Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ), проводимая по материалам уголовных дел, связанных с преступлениями, совершенными в рамках осуществления профессиональной деятельности медицинскими работниками и квалифицируемыми по таким статьям Уголовного кодекса Российской Федерации (далее — УК РФ), как ст. 109 (причинение смерти по неосторожности) и ст. 238 (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности), непосредственно определяет перспективу конкретного дела и квалификацию деяния [1].

В случае выявления дефектов оказания медицинской помощи и причинно-следственной связи дефекта и его последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти может быть предъявлено обвинение конкретному лицу, их допустившему. Выявление дефектов без установления причинно-следственной связи может повлечь наказание по статье с формальным составом (например, ч. 1 ст. 238 УК РФ или п. «а» и/или п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ).

В указанных случаях целью проведения комплексных и комиссионных СМЭ является определение наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи, обусловленных нарушением действующих нормативно-правовых актов (НПА), так и не связанных с ними.

Выявление нарушений обязательных требований — полномочие федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) и органов власти субъектов РФ при осуществлении ими государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Акты по результатам таких проверок, как правило, формируются в относительно короткие сроки. Так, максимальный срок составления акта государственного контроля 20 рабочих дней в отличие от продолжительных сроков проведения предварительного расследования. Указанный акт по результатам проверки может истребоваться в материалы дела, впоследствии направляться вместе с иными документами в бюро СМЭ и использоваться при ее проведении. Имеется много публикаций, в которых отмечается важность анализа НПА при проведении СМЭ. Это многократно усиливает аргументацию и выводы, особенно если речь идет об оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности [2].

Выявление государственным органом нарушений обязательных требований влечет принятие мер, включающих выдачу предписания, привлечение к административной ответственности (штраф, приостановление деятельности и пр.), а также приостановление или аннулирование лицензии на осуществление медицинской деятельности, но не устанавливает связь конкретного дефекта с какими-либо последствиями.

Цель работы — выработать и апробировать механизм, который позволил бы выдвигать гипотезы относительно необходимости актуализации нормативных актов порядка оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Материалом исследований послужили восемь заключений бюро СМЭ двух субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации за 2019 г. по профилю «оториноларингология», направленных следственными органами и судами. Данные заключения проанализировали для выявления действий медицинских работников, обеспечивших качество медицинской помощи либо допустивших дефект медицинской помощи. Далее обстоятельства анализировали на предмет наличия соответствующего требования в нормативном акте (порядок оказания медицинской помощи).

Результаты и обсуждение

Порядок оказания медицинской помощи является одним из основных документов, содержащим обязательные требования как к самому процессу осуществления медицинской деятельности по тому или иному направлению, так и к оснащению и штатному составу организации. Соблюдение порядка оказания медицинской помощи относится к лицензионным требованиям, предъявляемым как к соискателю, так и к держателю лицензии.

Принятие и изменение порядка оказания медицинской помощи происходят с участием внештатных специалистов-экспертов и привлечением национальных медицинских исследовательских центров. Например, после нескольких десятков случаев осложнений в сфере эстетической медицины в 2018 г. в кратчайшие сроки был существенно переработан порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»: стандарт оснащения стал включать большое число наименований медицинского оборудования, регламентированы наличие дежурного врача и проведение оперативных вмешательств только в стационарных условиях. Подобный экспертный подход крайне трудоемкий и характеризуется отсутствием первоначальных гипотез.

Автор предлагает механизм формирования гипотез относительно требуемых изменений порядка оказания медицинской помощи, основанных на анализе результатов СМЭ, выполненных за определенный промежуток времени. В настоящей работе апробация механизма проведена на примере оказания медицинской помощи пациентам с патологией ЛОР-органов. Причиной выбора данного профиля послужило ранее проведенное в Российском центре судебно-медицинской экспертизы исследование выборки случаев по оториноларингологии, в ходе которого более трети из них были сопряжены с какими-либо дефектами оказания медицинской помощи [3].

Условный случай — выявление нарушения положений НПА влечет принятие государственным органом власти мер реагирования. В рамках СМЭ данное нарушение может быть классифицировано в качестве дефекта, а также должен быть разрешен вопрос о наличии связи дефекта и негативного последствия в виде смерти, причинения тяжкого вреда здоровью и пр. Действительно, часть положений нормативных актов, отражающих важный аспект качества и безопасности оказания медицинской услуги, повлечет негативные последствия, что и будет установлено в рамках экспертизы.

Следует отметить, что дефектом качества может быть признано не любое нарушение обязательных требований, предъявляемых к субъектам осуществления медицинской деятельности, а только такое, которое находится в прямой связи с критериями качества медицинской помощи [5].

На практике положения нормативных документов влияют на качество и безопасность медицинской помощи в различной степени [6]. Часто это связано с невозможностью регламентации большого числа процессов, которые происходят в здравоохранении, например, таких, как постановка диагноза или описание рентгенограммы снимка, и с необходимостью избежать избыточного регулирования.

Вывод экспертов в анализируемых в настоящем исследовании заключениях об отсутствии дефектов оказанной медицинской помощи при наличии выявленных нарушений обязательных требований может свидетельствовать об излишнем регулировании. Случаи выявления дефектов оказанной медицинской помощи при отсутствии нарушений НПА при повторяемости подтверждают необходимость дополнения НПА, включения новых положений.

Материалы дел не во всех случаях содержали акты государственного или ведомственного контроля, нацеленные на выявление нарушений НПА, что облегчило бы работу комиссии СМЭ. Причиной этого является и наличие ограничений, связанных с защитой прав юридических лиц от избыточного административного давления (необходимы веские основания, чтобы инициировать проверку, в том числе согласовать ее проведение с прокуратурой), и то, что вид и объем материалов, предоставляемых для экспертизы, находятся в ведении следователя, дознавателя и суда (именно они устанавливают для эксперта границы, в которых осуществляется его ознакомление с материалами, имеющими существенное значение для дела) [7]. Провели анализ восьми заключений по оказанию медицинской помощи. Дефекты выявили в 5 из 8 случаев, при этом причинно-следственная связь установлена только в 2 случаях.

В заключениях без дефектов качества медицинской помощи эксперты отметили применение медицинских изделий, которые указаны в стандартах оснащения порядка оказания медицинской помощи. В амбулаторных условиях это отоскоп, кресло вращающееся, баллон для продувания ушей, аудиометр. Можно сделать вывод, что наличие указанного оборудования в качестве обязательного стандарта оснащения является обоснованным.

Кроме того, эксперты ссылались на применение медицинских изделий, которые отсутствуют в стандарте оснащения: набор пахучих веществ, риноскоп и магнитно-резонансный томограф (МРТ). Вероятно, их наличие и применение, не являясь обязательным, положительно сказалось на оказании медицинской помощи.

В двух случаях дефекты выражались в отсутствии назначения необходимой консультации врача-оториноларинголога при осложнениях стоматологического лечения, еще в одном — в отсутствии обследования, позволяющего выявить признаки сахарного диабета, а при выявлении осложнений — консультации врача-эндокринолога. Данные положения могут быть рассмотрены для включения в порядок оказания медицинской помощи в качестве требований к ресурсам медицинской организации (например, наличие отделения оториноларингологии).

В одном случае пациент в течение 10 лет страдал от снижения слуха, но ни разу не был направлен к врачу сурдологу-оториноларингологу. В настоящий момент отсутствуют четкие критерии для такой маршрутизации, а в рамках экспертизы осложнение в виде потери слуха не было ассоциировано с какими-либо дефектами оказания медицинской помощи. В качестве рекомендации подобные требования могли бы содержаться в разделе «Этапы оказания медицинской помощи».

Таким образом, даже на примере анализа относительно небольшого объема экспертиз можно выдвинуть определенные предложения, которые после обсуждения экспертами-оториноларингологами можно внести в порядок оказания медицинской помощи. Для повышения репрезентативности необходим анализ заключений из большего числа экспертных учреждений.

Выводы

1. При назначении СМЭ при наличии возможности проведения государственного или ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности акты проверок следует предоставлять экспертам.

2. Заключения СМЭ в деперсонифицированном виде могут быть подвергнуты анализу и систематизации с целью выработки предложений (гипотез) относительно необходимости внесения изменений в порядок оказания медицинской помощи.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.