Во исполнение задач, поставленных Президентом Российской Федерации в рамках национального проекта «Здравоохранение», осуществляются в том числе формирование системы защиты прав пациента, оптимизация работы страховых компаний по защите прав застрахованных и распространение процедур медиации (внесудебное урегулирование) при нарушении их прав. Социальный настрой, интенциональность современного общества обусловливают приоритетность защиты высших ценностей человека — его жизни и здоровья. При оказании стоматологической помощи врачебные мероприятия направлены на восстановление здоровья человека. При этом стоматология — это раздел медицины, который позволяет получать еще и овеществленный результат медицинской услуги — пломбу, протез, имплантат, иное состояние прикуса, качество которого оценивает в том числе и сам пациент, что приводит зачастую к возникновению конфликтных ситуаций [1].

В судебно-медицинской практике постоянно увеличивается число дел, связанных с претензиями пациентов к качеству оказанной стоматологической помощи. Ранее проводимые исследования показали, что за пятилетний период (2013—2017 гг.) прирост дел стоматологической направленности составил 128% по сравнению с аналогичным периодом 2008—2012 гг. [2]. При этом судебная практика по стоматологии и экспертные оценки, осуществляемые в рамках судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), имеют характерные для данного профиля особенности, связанные с нормативно-правовой базой и спецификой этого раздела медицины [3, 4].

Проникновение новых технологий в повседневную практику врачей-стоматологов всех регионов страны и медицинских организаций всех форм собственности расширяет возможности оказания стоматологической помощи на современном уровне и увеличивает арсенал используемых врачом методов лечения. Одновременно это влечет за собой целый пул новых проблем, требующих совершенствования методологии оценки качества помощи, а также совершенствования нормативной правовой базы (в том числе клинических рекомендаций) [1, 2]. Изучение и анализ современного состояния судебной практики по делам, связанным с оказанием стоматологической помощи, является одним из возможных способов анализа текущей ситуации по вышеуказанному вопросу и обратной связью при стратегическом планировании [5].

Цель работы — анализ судебной практики по делам, касающимся медицинской помощи по профилю «Стоматология», на основании системного анализа данных СМЭ за период с 2013 по 2022 г. для оценки необходимости совершенствования проведения экспертиз по данному вопросу.

Материал и методы

В ходе исследования изучены материалы 2,5 тыс. судебных дел, опубликованных на официальных сайтах судов Российской Федерации, которые связаны с некачественным оказанием стоматологической помощи в 2013—2022 гг. Для проведения анализа отобрано 1731 гражданское дело, поскольку в материалах учитывалось решение суда второй инстанции или кассационного суда. Расчеты по стоимости проводили по судебным делам, в которых содержалась информация об абсолютных значениях исковых требований и выплат. Статистические данные приведены на основании результатов решений судов по 1731 делу.

Результаты и обсуждение

Анализ сложившейся судебной практики за 10-летний период показал, что СМЭ в стоматологии имеют специфические особенности. Во-первых, бо́льшая часть экспертных оценок проводится в отношении комплексной стоматологической помощи, что требует междисциплинарного подхода и взаимодействия специалистов разного профиля (табл. 1). Сравнительный анализ частоты встречаемости дел за пятилетние периоды (с 2013 по 2017 г. и с 2018 по 2022 г.) продемонстрировал, что комплексные СМЭ стали проводиться чаще, так же как и СМЭ по некачественному оказанию ортодонтической стоматологической помощи.

Таблица 1. Частота встречаемости профилей стоматологической помощи при проведении СМЭ

Во-вторых, при осуществлении СМЭ по стоматологии приходится изучать медицинскую документацию большого числа медицинских организаций и проводить оценку медицинской помощи, оказанной в разных клиниках, особенно это касается лечения в медицинских организациях частной формы собственности. В 2013—2017 гг. 4% исковых заявлений было подано пациентами по поводу неудовлетворительного качества лечения и причинения вреда здоровью одновременно к двум и более клиникам. В 2018—2022 гг. доля таких исков увеличилась до 6%. Это связано с тем, что пациенты проходят ортодонтическую, терапевтическую подготовку к хирургическому или ортопедическому лечению, а зачастую и различные этапы дентальной имплантации, в разных медицинских учреждениях. Но даже в случаях, когда лечение проходило в одном учреждении, за исправлением недостатков и устранением последствий некачественно оказанной медицинской помощи достаточно часто пациенты обращаются уже в иные организации. По данным исследований, при проведении СМЭ в 15—20% случаев (в зависимости от профиля стоматологической помощи) у пациента состояние в полости рта было изменено последующим стоматологическим лечением в других медицинских организациях. Это принципиально меняет подход к оценке проведенного лечения, поскольку необходимо определять степень влияния вклада каждой медицинской организации на исход лечения и полученный результат стоматологической услуги.

В-третьих, в судебных делах стоматологической направленности важным компонентом является финансовая составляющая лечения, в частности, высокая стоимость лечения, возможность получения значительных размеров компенсаций причиненного морального и материального вреда, неотделимость результата услуги от человека, отсутствие объективных оценок морального вреда и трудность доказывания аггравации симптомов пациентом.

По данным проведенного анализа, в среднем за все годы исследования в период 2013—2022 гг. в случае признания фактов некачественного оказания стоматологической помощи размеры выплат медицинских организаций в 10 раз превышали стоимость проводимого лечения. В табл. 2 представлены данные по соотношению объема выплат стоматологических медицинских организаций к стоимости проведенного ими лечения.

Таблица 2. Соотношение размеров реальных выплат стоматологических организаций и стоимости проведенного лечения (2013—2022 гг.)

Следует отметить, что в ходе анализа данных определена незначительная тенденция по снижению этого показателя, т.е. в последние годы общие суммы назначаемых судами выплат в основном в 5—8 раз превышали стоимость оказанной стоматологической помощи, в то время как в 2014—2016 гг. размеры выплат медицинских организаций в случаях признания некачественного оказания стоматологической помощи в 15—17 раз превышали стоимость лечения.

Статистический анализ соотношения размеров выплат к заявленным пациентами требованиям показал, что в среднем за период 2018—2022 гг. общие выплаты, назначаемые судами, составляли 40% от запрашиваемых пациентами исковых требований. В среднем по годам исследования этот показатель колебался в диапазоне от 33% (в 2021 г.) до 42—50% (в 2018 и 2022 гг. соответственно).

Еще одной особенностью судебной практики по делам стоматологической направленности является то, что за компенсацией морального вреда и затрат на устранение недостатков лечения все чаще обращаются пациенты, которым оказывалась стоматологическая помощь в рамках государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (по ОМС). По данным настоящего исследования, 15% дел (62 из 417) за последние 5 лет (с 2018 по 2022 г.) касались претензий пациентов к качеству стоматологической помощи, оказанной в рамках государственной программы бесплатного оказания медицинской помощи (по ОМС). Из них в 59,7% случаев требования пациентов компенсационного характера признаны обоснованными. Средние выплаты за 2018—2022 гг. в делах, где стоматологическая помощь оказывалась по программе ОМС, составили 125 927 руб. (минимальная выплата — 1800 руб., максимальная выплата — 600 тыс. руб.). В 23% таких исков выплаты составили более 100 тыс. руб.

Важной характерной чертой стоматологической судебной практики в течение всего периода исследования являлась высокая степень риска предъявления требований о компенсации морального вреда за некачественно оказанную стоматологическую помощь и причинение вреда здоровью. По данным исследования, эти требования содержались в 97% дел и в 56% случаев суды сочли эти требования пациентов обоснованными и назначили компенсации. Статистический анализ показал, что темп прироста числа решений судов в пользу пациента по вопросу об обоснованности требований компенсации морального вреда за 10 лет составил 36%: в 2013—2014 гг. удовлетворялось 46—50% требований пациентов о компенсации морального вреда, а в 2021—2022 гг. — 60%. Примерно также увеличилось число дел, в которых размеры запрашиваемой пациентом компенсационной выплаты превышали 100 тыс. руб.: от 45% всех требований о компенсации морального вреда в 2013 г. до 65% в 2022 г.

В ходе исследования анализировали назначаемые судами размеры компенсационных выплат за причинение морального вреда пациентам и их родственникам. За 10-летний период темп прироста числа дел, в которых суммы, назначенные судом выплат превышали 100 тыс. руб., составил 44%. При осуществлении СМЭ эксперт, конечно, не оценивает степень вины врача-стоматолога, однако следует отметить, что выводы, сформулированные в ходе проведения СМЭ, учитываются судом при вынесении решения, при этом системы расчета и оценки степени морального вреда так и не разработаны.

Кроме вышеперечисленного, существенной особенностью СМЭ в стоматологии является тенденция по увеличению в последние годы сроков между выявлением пациентом дефектов оказания стоматологической помощи и сроками проведения экспертиз. Средний срок проведения СМЭ для гражданских дел, рассматриваемых судами первой инстанции по всем годам исследования, оставался относительно постоянной величиной — 2 года 4 мес. А вот при проведении СМЭ, назначаемых на 2-м этапе, сроки постепенно увеличивались и составили в 2018—2022 гг. в среднем 2 года 9 мес. Таким образом, с учетом процедур досудебного урегулирования споров, пациенты практически 3 года вынуждены были использовать результаты стоматологической услуги, к качеству которой они имели претензии.

Заключение

В рамках одной статьи невозможно изложить все особенности проведения СМЭ в делах стоматологической направленности, которые были выделены и оценены в ходе исследования. Комплексность оказания стоматологической помощи, проведение лечения в различных медицинских организациях, сроки проведения СМЭ, высокая частота требований компенсации морального вреда и большие размеры выплат обусловливают определенные особенности проведения экспертиз в судебных делах по стоматологии.

Идентифицированные при анализе характерные особенности работы экспертов диктуют необходимость совершенствования методологии проведения оценок в стоматологии. В настоящее время отсутствие клинических рекомендаций или недостаток в них объективных критериев оценки оказывает негативное влияние на формирование судебной практики по стоматологии в целом. Необходима разработка экспертных оценок с учетом принципов доказательной медицины и объективизации процесса оценивания, закрепление их в нормативных документах (включая клинические рекомендации).

Результаты исследования подтверждают своевременность работы по актуализации порядка проведения СМЭ, осуществляемую Минздравом России. В отношении экспертиз по делам, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи, важен акцент нового документа на содержании экспертного заключения в части объективизации критериев оценок и количественных характеристик объектов, а также сроков проведения экспертиз. Новый порядок должен закрепить максимальные сроки для проведения комплексной и комиссионной экспертиз. Это важно для СМЭ в сфере стоматологии, поскольку увеличение сроков обусловливало сложности при проведении оценок, уменьшение информативности, доказательности оценок вследствие изменения клинической картины в полости рта, а также увеличивало страдания пациентов, которые не могли проводить новое лечение для полноценной реабилитации при дефектах твердых тканей зубов и зубных рядов. Оптимизация процесса проведения СМЭ в соответствии с новым порядком позволит повысить качество жизни стоматологических пациентов и обеспечить объективное рассмотрение возникающих при оказании стоматологической помощи проблем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.