Повешение является самым распространенным способом самоубийства в России — на его долю приходится около 84,3% всех суицидальных попыток [1]. Между тем причинами повешения могут служить не только суицид, но и несчастный случай; в некоторых случаях преступники инсценируют повешение с целью сокрытия убийства [2, 3]. В связи с этим перед судебными экспертами остро стоит вопрос о поиске новых диагностических методов, позволяющих дифференцировать повешение и другие виды странгуляционной асфиксии, поскольку широко используемые для этой цели внешние и внутренние морфологические признаки могут быть недостаточно специфичным или слабо выраженными [4, 5].
При повешении повреждаются спинной мозг, причем кости позвоночника могут быть целы [6, 7], сосуды шеи (разрывы, надрывы интимы, кровоизлияния в оболочки), при этом в некоторых случаях травмируются не только сонные, но и позвоночные артерии [8—12]. Однако ранее предложенные методы исследования глубоких структур шеи (позвоночник, спинной мозг, позвоночные артерии) не предполагали вскрытия межпозвоночных каналов из-за ограниченных технических возможностей тех лет.
Цель исследования — разработка секционной методики детального изучения органокомплекса шеи при повешении, предполагающей извлечение шейного отдела позвоночника и его отдельное исследование.
Материал и методы
Для исследования повреждений органокомплекса шеи при повешении была использована разработанная авторская комплексная методика, предполагающая извлечение шейного отдела позвоночника по методу В.И. Лабзина [13] и изучение выделенного сегмента с получением доступа к позвоночным артериям и спинному мозгу по модифицированному методу I. Galtes и соавт. [14]. В ходе аутопсии применяли стандартные секционные инструменты: малый ампутационный и реберно-хрящевой ножи, скальпель, листовую пилу, ножницы кишечные, зубчато-лапчатый пинцет, а также миниатюрную универсальную дуговую пилу Magic Saw Hana tool HA-2100.
Предложенная методика была исполнена при аутопсии 7 трупов: 6 мужчин в возрасте от 34 до 45 лет и 1 женщины в возрасте 63 лет, погибших вследствие механической асфиксии при повешении.
Результаты и обсуждение
С целью совершенствования технических приемов при изучении глубинных структур шеи была разработана комплексная методика, при которой этот сегмент позвоночника извлекали и исследовали отдельно. Вначале производили дугообразный разрез кожи по задней поверхности трупа между обеими плечевыми суставами, затем отсепаровывали кожу на уровне верхних краев лопаток и исследовали мягкие ткани задней поверхности шеи. Труп переворачивали на спину и проводили полную эвисцерацию по методу Шора; под шею трупа подкладывали упор, обеспечивая ее максимальное разгибание. Далее препарировали с помощью скальпеля и пинцета мягкие ткани, окружающие шейные позвонки (предпозвоночная фасция, длинные мышцы головы и шеи), разъединяли сочленение между VII шейным и I грудным позвонками и пересекали на том же уровне спинной мозг. Выводили кпереди дистальный конец шейного отдела позвоночника с одновременным отделением его от кожи по задней поверхности. В проксимальном его отделе рассекали заднюю атлантозатылочную мембрану, вновь (в этом случае в краниальную сторону) отводили дистальный конец позвоночника и через полученный разрез вскрывали скальпелем капсулы атлантозатылочных суставов с разъединением их поверхностей. Наконец, рассекали связочный аппарат по передней полуокружности позвоночного канала, после чего извлекали из трупа органокомплекс шейного отдела позвоночника. С помощью модифицированного метода Galtes на выделенном шейном сегменте позвоночника производили вскрытие спинномозгового канала путем перепиливания дужек позвонков с обеих сторон (рис. 1). Освободив заднюю атлантозатылочную связку с использованием пинцета, отворачивали ее в сторону вместе с дугами и остистыми отростками шейных позвонков, открывая спинномозговой канал. Затем извлекали спинной мозг. Далее с помощью предложенной авторами универсальной пилы двумя распилами открывали доступ к каналу позвоночной артерии. Внутренние распилы проходили со стороны спинномозгового канала через передневнутреннюю часть ножек дуг позвонков, направляясь кнаружи и вперед, а наружные — внутрь между передним и задним бугорками поперечных отростков (рис. 2). С помощью зубчато-лапчатого пинцета удаляли фрагменты костей, обнажая канал позвоночной артерии, а следовательно, и весь ее межпозвонковый сегмент. После их осмотра обе позвоночные артерии вскрывали на протяжении [14]. Предложенная методика наиболее эффективна в случаях атипичного повешения, не требует дополнительных инструментов, кроме универсальной миниатюрной дуговой пилы, использование которой оставляет после себя минимальное количество артефактов (фрагментов кости), влияющих на качество гистологических препаратов.
Рис. 1. Двусторонняя ламинэктомия.
Пунктирными линиями обозначено направление распилов.
Рис. 2. Вскрытие межпозвоночного канала.
Пунктирными линиями обозначено направление распилов.
Дифференцирование повешения, наступившего в результате самоубийства, и его посмертной симуляции для сокрытия убийства является одной из сложнейших задач следствия. Будучи сравнительно редкими, случаи имитированного повешения иногда встречаются в экспертной практике: такими были убийства 43- и 47-летних женщин с последующим перемещением и подвешиванием тел в бойлерной [2] и на чердаке [3]; в обоих описанных случаях подлинной причиной смерти послужила странгуляция вследствие удавления руками [2, 3]. При отсутствии признаков борьбы (ссадин, кровоподтеков, следов от связывания рук или ног, обрывков волос, частиц кожи или следов крови преступника в подногтевом содержимом погибшего) или суицидального намерения (например, прощальной записки) установление рода смерти на основе данных одного только осмотра места происшествия практически невозможно [4], что делает необходимым проведение тщательного и полного судебно-медицинского исследования трупа для уточнения обстоятельств наступления смерти.
Для типичного повешения характерен ряд признаков, позволяющих отличить его от других видов механической асфиксии, например: особенности странгуляционной борозды; признак Вальхера (кровоизлияния в толще грудино-ключично-сосцевидных мышц в области прикрепления их к грудине); характерные повреждения в гортанно-подъязычном комплексе; признаки Амюсса (поперечные надрывы интимы сонных артерий), Мартина (кровоизлияния в адвентицию каротид), Симона (кровоизлияния в межпозвонковые диски) и некоторые другие [15]. Следует отметить, что характер и выраженность этих признаков могут варьировать в зависимости от материала петли [15, 16], положения узла [15, 17], степени висения (свободное висение тела, с опорой на колени, сидя, лежа и т.д.) [15, 18, 19], механизма повешения [15, 20] и других факторов. Кроме того, ни один из вышеуказанных признаков не обладает достаточной специфичностью [4], что свидетельствует о необходимости комплексной оценки максимального числа диагностических маркеров повешения и поиска новых признаков странгуляционной асфиксии этого вида.
В первую очередь это касается случаев атипичного повешения, когда повреждения затрагивают глубинные структуры шеи. Например, описаны повреждения спинного мозга, которые могут наблюдаться и при отсутствии переломов в шейном отделе позвоночника, как в случаях развития травматической миелопатии в сегменте CIII позвоночника у мужчины 30 лет, выжившего после повешения [6], и пирамидного паралича у 46-летней женщины после незавершенного суицида [7]. Также при повешении выявлены различные повреждения позвоночных артерий (кровоизлияния в оболочки, надрывы, разрывы стенок). Например, при вскрытии тела осужденного на смертную казнь через повешение обнаружена диссекция позвоночной артерии в области атлантозатылочного сустава в результате перелома дуг атланта. Одним из возможных механизмов смерти в таком случае могло послужить кровотечение из позвоночной артерии, вызвавшее резкое нарушение кровоснабжения дыхательных и сосудодвигательных центров продолговатого мозга [8]. У пациента, пытавшегося покончить с собой через повешение, по данным магнитно-резонансной томографии установлено повреждение позвоночной артерии, причем все кости позвоночника были целы [9]. Повреждения позвоночной артерии наблюдали и в других случаях суицидальных попыток: на одном из 133 снимков компьютерной томографии [10] и на 3 из 162 ангиограмм супрааортальных сосудов [11]. При комплексном секционном и рентгенографическом исследовании позвоночника трупов 36 лиц, погибших от механической асфиксии в результате повешения, в ¼ случаев была выявлена травматизация позвоночной артерии [12]. Наличие корреляции между частотой встречаемости повреждений сосудов шеи и расположением узла при повешении до настоящего времени не подтверждено [12, 21]. Однако показано, что односторонние повреждения кровеносных сосудов чаще всего выявляются в случаях бокового положения узла [22]. Эти данные могут служить косвенным подтверждением того, что травма сосудов шеи при повешении является следствием тяги, а не давления петли [12, 22]. При аутопсии 66 трупов, погибших вследствие повешения, травматизация сосудов шеи наблюдалась в основном при атипичном расположении узла [23].
Интерес представляет и тот факт, что из 14 случаев повреждений позвоночной артерии (субинтимальные кровоизлияния, надрывы интимы и неполный разрыв стенки артерии в одном случае) 8 повреждений были выявлены на уровнях CII—IV шейного отдела позвоночника [12], где артерия проходит через отверстия поперечных отростков и, следовательно, малодоступна для визуального исследования. Несмотря на то, что прижизненная ангиография может использоваться для диагностики травмы позвоночной артерии и спинного мозга [9, 24], ее посмертное применение ограничено возможным наличием сосудистых мальформаций, вероятностью технических ошибок и материальным оснащением моргов [12].
Изучение позвоночных артерий в анатомической практике традиционно осуществляют с помощью двух проверенных временем методов. Первый заключается в иссечении сегментов шейного отдела позвоночника с частью основания черепа единым блоком, контрастировании позвоночной артерии смесью, состоящей из суспензии сульфата бария, желатина и гуммиарабика, и последующей декальцификации костного остова [25]. Этот метод больше подходит для исследовательских целей, чем для ежедневной экспертной практики в связи с длительностью процесса декальцификации (6—8 нед). Второй метод предполагает удаление интактных позвоночных артерий и занимает около 30 мин, однако он довольно трудоемкий и требует применения специфических хирургических инструментов, малодоступных для судмедэкспертов [26].
В судебно-медицинской экспертизе для исследования органокомплекса шеи используют широкий круг секционных техник, в том числе методы H. Maxeiner и W. Dietz [27], В.А. Кодина [28] и др. До настоящего времени отсутствуют методы, направленные на прицельное изучение отдельных элементов глубинных структур шеи, включая позвоночные артерии. С учетом этого с помощью разработанной авторской методики топографо-анатомического препарирования органокомплекса шеи было выполнено секционное исследование шеи при повешении, которое позволяет оценить целостность костной ткани и связочного аппарата позвоночника, характер повреждений спинного мозга, его оболочек, позвоночных и спинномозговых артерий, а также создает условия для наилучшей визуализации кровоизлияний в области спинномозговых корешков, корешковых артерий, межпоперечных мышц и сагиттальных фасций.
Заключение
Предложена комплексная методика исследования глубинных структур шеи для судебно-медицинской практики. К достоинствам методики можно отнести отсутствие необходимости в использовании труднодоступного инструментария, быстроту выполнения секционных манипуляций, простоту технических приемов, а также возможность детального исследования позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий. Усовершенствованная секционная техника облегчает диагностику повреждений и повышает объективность заключений судебно-медицинской экспертизы при повешении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.