощью ростомера, окружность головы, грудной клетки, конечностей, используя медицинскую рулетку, массу тела на медицинских весах. Физиометрия представляет собой определение функциональных показателей у детей старше 6 лет: исследуют жизненную емкость легких и мышечную силу рук с помощью спирометра и кистевых динамометров соответственно. Соматоскопия включает оценку состояния опорно-двигательного аппарата (форма черепа, грудной клетки, ног, вид осанки, степень развития мускулатуры); определение степени жироотложения (пликометрия): толщину подкожных жировых складок измеряют с помощью калипера; оценку степени полового созревания (составляют половую формулу); исследование состояния кожного покрова, слизистых оболочек глаз и полости рта: осмотр на наличие телесных повреждений и их последствий (рубцов), признаков грибкового поражения кожи и ее придатков, наличие гнейса, участков аллопеции, трещин в углах рта (заеды) и т.д.; осмотр зубов с составлением зубной формулы [17, 20]. Для оценки компонентного состава тела ребенка можно применять метод инструментального исследования — биоимпедансометрию. Для этого ребенка направляют в ближайший Центр здоровья и профилактики, укомплектованный соответствующим оборудованием.

По результатам нашего исследования, отставание в нервно-психическом развитии наблюдалось у большинства детей, преимущественно оно было обусловлено педагогической запущенностью. У большинства дошкольников и школьников были зафиксированы отрицательный эмоциональный статус, высокий уровень тревожности и неудовлетворенность семейными отношениями. У детей школьного возраста наблюдались патологические привычные действия, психосоматические заболевания и делинквентное поведение.

Нервно-психическое развитие у детей до 4 лет изучают по общепринятым в педиатрии методам оценки нервно-психического развития [12, 13]. Исследуют зрительный анализатор (Аз), слуховой анализатор (Ас), эмоции (Э), движения руки и действия с предметами (Др), движения общие (До), речевые понимание и активность (Рп, Ра), навыки (Н), сенсорное развитие (С); составляют формулу.

Для определения психологического возраста, выявления признаков педагогической запущенности (низкий уровень интеллекта и социальных навыков, недостаточная осведомленность об окружающим мире и т. п.), тревожности, психической депривации, диагностики уровня познавательных процессов (внимание, память, мышление), эмоционально-волевой сферы, речевого развития, межличностных отношений, семейных взаимоотношений в восприятии ребенка у детей старше 4 лет исследование проводит педагог-психолог или клинический психолог с помощью психологических методик [14].

Этап четвертый. Оценка и анализ данных медицинской документации и результатов обследования. При оценке физического развития ребенка наиболее информативными являются методики, в которых используют региональные возрастно-половые нормативы, а именно: оценка по региональным шкалам регрессии массы тела и окружности грудной клетки по длине тела, отражающая физиологическую зависимость между этими параметрами [21]. В настоящее время стандарты физического развития разработаны практически для всех регионов страны, населенных разными этническими группами и имеющих свои особенности (природно-климатические, социально-экономические и пр.). В случае отсутствия региональной шкалы регрессии оценку физического развития допустимо проводить центильным методом.

Изначально определяют уровень биологического развития ребенка. У детей дошкольного и младшего школьного возраста биологическое развитие оценивают по длине тела и количеству постоянных зубов, у детей среднего школьного возраста — по длине тела, показателям полового созревания и погодовым прибавкам длины тела, у старших школьников — по показателям полового созревания. С помощью нормативов определяют соответствие календарного возраста уровню биологического развития ребенка (соответствует, если большинство показателей находятся в пределах средневозрастных). Значения функциональных показателей (мышечная сила кисти, жизненная емкость легких) оценивают при сопоставлении с возрастно-половыми нормативами как средние, ниже среднего, выше среднего [22]. Для более подробной оценки нутритивного статуса производят расчеты показателей и индексов. По данным пликометрии можно рассчитать компонентный состав тела с использованием специальных формул [23, 24].

Необходимо сопоставлять результаты исследования физического развития ребенка с данными медицинской документации, проводить ретроспективный анализ. Часто в документах можно встретить только два антропометрических показателя — массу и длину тела. Тем не менее они достаточно информативны: позволяют установить дефицит массы тела, гармоничность физического развития, погодовую прибавку в росте, свидетельствующую о темпах биологического развития ребенка. Большое доказательное значение имеет положительная динамика антропометрических показателей, которая прослеживается после изъятия несовершеннолетнего из неблагоприятной социальной среды в условия с достаточным и сбалансированным питанием, режимом дня, доброжелательной обстановкой. Для наглядности представления оценки физического развития рекомендуем оформлять эти результаты в виде таблиц или графиков (см. рисунок).

Графическое изображение динамики массы тела и роста у мальчика с рождения и после изъятия из семьи с использованием региональных перцентильных диаграмм (пример из практики).

Врач-педиатр или психолог оценивает нервно-психическое развитие ребенка путем сопоставления полученных результатов с возрастными нормативами, изучает характеристики из образовательных учреждений, показания педагогов об успеваемости и особенностях поведения детей. На основании изучения документации делают вывод о влиянии социальных условий на развитие несовершеннолетнего, о причинах, которые могли способствовать задержке психического развития и т. д. У детей дошкольного и школьного возраста оценивают уровень тревожности, настроения, признаки психической депривации, педагогической запущенности; рисуночные тесты сканируют и размещают в исследовательской части с пояснениями.

Этап пятый. Формулирование выводов. Задачей экспертной комиссии является установление признаков пренебрежения нуждами ребенка, выявление фактов ненадлежащего ухода. Для этого в выводах отражают результаты исследования: признаки недостаточности питания, дефекты гигиенического ухода, факты отказа законных представителей от медицинской помощи по данным медицинской документации, характер полученных травм.

Следует отметить, что для юридической квалификации преступления, предусмотренного ст. 156 УК РФ, отсутствует необходимость в оценке вреда, причиненного здоровью ребенка. Достаточно обоснованных ответов на вопросы правоприменителя об ухудшении состояния здоровья несовершеннолетнего в результате пренебрежения его нуждами.

В выводах экспертная комиссия указывает на наличие или отсутствие у несовершеннолетнего объективных признаков заброшенности — одного из видов синдрома жестокого обращения. Даже при наличии ряда неблагоприятных факторов, воздействующих на ребенка по обстоятельствам дела, экспертное исследование не всегда может выявить достаточно данных, свидетельствующих о пренебрежении его нуждами. В таком случае отмечают риск развития заброшенности у ребенка, проживающего в условиях, описанных в материалах дела.

Заключение

На основании проведенного исследования разработан алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз несовершеннолетних, нуждами которых пренебрегают, с использованием методов исследования, простота применения и достоверность которых проверены в данной работе. Для проведения обследования несовершеннолетних достаточно самого простого оснащения, не требующего расходных материалов, специальных условий хранения и длительной подготовки сотрудников. Использование предложенной методики производства судебно-медицинских экспертиз, назначаемых в рамках расследования уголовных дел, возбужденных по ст. 156 УК РФ, позволит правоприменителю принять обоснованное решение, руководствуясь объективными данными о состоянии здоровья ребенка, а также повысить выявляемость одного из наиболее труднодоказуемых и латентных преступлений.

Понимание методологических основ оценки состояния здоровья детей способствует повышению качества судебно-медицинских экспертиз несовершеннолетних, количество которых увеличилось в последние годы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail:mail@rc-sme.ru;

2e-mail:YKemeneva@gmail.com; http://orcid.org/0000-0002-4208-8771

Список литературы:

  1. Dubowitz H. Neglect in children. Pediatric Annals. 2013;42(4):73-77. https://doi.org/10.3928/00485713-20130306-05
  2. Dubowitz H, Christian CW, Hymel K, Kellogg ND. Forensic medical evaluations of child maltreatment: a proposed research agenda. Child Abuse & Neglect.2014;38(11):1734-1746. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2014.07.012
  3. Mennen FE, Kim K, Sang J, Trickett PK. Child neglect: definition and identification of youth’s experiences in official reports of maltreatment. Child abuse & neglect. 2010;34(9):647-658. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2010.02.007
  4. Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect (NIS-4): Report to Congress [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 27.03.18.https://www.acf.hhs.gov/sites/default/files/opre/nis4_report_congress_full_pdf_jan2010.pdf
  5. Joffe MD, Giardino AP, O’Sullivan AL, Neglect and abandonment. In.: Giardino AP, Randell A. Child maltreatment: a clinical guide and reference. 3rd ed. St. Luis: G.W. Medical publishing Inc. 2005.
  6. Цымбал ЕИ. Жестокое обращение с детьми: причины, проявления, последствия. М.: Российский благотворительный фонд НАН. 2010.
  7. Пигалов А.П., Соловьева Н.А., Кулакова Г.А., Курмаева Е.А., Волгина С.Я. Оценка здоровья детей и подростков: Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов педиатрического факультета. Под ред. Пигалова А.П. Казань: Центр инновационных технологий. 2006.
  8. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья и общая стратегия профилактики болезней. М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии. 1994.
  9. Громбах С.М. Оценка здоровья детей и подростков при массовых осмотрах. Вопросы охраны материнства и детства. 1973;7:3-7.
  10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №514н от 10.08.17 «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 27.03.18. https://rg.ru/2017/08/22/minzdrav-prikaz514n-site-dok.html
  11. Баранов А.А., Кучма В.Р., Ямпольская Ю.А. Методы физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: руководство для врачей. М.: Союз педиатров России, 1999.
  12. Мазурин А.Н., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней: Учебник. СПб: Фолиант, 2009.
  13. Лазуренко С.Б. Диагностика психологического возраста детей первых трех лет жизни. Методика «ЯСЛИ». М.: Издательство «АдамантЪ», 2014.
  14. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Чубаровский В.В., Рапопорт И.К., Даниленко О.В., Гончарова Г.А., Павлович К.Э., Бережков Л.Ф., Ильин А.Г., Куинджи Н.Н. Оценка нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах: Пособие для врачей. М.: Издательство ГУ НЦЗД РАМН, 2005.
  15. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: Учебное пособие. Самара: БАХРАХ, 1998.
  16. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003.
  17. Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. М.: Научный центр здоровья детей РАМН, 2008.
  18. Кеменева Ю.В., Ковалев А.В. Физическое развитие как объективный критерий состояния здоровья детей при производстве судебно-медицинских экспертиз. История Российского центра судебно-медицинской экспертизы в лицах и фактах, к 85-летию со дня образования: Труды Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва, 24—25 ноября 2016. Под ред. Ковалева А.В. Воронеж: Издат-Принт. 2017;123-130.
  19. Мусеибов А.Г. Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего (квалификация и расследование): Учебно-методическое пособие. М.: ФГУ ВНИИ МВД России. 2011.
  20. Стрельникова И.Г. Анатомия полости рта. В кн.: Руководство по судебной стоматологии. Под ред. Пашиняна Г.А. М.: МИА, 2009;40-101.
  21. Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Информативность методик оценки физического развития детей и подростков. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации. Сб. мат-лов (выпуск VI). Под ред. акад. РАН и РАМН Баранова А.А., члена-корр. РАМН Кучмы В.Р. М.: Издательство «ПедиатрЪ», 2013;64-68.
  22. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Храмцов П.И., Рапопорт И.К., Звездина И.В., Соколова С.Б., Александрова И.Э., Алексеева Е.А., Березина Н.О., Блинова Е.Г., Бобошко Е.И., Бокарева Н.А., Брико Н.И., Гололобова Т.В., Горелова Ж.Ю., Гуменюк О.И., Ефимова Н.В., Жданова Л.А., Зенин В.В., Ибрагимова Е.М., Иваненко А.В., Иванов В.Ю., Иванова Е.И., Катенко С.В., Лабутьева С.В., Ланина Е.А., Лапонова Е.Д., Макарова А.Ю., Мандров С.И., Марченко Ю.В., Милушкина О.Ю., Миндлина А.Я., Митрофанова О.Е., Молькова Л.К., Муравьева В.Н., Мустафина И.З., Молдованов В.В., Мыльникова И.В., Новикова И.И., Нуждина Г.Н., Омариев З.М., Поленова М.А., Сафонкина С.Г., Седова А.С., Скоблина Н.А., Степанова М.И., Тарусин Д.И., Ткачук Н.В., Уварова Е.В., Хизгияев В.И., Цамерян А.П., Черненков Ю.В., Чубаровский В.В., Шестакова В.Н., Шиганова А.В., Шубочкина Е.И., Шумкова Т.В., Ямщикова Н.Л., Янушанец О.И., Яцык С.П. Руководство по гигиене детей и подростков, медицинскому обеспечению обучающихся в образовательных организациях: модель организации, федеральные рекомендации оказания медицинской помощи обучающимся. Под ред. Кучмы В.Р. М.: ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России. 2016.
  23. Алешина Е.И., Андриянов А.И., Богданова Н.М., Ельдеева А.Г., Кириченко Н.Н., Комиссарова М.Ю., Леонова И.А., Новикова В.П., Хомич М.М., Юрьев В.В. Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков. Под ред. Новиковой В.П., Юрьева В.В. 2-е изд., испр. и доп. СПб: СпецЛит. 2014.
  24. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука. 2006.