Внезапная смерть — засвидетельствованная ненасильственная смерть, произошедшая мгновенно или в течение 1 ч после начала острых симптомов. Если у события не было свидетелей, внезапная смерть определена временным интервалом не более 24 ч с того момента, когда человека в последний раз видели живым. Внезапную смерть, обусловленную патологией сердца, называют внезапной сердечной смертью (ВСС). Она составляет 50% от всей сердечной смертности. По данным различных авторов [1], в 5—29% случаев ВСС структурные изменения в сердце отсутствуют. Если нет макро- и микроскопических изменений, причина смерти описывается как аутопсия-отрицательная смерть и трактуется как синдром внезапной аритмической смерти.
Среди лиц молодого возраста ВСС наступает в 20% случаев во время занятий спортом, в 30% — во время сна [2]. Непосредственной причиной смерти 80% детей старшего возраста является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, а у 88% детей младших возрастных групп — асистолия [3—5]. ВСС составляет около 5% от всех случаев смерти детей и подростков (от 1 до 10 на 100 000 в год) [6]. В проведенном в Дании крупном национальном исследовании, включавшем почти 8 млн наблюдений, выявили 114 случаев ВСС у детей с максимальным количеством смертей в 18 лет и несколько меньшими пиками у детей до 1 года и в 15 лет [7]. В России распространенность ВСС у детей составляет от 1 до 13 на 100 000 в год, а у подростков, занимающихся спортом, — 0,5 на 100 000.
К механизмам ВСС относят внезапную остановку сердца, кардиогенный шок, тампонаду полости перикарда, острую сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии. Механизм внезапной остановки сердца связан с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией (75—80% случаев), брадиаритмией, атриовентрикулярной блокадой и асистолией (15—20% случаев), электромеханической диссоциацией.
Инициирующими факторами ВСС являются физическая активность, транзиторная ишемия, электролитные изменения, гипоксия, воспаление, растяжение камер сердца, патология ионных каналов, нейроэндокринные изменения, токсическое воздействие. Отдельно описывают сотрясение сердца (commotio cordis). Оно может возникнуть, когда тупой, но относительно легкий удар по грудной клетке прямо над сердцем происходит в точный момент сердечного цикла, что приводит к внезапной остановке сердца. Тупой удар может быть нанесен мячом, хоккейной шайбой, кулаком, плечом, коленом и др. Сердце реагирует на удар прерыванием электрического импульса, затем фибрилляцией желудочков, что приводит к недостаточному кровотоку, гипоксии и смерти. Расположение удара — непосредственно над левым желудочком сердца, время удара в сердечном цикле — за 10—30 мс до пика зубца Т [8]. К инициирующим агентам также относят стимуляторы и лекарства. Энергетические напитки, популярные среди подростков, содержат большое количество кофеина в сочетании с другими веществами и могут способствовать нерегулярному сердцебиению с внезапной остановкой сердца. Морфологических изменений при этом не обнаруживают и трактуют как аутопсия-отрицательную смерть.
В отличие от взрослых, у которых доминирующая причина ВСС —атеросклеротические изменения коронарных артерий, причины ВСС у детей более разнообразны [9, 10].
I. Врожденная патология сердечно-сосудистой системы.
1. Кардиомиопатии (КМП):
— гипертрофическая;
— дилатационная;
— аритмогенная дисплазия правого желудочка (ПЖ);
— рестриктивная КМП, в том числе фиброэластоз эндокарда;
— некомпактный миокард левого желудочка (ЛЖ);
— гистиоцитоидная КМП;
— каналопатии:
а) синдром удлиненного интервала Q—T (LQTS);
б) синдром укороченного интервала Q—T (SQTS);
в) синдром Бругада (BrS);
г) катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT).
2. Соединительнотканная дисплазия клапанов.
3. Синдром Марфана с кистозным медианекрозом аорты и марфаноподобные заболевания с аневризмой аорты.
4. Аномалии развития коронарных артерий, мышечные «мостики» над коронарными артериями.
5. Врожденное нарушение возбудимости и проводимости миокарда при дополнительных трактах проводящей системы сердца.
II. Приобретенная патология сердечно-сосудистой системы:
1. Миокардит.
2. Постмиокардитический кардиосклероз.
3. Опухоли сердца.
У детей первого года жизни ВСС обычно вызвана сложными врожденными пороками сердца, а 10% «смертей в колыбели» (синдром внезапной смерти младенца) являются результатом каналопатий и аутопсия-отрицательной смерти. Анализ причин ВСС за 10-летний период, по данным судебных экспертов Омска и Москвы [11], показал, что КМП составляют от 42 до 57%, а миокардиты и миокардиодистрофии — от 10 до 13% у лиц до 35 лет.
Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — самая частая патология у детей, составляет 58% кардиомиопатий; встречается с частотой 5—10 случаев на 100 000. Может быть как первичной, так и вторичной (в 80% случаев это исход миокардита или вызвана вирусом Коксаки B). Ежегодная смертность — около 15%, а 5-летняя выживаемость составляет не более 50%. Основные причины смерти — аритмия сердца и тромбоэмболия. Трудно определить дебют заболевания, поскольку часто отмечается длительное, почти бессимптомное его течение. Наблюдается частая манифестация заболевания на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или пневмонии, что еще более усложняет его выявление. У ряда больных отмечаются нарастающая слабость, отставание в приросте массы тела и/или физическом развитии, склонность к обморокам, синкопальным состояниям, рецидивирующим пневмониям. Иногда единственный признак заболевания — изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолии. Важной особенностью ДКМП является склонность к образованию тромбов в полостях сердца, чаще в ЛЖ, с последующими тромбоэмболическими осложнениями.
Проведенные длительные катамнестические наблюдения свидетельствуют о необходимости различать ДКМП с медленным, быстро прогрессирующим и благоприятным течением. Прогноз у детей, как правило, неблагоприятный. Это обусловлено развитием рефрактерной к терапии застойной сердечной недостаточности, угрожающих жизни аритмий и часто тромбоэмболических осложнений. В качестве маркера тяжести застойной сердечной недостаточности при ДКМП предлагается считать повышение содержания L-карнитина в плазме крови и моче, отражающего степень повреждения миокарда и нарушение функции ЛЖ.
Морфологические признаки ДКМП [12]:
— кардиомегалия (необязательна);
— дилатация полостей сердца с пристеночными тромбами, очаговым фиброзом эндокарда;
— диффузный фиброз — «оплетка» и очаговый фиброз миокарда;
— расширение фиброзных колец клапанов;
— шаровидное сердце.
Заболевание может быть обусловлено мутациями во множестве генов и иметь различные синдромальные проявления; например, в гене ламина А/С (LMNA — синдром Эмери—Дрейфуса) или дистрофина (болезни Дюшенна и Беккера).
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) у детей составляет 30% всех кардиомиопатий. Заболевание является основной причиной смерти молодых спортсменов. В США регистрируется около 10% всех случаев ГКМП у детей до 12 лет. В настоящее время клиническим критерием ГКМП считается увеличение толщины миокарда до 1,5 см или более при наличии диастолической дисфункции (нарушение расслабления) ЛЖ (см. рисунок, а, на цв. вклейке). После присоединения миокардита ГКМП может переходить в фенотип ДКМП.
Макро- и микроскопическая картина сердца при внезапной сердечной смерти.
а — гипертрофическая кардиомиопатия у пациента 16 лет. Отрезком обозначена гипертрофированная межжелудочковая перегородка, толщина которой в 1,8 раза больше толщины задней стенки левого желудочка; б — аритмогенная дисплазия правого желудочка у пациентки 15 лет. Замещение миокарда правого желудочка жировой и фиброзной тканью. Окраска по ван Гизону. Ув. 100; в — некомпактный миокард левого желудочка у пациента 11 лет. Толщина стенки левого желудочка (отмечена отрезками) меньше слоя трабекул в 3 раза; г — рестриктивная кардиомиопатия у пациентки 11 лет. Эластофиброз эндокарда левого желудочка. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200; д — активный лимфоцитарный миокардит у мальчика 5 лет. Дистрофия и некрозы кардиомиоцитов, с инфильтрацией активированных T-лимфоцитов, экспрессирующих CD3 (коричневое окрашивание). Ув. 200; е — синдром Марфана, кистозный медианекроз аорты у мальчика 15 лет. Обрывки эластических волокон (темно-коричневого цвета), «озера» гликозоаминогликанов в стенке аорты (указаны стрелками). Окраска по Вейгерту—ван Гизону. Ув. 200.
Gross and microscopic signs of heart in sudden cardiac death.
a — hypertrophic cardiomyopathy in a 16-year-old patient (gross pathology). Hypertrophy of the interventricular septum (indicated by a segment), the thickness is 1.8 times the thickness of the posterior wall of the left ventricle; b — arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in a 15-year-old patient showing interstitial fibrosis and infiltration with adipose tissue. Van Gieson, ×100; c — non-compact left ventricular myocardium in an 11-year-old patient (gross pathology). The wall thickness of the left ventricle (marked by segments) is 3 times less than the trabecular layer; d — restrictive cardiomyopathy in an 11-year-old patient showing elastofibrosis of the left ventricular endocardium. Hematoxylin and eosin, ×200; e — active lymphocytic myocarditis, 5-year-old boy. Degeneration and necrosis of cardiomyocytes, with infiltration by activated T-lymphocytes expressing CD3 (brown staining). Immunoperoxidase, ×200; f — marfan’s syndrome, cystic medial necrosis of the aorta in a 15-year-old boy. Fragments of elastic fibers (dark brown), «lakes» of glycosoaminoglycans in the aortic wall (indicated by arrows). Weigert — van Gieson, ×200.
Выделяют несколько типов ГКМП:
1. Субаортальный стеноз с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки (МЖП), обструкцией выходного тракта ЛЖ, утолщением эндокарда под аортальным клапаном и передней створки митрального клапана.
2. Ассиметричная ГКМП без изменения клапанов и обструкции выходного тракта ЛЖ.
3. Верхушечная ГКМП.
4. Симметричная ГКМП с концентрической гипертрофией ЛЖ.
5. ГКМП без увеличения массы сердца.
Гистологические признаки ГКМП:
— дискомплексация мышечных волокон (более 15% площади), преимущественно в МЖП;
— гипертрофия кардиомиоцитов с полиморфизмом, гиперхроматозом и зазубренностью контуров ядер кардиомиоцитов;
— перинуклеарные вакуоли кардиомиоцитов;
— диффузный фиброз — «оплетка» и очаговый фиброз;
— утолщение стенок интрамуральных артерий за счет гиперплазии-гипертрофии гладкомышечных клеток и фиброза.
Основным гистологическим признаком ГКМП является дискомплексация мышечных волокон. Это нарушение правильного (параллельного по отношению друг к другу) расположения мышечных волокон. Дискомплексация мышечных волокон в норме наблюдается в верхушках желудочков и на стыке передних и задних стенок желудочков с МЖП. Она также встречается в зонах рубцов и сосудов. В таких случаях дискомплексация не считается проявлением ГКМП. В остальных случаях для подтверждения диагноза ГКМП необходимо, чтобы дискомплексация мышечных волокон, как указано ранее, занимала более 15% площади гистологических препаратов МЖП. Выделяют пересечение мышечного пласта единичными мышечными волокнами; пересечение мышечного пласта пучками мышечных волокон; переплетение волокон в виде корзинки, рогаток, спиц колеса; хаотичный тип. При обнаружении фенотипа ГКМП обязательно выполняют PAS-реакцию для исключения болезней накопления — гликогенозов.
Заболевание может быть обусловлено мутациями в различных генах.
К частному случаю ГКМП относят диабетическую КМП. При ней гипертрофия стенки сердца происходит за счет поражения капиллярного звена микроциркуляторного русла, что затрудняет работу ЛЖ и приводит к нарушению кровообращения. В ряде случаев диабетическая КМП протекает без конкретной симптоматики и диагностируется у ребенка по наличию у матери сахарного диабета. Врожденная диабетическая КМП у детей может длительное время протекать бессимптомно, что усложняет ее своевременную диагностику. Склонность к ожирению создает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу.
Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ) — первичная кардиомиопатия. Характеризуется прогрессирующим замещением миокарда правого, а затем и левого желудочка жировой и фиброзной тканями.
Встречается у 5% детей и является причиной внезапной смерти 25% детей, страдающих кардиомиопатиями. Это генетически детерминированное заболевание, связанное с наследственной патологией межклеточных соединений — десмосом кардиомиоцитов. В настоящее время известны генные мутации для 35—40% форм АДПЖ. Гетерогенность строения миокарда ПЖ (наличие мышечной, фиброзной и жировой тканей) с различными электрофизиологическими характеристиками является основой для развития повторного входа волны возбуждения (re-entry), что приводит к злокачественным желудочковым тахикардиям и сопряжено с высоким риском ВСС.
Болезнь сопровождается миокардитом в 75% случаев, в 80% случаев проявляется до 40 лет, а у половины (50%) больных дебютирует с фатальной желудочковой тахикардией и ВСС. Патогенез АДПЖ до конца неясен. Диагностируют АДПЖ по результатам эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эндомиокардиальной биопсии.
В 1994 г. рабочая группа, возглавляемая W. McKenna, разработала большие и малые критерии диагностики АДПЖ, а в 2010 г. F. Marcus и соавт. [13] внесли существенные дополнения, позволившие повысить чувствительность диагностики болезни. Из морфологических критериев наиболее значимым оказалось остаточное количество кардиомиоцитов менее 60—50% при морфометрическом анализе с фиброзным замещением миокарда свободной стенки ПЖ в одном образце и более либо жировым замещением ткани или без него по данным эндомиокардиальной биопсии. Следует подчеркнуть, что для постановки диагноза АДПЖ, помимо липоматоза, необходимо наличие фиброзного замещения кардиомиоцитов (см. рисунок, б, на цв. вклейке). Только жировая инфильтрация ПЖ не считается достаточным морфологическим признаком заболевания, так как переменное количество интракардиального жира в миокарде переднебоковой и верхушечной областей желудочка может быть при других поражениях миокарда: например, при алкогольной, дилатационной (как первичной идиопатической, так и приобретенной), гипертрофической и рестриктивной кардиомиоптиях, сахарном диабете, ожирении и других заболеваниях. Даже нормальные показатели жировой ткани в ПЖ очень различаются: от 0,3 до 17%. Для гистологического исследования рекомендуется забирать стенку ПЖ не только в проекции «треугольника дисплазии» (верхушка — anterior infundibulum — задняя стенка), но и под его клапанными структурами с обязательной количественной оценкой остаточной площади кардиомиоцитов. Морфологический критерий Маркуса корректно экстраполировать и на результаты секционного анализа [14].
Особый интерес представляют нередкие находки признаков соединительнотканной дисплазии у больных с АДПЖ, в том числе пролапс митрального клапана. Из литературных источников известно, что одна из форм АДПЖ обусловлена мутацией гена TGFβ3, участвующего в контроле синтеза белков внеклеточного матрикса и адипогенеза. Повышенная экспрессия TGFβ3 обнаружена также в коже пациентов с системной склеродермией, что объясняется вовлечением этого фактора роста в коллагеногенез. В то же время его роль доказана и в патогенезе пролапса митрального клапана. Этот фактор участвует в эмбриогенезе клапанов сердца и противодействует TGFß1-индуцированной продукции внеклеточного матрикса фибробластами. Наш опыт сравнительного анализа результатов вскрытия с данными МРТ (прижизненной и посмертной) пациентов с АДПЖ показал, что данное заболевание в 42% случаев сопровождается пролапсом митрального клапана. Подобную форму АДПЖ описывают как венецианскую кардиомиопатию.
На вскрытии при АДПЖ следует ориентироваться на:
— выраженную, преобладающую над другими камерами сердца (изолированную) дилатацию ПЖ с истончением передней стенки до 0,1 см;
— аневризму ПЖ;
— липоматоз и фиброз стенки ПЖ (возможны фиброз и липоматоз ЛЖ и МЖП);
— признаки часто сопровождающего АДПЖ миокардита.
Для исследования сердца при АДПЖ, как и при других КМП, целесообразно использовать метод «краюшки хлеба». Этот метод позволяет выявить на поперечном срезе предпочтительную дилатацию именно ПЖ и фиброзно-жировое замещение его стенок во всех отделах, включая «треугольник дисплазии».
Некомпактный миокард левого желудочка
Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) диагностируют у одного из 1,2 млн детей в возрасте от 0 до 10 лет. НМЛЖ характеризуется выделяющимися трабекулами с глубокими межтрабекулярными синусами (некомпактный слой), резким истончением истинной стенки ЛЖ (компактный слой) и соотношением некомпактного и компактного слоя 1:2 и более (см. рисунок, в, на цв. вклейке). При МРТ сердце с НМЛЖ выглядит губчатым. В 40% случаев в процесс может вовлекаться и ПЖ [15]. Часто НМЛЖ сопровождает фиброэластоз эндокарда, а при гистологическом исследовании выявляют дискомплексацию мышечных волокон более 15% площади. Дифференциальный диагноз проводят с ДКМП, ГКМП и рестриктивной КМП. В случае присоединения миокардита фенотип НМЛЖ может переходить в ДКМП. Заболевание может быть обусловлено мутациями в 11 генах.
Рестриктивная кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) у детей составляет 5%. Для нее характерна ригидность миокарда, в связи с чем наполнение кровью камер сердца ограничено. Вследствие снижения кровотока постепенно развивается диастолическая дисфункция, приводящая к сердечной недостаточности. Различают первичные и вторичные причины РКМП. К первичным относят эндокардит Леффлера и фиброэластоз миокарда. Вторичная РКМП развивается при амилоидозе сердца, гемохроматозе, саркоидозе, постлучевом фиброзе, склеродермии, синдроме Чарга—Стросса, цистинозе, лимфоме, болезни Гоше и многих других болезнях. Заболевание характеризуется мутациями в генах саркомерных белков.
Фиброэластоз эндомиокарда (ФЭ) — болезнь, для которой характерно диффузное утолщение эндокарда на внутренней поверхности желудочков и клапанов сердца. Частота ФЭ среди новорожденных составляет 1:70 000. Описана под различными названиями: эндокардит плода, эндокардиальный фиброз, пренатальный фиброэластоз, гиперплазия эластической ткани, эндокардиальный склероз (см. рисунок, г, на цв. вклейке). Выделяют первичный и вторичный ФЭ. При первичном ФЭ невозможно обнаружить явные этиологические факторы. При вторичном ФЭ у ребенка наблюдаются признаки тяжелого врожденного порока левых отделов сердца обструктивного типа (стеноз или атрезия аорты, коарктация аорты, гипоплазия ЛЖ).
Генез заболевания неясен. К вероятным этиологическим факторам относят перенесенный во внутриутробном периоде воспалительный или инфекционный процесс, нарушение развития эндокарда или недостаточность его кровоснабжения и развитие гипоксии. Рассматриваются также и генетические нарушения. Изменения эндокарда также могут быть обусловлены первичным поражением миокарда, при котором вследствие расширения сердца и растяжения эндокарда происходит гиперплазия фиброэластических волокон.
При макроскопическом исследовании сердце чаще значительно увеличено в размерах. Полость ЛЖ при вторичных формах ФЭ уменьшена, в то время как при первичном ФЭ резко расширена. Выявляют, особенно в левых отделах сердца, утолщение фиброэластических волокон эндокарда, имеющих молочно-белый цвет. Процесс может переходить на клапаны, особенно часто на аортальный и митральный.
Микроскопически определяется утолщение фиброэластических волокон эндокарда, сопровождающих трабекулярные синусоиды. Такой процесс приводит к повреждению кардиомиоцитов, дегенеративным изменениям в субэндокардиальной области миокарда желудочков с последующим некрозом мышечных волокон.
Гистиоцитоидная кардиомиопатия
Гистиоцитоидная кардиомиопатия (ГцКМП) относится к первичным митохондриальным кардиомиопатиям и одновременно к опухолям сердца (синонимы: Пуркинье-клеточная гамартома, арахноцитоз миокарда, инфантильная кардиомиопатия, инфантильная ксантоматозная кардиомиопатия, онкоцитарная кардиомиопатия, очаговая жировая кардиомиопатия, изолированный липоидоз сердца, детская кардиомиопатия с гистиоцитоидными изменениями, гамартома проводящей системы сердца). Диагностируется преимущественно в первые два года жизни: в 20% случаев — в первый месяц, в 60% — в первый год, менее чем в 3% случаев — после 2 лет жизни. У 20% заболевших наблюдается ВСС. Соотношение детей женского и мужского пола составляет 3:1. Примерно в 5% случаев есть семейный анамнез. Наиболее часто болезнь проявляется всевозможными нарушениями ритма сердца (у 70% детей), сочетающимися с гриппоподобными симптомами, которые предшествуют или сопровождают сердечные проявления. Макроскопически у 95% пациентов с ГКМП наблюдается кардиомегалия, также могут быть дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, гипоплазия левых отделов сердца и эндокардиальный фиброэластоз. В ряде случаев (17%) встречаются экстракардиальные пороки: помутнение роговицы, микроцефалия, катаракта, афакия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, расщелина неба, линейные дефекты кожи. У 7% больных наблюдается гетеротопия экстракардиальных гистиоцитоподобных клеток в экзо- и эндокринных железах.
Микроскопически ГКМГ представлена мультифокальными, плохо отграниченными островками из больших полигональных клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой и большим количеством митохондрий (при электронной микроскопии). Клетки распределены вдоль специализированных образований проводящей системы сердца и при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании экспрессируют десмин, миоглобин, миозин, специфический мышечный актин, HCN4 — белок ионных каналов проводящей системы сердца [16]. Клеточные комплексы не экспрессируют антигенов макрофагов и гистиоцитов, виментина и панцитокератина и могут иметь вариабельную экспрессию S-100. Макроскопически скопления опухолевых клеток Пуркинье иногда можно диагностировать в виде желтых бляшек под эндокардом желудочков и МЖП в основании сердца.
Каналопатии
Случаи ВСС от каналопатий относятся к аутопсия-отрицательной смерти, внезапной остановке сердца, в основном через фибрилляцию желудочков. Последняя при поляризационной микроскопии проявляется «сухими легкими», пустыми камерами сердца, фрагментацией мышечных волокон и многорядными субсегментарными контрактурами. Наследственные каналопатии пока очень редко выявляются в обычной клинической практике. Их первичная диагностика в большинстве случаев основывается на типичной картине ЭКГ у больных со сходной для всех каналопатий клинической симптоматикой (обмороки, желудочковые нарушения ритма и случаи внезапной смерти в семье) или у больных без симптомов на основании типичной ЭКГ во внеприступный период. Только катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия диагностируется исключительно в момент регистрации непосредственно типичной желудочковой аритмии, которая может трансформироваться в фатальную и привести к ВСС. Именно этот тип каналопатии часто ошибочно классифицируют как идиопатическую фибрилляцию желудочков.
В случае внезапной остановки сердца при отсутствии каких-либо изменений в сердце рекомендуется проводить генетическое исследование для выявления мутаций в генах RYR2, KCNQ1, KCNH2, SCN5A, PKP2, HCN4 [17, 18].
Опухоли сердца
У детей чаще встречаются доброкачественные опухоли: рабдомиома, фиброма, миксома и тератома. Клинические признаки зависят от размеров, локализации, темпа роста, инвазивности и консистенции (степень «рыхлости» структуры) опухоли. Новообразования больших размеров могут длительное время иметь латентное течение, в то время как небольшие опухоли, локализующиеся в критической зоне (например, прорастающие в специализированные образования проводящей системы сердца), могут быстро привести к фатальным нарушениям ритма сердца и ВСС.
Из всех опухолей менее подробно описана кистозная опухоль предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. Это врожденная поликистозная опухоль, происходящая из эндодермы; расположена в основании межпредсердной перегородки, в области атриовентрикулярного узла. Диагностируется в любом возрасте, у женщин чаще. В анамнезе 2/3 пациентов имеют врожденную полную блокаду сердца. В 10% случаев наблюдается внезапная смерть без документированной истории блокады сердца. Остальные случаи — это случайная находка у новорожденных и детей грудного возраста со структурными дефектами сердца. Очень редко опухоль обнаруживают у лиц с нормальным синусовым ритмом. Большинство опухолей впервые диагностируется при вскрытии. Опухоли располагаются на границе с центральным фиброзным телом, не вовлекая миокард желудочков и клапаны. Размеры опухоли от 2 до 20 мм. Опухолевые клетки образуют гнезда или выстраивают стенки кист различных размеров. Микроскопически они состоят из кубических, переходных, сквамозных клеток и имеют дифференцировку клеток сальных желез. Стенки кист могут быть выстланы многослойным эпителием. Опухоль экспрессирует цитокератины, эпителиальный мембранный антиген (EMA), CEA, B72.3, кальцитонин и серотонин.
Миокардит
Миокардит у детей возможнен в любом возрастном периоде, часто возникает после респираторных вирусных заболеваний, иногда после профилактических прививок.
Критерии гистологической диагностики. Для острого (активного) миокардита характерно наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (с наличием не менее 7 CD3+Т-лимфоцитов и до 4 макрофагов). Инфильтрат подсчитывают после ИГХ выявления клеточных элементов. Определяют некроз или дистрофию, учитывают фиброз, наличие которого необязательно.
При хроническом миокардите инфильтрат (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм²) состоит главным образом из T-лимфоцитов или активированных T-лимфоцитов и до 4 макрофагов. Некроз и повреждение кардиомиоцитов обычно не выражены. Учитывают фиброз.
Фиброз оценивают следующим образом: 0 — отсутствие фиброза; I степень — начальный; II степень — умеренный; III степень — выраженный фиброз (см. рисунок, д, на цв. вклейке) [19].
Наследственные нарушения соединительной ткани
Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) — гетерогенная группа болезней, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или ферментов их биосинтеза, а также генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани [20]. Известна большая группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией генов белков внеклеточного матрикса (коллагены различных типов, фибриллин, тенасцин и др.), генов рецепторов ростовых факторов, в частности трансформирующего фактора роста β (TGF-β), и матриксных металлопротеиназ.
Основные причины ВСС у пациентов с синдромом Марфана и ряда родственных ему ННСТ — расслоение и разрыв аорты. У 10% внезапно умерших в молодом возрасте единственной патологией сердца был пролапс митрального клапана. Непосредственной причиной ВСС при данном пороке, вероятно, является желудочковая тахиаритмия, у некоторых пациентов отмечали удлинение интервала Q—T. Что именно является субстратом возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма, до сих пор неизвестно. Среди пациентов с синдромом Марфана более высокая смертность при расслоении аорты (40% при синдроме Марфана и 21% в целом при расслоении аорты). Кроме того, расслоение аорты у таких пациентов встречается в среднем в возрасте 27 лет и может явиться первым осложнением данного заболевания. Нарушения сердечного ритма и проводимости — частый спутник диспластических фенотипов. Известно, что при марфаноподобном фенотипе, первичном пролапсе митрального клапана с признаками системного вовлечения соединительной ткани и марфаноидной внешности в основе развития аритмий лежат как аномалии структуры и функции проводящей системы сердца (дисфункция синусового узла и синоатриальной зоны, добавочные проводящие пути и межфасцикулярные соединения), так и гемодинамические нарушения, возникающие при регургитации крови вследствие пролапса клапанов. Определенную роль в развитии нарушений ритма и проводимости при ННСТ могут также играть вегетативная дисфункция и нарушение баланса электролитов (гипомагниемия, гипокалиемия).
Морфологические признаки соединительнотканной дисплазии при пролапсе митрального клапана представлены увеличением площади створки/створок, удлинением хорд, истончением или «ослизненным» видом створки/створок, межхордальными капюшонами. На разрезе створка/створки имеют слоистый вид. При гистологическом исследовании средний слой губчатой части (pars spongiosa) распространяется на все слои. Он представлен обрывками коллагеновых и эластических волокон, сосуды и субэндотелиальная эластическая мембрана отсутствуют, миксоматоз сердцевины хорд на поперечном срезе.
Морфологические признаки кистозного медианекроза при синдроме/болезни Марфана выявляются при окраске по методу Вейгерта—ван Гизона. К ним относятся очаговое отсутствие эластических (черных) волокон в стенке аорты, «озера-кисты» голубого цвета, содержащие гликозоаминогликаны, дискомплексация мышечных волокон (см. рисунок, е, на цв. вклейке).
Спорт и внезапная сердечная смерть
Спортсмены — это значительная группа молодых людей с высоким общественным статусом. Миллионы подростков во всем мире участвуют в организованных спортивных состязаниях в старших классах. ВСС у юных спортсменов привлекает внимание средств массовой информации. Часто предполагают, что активное участие в спорте является прямой причиной внезапной остановки сердца. Действительно, риск развития ВСС у молодых спортсменов в 2—3 раза выше, чем у населения в целом, но до сих пор неясно, с чем это связано. Известно, что адренергическая стимуляция, обусловленная спортивной активностью, может служить непосредственной причиной сердечных изменений у пациентов с ГКМП, АДПЖ, каналопатиями и анатомическими аномалиями коронарных артерий [21]. Неконкурентоспособные спортсмены с похожими условиями также подвержены ВСС, которая может возникнуть с такой же вероятностью в период развлекательных игр, а также в спокойное время и во время сна. В России на уроках физкультуры внезапно умирают 1,4 из 100 000 учеников в год, что мало расходится с мировыми данными (1,1 случая остановки сердца и ВСС на 100 000 учеников). Есть данные об отрицательном влиянии стимулирующих препаратов у пациентов с каналопатиями. Таким образом, для предотвращения ВСС у юных спортсменов должен проводиться тщательный медицинский контроль.
Заключение
ВСС у детей требует создания общенационального регистра, предполагает теоретическую осведомленность судебных экспертов о кардиологической патологии и ее возрастных особенностях. В случаях аутопсия-отрицательной смерти необходимо выяснять семейный анамнез и проводить генетическое исследование для выявления каналопатии, проводить полный спектр гистологических и иммуногистохимических методик.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.