Введение

Проведение пробы на посмертное механическое раздражение мышц, или выраженности идиомускулярной контрактуры (ИК), достаточно давно и прочно вошло в перечень методик, применяемых для определения давности наступления смерти (ДНС). Ввиду простоты исполнения и несложной интерпретации полученных результатов, эта методика получила широкое применение как при производстве судебно-медицинских экспертиз, так и при осмотре тел умерших на месте их обнаружения [1—3].

Официально в Российской Федерации методика проведения пробы на механическое раздражение двуглавой мышцы была опубликована в 1986 г. в Письме Бюро главной судебно-медицинской экспертизы Минздрава РСФСР по определению давности смерти (далее — Письмо) [4].

Изложенная в Письме методика определения ДНС по реакции двуглавой мышцы плеча на механическое раздражение достаточно быстро получила широкое распространение в судебно-медицинской экспертной практике.

Согласно методике, опубликованной в Письме, для проведения пробы на механическое раздражение мышц необходимо нанести резкий кистевой удар ребром специальной линейки по передней поверхности двуглавой мышцы плеча в средней трети. Отмечалось, что после этого на плече в месте удара возникает «идиомускулярная опухоль», либо вмятина тканей. Для определения ДНС рекомендуется оценивать степень выраженности мышечной реакции по таблицам, разработанным А.А. Ермиловым (1981) и В.В. Билкуном (1986).

Однако, как показывает экспертная практика, при использовании предложенных таблиц возможны существенные затруднения в определении ДНС. Это обусловлено тем, что опубликованные в Письме таблицы для определения ДНС по характеру мышечного валика (по А.А. Ермилову и по В.В. Билкуну) содержат отличающиеся друг от друга оценки полученных результатов.

Согласно критериям А.А. Ермилова, при ДНС 5—6 ч ИК не поддается измерению, а по данным В.В. Билкуна, в этом же посмертном интервале должен определяться мышечный тяж высотой 1,5—1,0 см. Вмятина на месте удара, по данным А.А. Ермилова, образуется при ДНС свыше 10—11 ч, а по В.В. Билкуну — до 11 ч.

Также Письмо не содержит указаний на то, влияют ли пол, возраст, причина смерти умерших на длительность посмертного периода, в течение которого проба на ИК является положительной.

Помимо сложностей с оценкой пробы на ИК, вопросы методологического характера вызывает сама методика ее проведения. Это во многом обусловлено тем обстоятельством, что ни в одном из нормативных документов, регламентирующих порядок экспертной оценки посмертных изменений, четко не указано, какой именно предмет (инструмент) следует использовать при ее проведении.

Так, например, в официально рекомендованной методике проведения пробы на механическое раздражение мышц, которая была опубликована в 1986 г. в Письме, указано, что для проведения пробы следует нанести резкий кистевой удар ребром специальной линейкой.

При этом, несмотря на указание, что линейка должна быть специальной, какие-либо указания на ее форму, массу и размеры в Письме отсутствовали.

Указанная ситуация не прояснилась и после принятия в 2010 г. «Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» (далее — Порядок) [5].

Порядок не содержит каких-либо указаний на методику проведения пробы на ИК и, как следствие, на применимый при ее проведении инструментарий.

Несмотря на то что указанный в Приложение №2 к Порядку стандарт оснащения дежурных (оперативных) экспертных подразделений и бригад предусматривает наличие металлического стержня для проведения идиомускулярной пробы, какие-либо масса-размерные характеристики стержня ни в Приложении №2, ни в самом Порядке не указаны.

Отсутствие четких указаний о том, какой именно предмет следует использовать для пробы на ИК, привело к тому, что в экспертной практике в настоящее отсутствует унифицированный подход к ее проведению. Как показывает экспертная практика, проба на ИК проводится с использованием разнообразных предметов: ребром линейки, обушком секционного ножа, краем металлической пластины, бойком либо ручкой неврологического молотка и т.д.

Очевидно, что разные предметы, используемые в практике для проведения пробы на ИК, имеют разную массу и площадь ударной поверхности, что затрудняет либо делает принципиально невозможным как адекватное сопоставление, так и универсальную экспертную оценку результатов, полученных при использовании различных, зачастую существенно различающихся между собой инденторов.

Наличие отмеченных спорных моментов как в самой методике проведения пробы на ИК, так и в интерпретации получаемых результатов обусловили актуальность настоящей работы.

Цель исследования — изучение ответной реакции мышцы на посмертное локальное ударное воздействие (ИК) с определением максимального времени ее возникновения, разработать унифицированную методику проведения пробы на ИК и установить наличие либо отсутствие достоверных критериев выраженности ИК в зависимости от ДНС.

Материал и методы

Материалом исследования послужили данные о высоте ИК, полученные авторами при осмотре тел умерших детей, подростков, лиц зрелого и пожилого возраста, зафиксированные на месте осмотра и/или при секционном исследовании.

Все исследования были проведены на базе ГБУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Москвы» и ГБУ Рязанской области «Бюро СМЭ им. Д.И. Мастбаума» в период от 2 до 15 ч после наступления смерти умершего, с достоверно установленным (медицинским персоналом медицинских учреждений или врачами скорой помощи) временем наступления смерти. Всего было оценено 3480 проб на ИК у 870 трупов лиц, умерших в возрасте от новорожденности до 97 лет. Общая возрастная структура наблюдений представлена на диаграмме (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма распределения наблюдений в зависимости от возраста умерших.

Из экспертных наблюдений были исключили случаи, когда смерть наступала на фоне: травм конечностей; изменения внешнего вида конечностей вследствие отека или инфекционных заболеваний; мышечных заболеваний; достоверно установленного введения миореалаксантов.

Для унификации проведения пробы на ИК было разработано устройство, представляющее собой металлическую линейку с нанесенной горизонтальной и вертикальной метрическими шкалами [6].

Один конец линейки был выполнен в виде покрытой пластиком ручки, а другой — со скругленными углами и вертикальной шкалой. Масса линейки составила 240 г, толщина — 3 мм, а общая длина — 360 мм (рис. 2).

Рис. 2. Линейка для проведения пробы на идиомускулярную контрактуру.

1 — металлическая пластина со скругленными углами; 2 — ручка; 3 — метрические деления.

Идиомускулярную пробу проводили нанесением одного удара линейкой по передней поверхности средней трети каждого плеча и каждого бедра умершего. Удар осуществляли движением только кисти руки без сгибания локтя, направление удара — под углом около 90° к поверхности конечности.

После нанесения удара наблюдали ответную мышечную реакцию:

1) отсутствие ИК;

2) формирование ИК (при возникновении ИК измеряли ее высоту).

Ответную реакцию мышц на механическое раздражение оценивали на всех конечностях. Положительной пробой считали образование ИК любой высоты даже на одной конечности.

Для сравнения полученных выборок данных и проверки их однородности на значимость различий выбранного признака (высоты ИК) использовали Т-критерий Манна—Уитни [7].

Результаты

Согласно проведенным исследованиям, ДНС, в течение которой наблюдали формирование ИК, была пропорциональна возрасту умерших. Максимальная продолжительность посмертного периода, в течение которого регистрировалась ИК, у детей, умерших в возрасте до 1 года, составила 3 ч, увеличиваясь затем до 4 ч в возрастном диапазоне от 2 до 4 лет и достигая своей максимальной продолжительности (13,5 ч) в возрастной группе 28—37 лет [1].

Выраженность (высота) ИК нарастала в возрасте от первого года жизни до 19 лет (от 0,5 до 12 мм), достигая максимума в возрастном диапазоне от 28 до 47 лет (20 мм) и затем постепенно снижалась, достигая минимальных значений начиная с 78 лет (11 мм и ниже). Зависимость максимальной высоты ИК от возраста представлена на рис. 3.

Рис. 3. Диаграмма высоты идиомускулярной контрактуры в разные возрастные периоды.

В проведенном исследовании использование разработанной линейки позволило стандартизировать методику проведения пробы на ИК с объективной оценкой ее метрических параметров, а также исключить влияние субъективных факторов (сила удара, различающиеся по массе и форме ударники), на формирование ИК.

Как показал проведенный анализ, статистически значимой зависимости высоты ИК от ДНС во всех группах наблюдения выявлено не было.

Данный факт можно объяснить возрастными изменениями морфофункциональных характеристик мышечных волокон, составляющих скелетную мускулатуру.

Несмотря на то что от рождения и на протяжении всей жизни количество мышечных волокон у человека практически не меняется, они претерпевают существенные изменения соотношений своих внутриклеточных структур. Так, например, установлено, что количество миофибрилл в мышечных волокнах двадцатикратно увеличивается к 7-летнему возрасту, достигая максимума к 20 годам [8].

После достижения 50-летнего возраста начинается редукция сократительного аппарата скелетных мышц, что становится наиболее заметным у лиц, достигших 80 лет жизни. При этом возрастные изменения в структуре скелетных мышечных волокон у мужчин и женщин носят аналогичный, однонаправленный характер [9, 10].

Старение связано с прогрессированием саркопении, приводящей к истощению мышц, в результате чего к 70-летнему возрасту может быть потеряно почти 30% мышечной массы и существенной потере способности генерировать силу [11].

Отмеченные факторы, безусловно, влияют и на выраженность локального мышечного сокращения, возникающей при проведении пробы на ИК.

Заключение

Выраженность (высота) ИК, помимо ДНС, зависит от таких факторов, как возраст, плотность расположения сократительных структур в мышечных волокнах, наличие сопутствующей патологии, и других обстоятельств, оказывающих влияние на морфофункциональные характеристики миофибриллярного компонента.

Данные, приведенные как в таблице А.А. Ермилова (1981), так и в таблице В.В. Билкуна (1986), отражают лишь общие закономерности формирования ИК после локального ударного воздействия на двуглавую мышцу плеча. Использование вышеуказанных таблиц при определении ДНС в конкретном случае неизбежно может приводить к ошибкам диагностики времени наступления смерти, т.к. в них не учитывается ни возраст, ни наличие заболеваний и состояний, влияющих на выраженность сократительных характеристик скелетной мускулатуры.

При использовании ИК для установления ДНС необходимо учитывать возраст умершего и оценивать ДНС не по количественным, а по качественным характеристикам ИК: появлению видимого либо пальпируемого валика мышечного сокращения; образованию вмятины в мягких тканях на месте проведения идиомускулярной пробы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.