АБ — антибиотики

БД — бронходилататоры

БЛЗ — бронхолегочные заболевания

ГКС — глюкокортикостероиды

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду

ФВД — функция внешнего дыхания

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС — частота сердечных сокращений

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — комплексное заболевание, с одной стороны — с системным характером воспаления и его внелегочными проявлениями, которые могут определять тяжесть состояния больного, с другой — с обострением и сопутствующими (коморбидные) заболеваниями, влияющими на тяжесть течения ХОБЛ у ряда больных [1]. Исходя из определения заболевания частота и тяжесть его обострений во многом определяют прогноз ХОБЛ. Частота обострений значительно варьирует у различных пациентов с ХОБЛ. Наиболее надежным прогностическим признаком возникновения частых обострений (2 в год или более) являются анамнез заболевания (лечение предшествующих обострений), а также степень ограничения воздушного потока, что и определяет риск развития обострений.

Согласно современной классификации ХОБЛ, для выбора объема базисной терапии наряду с выраженностью бронхообструктивных нарушений, определяемых по постбронходилататорной величине объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ₁), и клиническим симптомам на основании показателей модифицированной шкалы одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale—mMRC) или оценочного теста ХОБЛ в баллах (COPD Assessment Test—CAT), важным являются анамнестические сведения о частоте обострений [1]. Оценка обострений основывается на анамнезе заболевания, клинических симптомах и лабораторных тестах.

Обострением ХОБЛ принято считать ухудшение состояния больного в течение последовательных 2 сут и более, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки.

Наиболее частыми причинами обострения ХОБЛ служат инфекции верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева. Причины обострений представлены на рис. 1.

Обострение инфекционного процесса в респираторной системе является важным фактором, усугубляющим бронхиальную обструкцию и ведущим к нарастанию всех признаков болезни.

В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти качественно в другую форму взаимоотношения с макроорганизмом — инфекционный эпизод. Возможен и другой путь — обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I—II стадии) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III—IV стадии) обострение нередко сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности, что обусловливает необходимость проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествовавших обострений (в том числе требовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ. Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность. Большое значение придается оценке внелегочной симптоматики — вегетативным расстройствам, слабости, апатии.

Диагностика обострений. Основывается исключительно на клинической картине, включающей жалобы пациента на резкое ухудшение симптомов заболевания (одышка, кашель и/или продукция мокроты), которые значительно отличаются от привычной ежедневной динамики симптомов.

Диагностические тесты для оценки тяжести обострения ХОБЛ:

— определение уровня оксигенации артериальной крови;

— пульсоксиметрия;

— рентгенография грудной клетки;

— электрокардиография;

— общий анализ крови;

— анализ мокроты (гнойная, во время обострения является достаточным обоснованием для начала эмпирической антибактериальной терапии);

— биохимические показатели, включая электролитный баланс, гликемия;

— спирометрическое обследование не рекомендовано во время обострения в связи с трудностью его осуществления и высокой вероятностью погрешности результатов.

Классическими (кардинальными) признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N. Anthonisen и соавт. [2]:

— появление или усиление одышки;

— увеличение объема отделяемой мокроты;

— усиление гнойности мокроты.

Наличие всех 3 указанных критериев расценивается как I тип, 2 из них — как II тип, 1 — как III тип обострения заболевания.

Клиническая картина обострения ХОБЛ отражена на рис. 2.

Большинство больных с обострением ХОБЛ должны лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии.

Лечение. Исходя из названия статьи, мы остановимся на возможностях лечения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Существуют следующие принципы лечения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

1. Бронходилататоры (БД) короткого действия:

— увеличение дозы и/или частоты приема применяемого БД (β₂-агонисты короткого действия, фиксированная комбинация короткодействующих β₂-агонистов и антихолинергетика);

— при монотерапии β₂-агонистами короткого действия добавляются антихолинергические препараты до улучшения симптомов;

— предпочтение отдается комбинированным БД короткого действия.

2. Глюкокортикостероиды (ГКС): 30—40 мг/сут преднизолона внутрь или другого системного ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону, или суспензия будесонида 2—4 мг/сут (с помощью небулайзера) в течение 10—14 дней.

3. Антибиотики (АБ) (при I и II типе обострения по Anthonisen): β-лактамы, макролиды, β-лактам/ингибитор β-лактамаз, респираторные фторхинолоны.

Перечень и характеристику короткодействующих бронхолитических препаратов, применяемых при обострении ХОБЛ, см. в табл. 1.

Собственно интенсификация бронходилатирующей терапии не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных ГКС или суспензии будесонида (с помощью небулайзера). В отличие от системных стероидов, ингаляционные ГКС оказывают более быстрый клинический эффект за счет «прямого» действия на слизистую оболочку бронхов:

— сосудосуживающий эффект и снижение бронхиального кровотока;

— уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты в дыхательных путях.

Быстрый положительный эффект ингаляционных ГКС может быть связан с восстановлением чувствительности β₂-рецепторов к симпатомиметикам. Ингаляция суспензии будесонида начинает с помощью небулайзера оказывать противовоспалительное действие уже через 30 мин [3, 4].

Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7—10 дней. Быстрое формирование резистентности к широко употребляемым АБ снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ отражен на рис. 3.

Определенным ориентиром в выборе АБ является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁ >50% чаще причиной обострения являются Haemophilus influenzae, Moraxella сatarrhalis и Streptococcus рneumoniae с возможной резистентностью к β-лактамам. При ОФВ₁ <50% к указанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и др.), часто — резистентность к β-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо указанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и Pseudomonas аerogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым АБ. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

— для пневмококков — возраст старше 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию ГКС), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

— для грамотрицательных энтеробактерий — проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

— для P. aeruginosa — структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия ГКС (более 10 мг преднизолона в день), терапия АБ.

Мы рассмотрели основные направления и принципы лечения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях. Обращая внимание на бронхиальную обструкцию, сопровождающуюся мукостазом у больных с обострением ХОБЛ, целесообразно рассмотреть вопрос о применении в качестве симптоматического средства комбинированного препарата аскорил, обладающего бронхолитическим, муколитическим и мукокинетическим свойствами.

Проведенные исследования в России и за рубежом свидетельствовали об эффективности фиксированной комбинации активных веществ — сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина, составляющих аскорил, при лечении больных с симптомами нарушения процессов мукорегуляции, о многофункциональности и безопасности лекарственного препарата [5—7]. В работах представлены положительные результаты применения аскорила в качестве мукорегулятора с бронхолитическими свойствами при обострении и стабильном течении ХОБЛ [5, 8]. Особенно ярко этот эффект прослеживается у пациентов с ХОБЛ на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), что выражается достоверным улучшением бронхиальной проходимости, уменьшением интенсивности кашля и облегчением отхождения мокроты [5]. Начало действия препарата зарегистрировано уже к концу 1-го дня его приема. Как правило, серьезные побочные эффекты отсутствуют, однако у 6—8% пациентов наблюдались кратковременное сердцебиение и тремор рук при приеме дозы 30 мл/сут, при снижении дозы препарата эти явления исчезали [9]. Авторы справедливо отмечают, что применение комбинированного препарата позволяет уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств, из-за уникального сочетания бронхолитика, муколитиков и мукокинетика с разным механизмом действия; это позволяет снизить риск развития нежелательных явлений. Применение аскорила приобретает особую актуальность в условиях, когда затруднено проведение ингаляционной терапии сальбутамолом.

Преимущество аскорила показано в открытом сравнительном исследовании, проведенном в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, по сравнению с сальбутамолом и бромгексином [10]. Больные с легким/среднетяжелым обострением ХОБЛ разделены на 2 группы: 25 пациентов 1-й группы получали комбинированный препарат аскорил экспекторант по 10 мл 3 раза в сутки внутрь и 24 пациента 2-й группы одновременно принимали 2 препарата: сальбутамол 200 мкг (по 2 вдоха 3 раза в сутки) и бромгексин 8 мг 3 раза в сутки. Все больные получали однотипную базисную терапию по поводу обострения ХОБЛ (АБ, ГКС). На 5-e и 10-e сутки оценивали динамику симптомов и проводили исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Обе группы пациентов идентичны по возрасту, продолжительности заболевания, длительности курения, показателям ФВД, выраженности критериев обострения. В результате лечения авторы установили, что ночной кашель прекратился у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно в 80 и 25% случаев. У больных 1-й группы наряду с более высокой скоростью снижения интенсивности кашля по сравнению с пациентами 2-й группы отмечалось улучшение экспекторации и гнойности. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что при лечении легких/среднетяжелых обострений ХОБЛ назначение комбинированного препарата аскорила экспекторанта более эффективно и безопасно по своему воздействию на выраженность симптомов обострения заболевания по сравнению с одновременным приемом сальбутамола и бромгексина и способствует более раннему его купированию.

Безусловно, представляет интерес лечение больных ХОБЛ, имеющих сопутствующую патологию. В известном исследовании ECLIPSE в группе пациентов с ХОБЛ с широким диапазоном тяжести ограничения воздушного потока (ХОБЛ II—IV) показано достоверно более частое распространение сопутствующих заболеваний, чем у курильщиков и некурящих в контрольных группах исследуемых того же возраста [11].

Из всех сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ 54% приходится на сердечно-сосудистую патологию [12]. В этой связи заслуживает внимания исследование, посвященное применению аскорила при лечении больных ХОБЛ I—II степени тяжести в стадии обострения с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) [13]. Обследованы 60 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 43 до 68 лет, в том числе 12 (20%) женщин и 48 (80%) мужчин, разделенных на 2 группы. Пациентам 1-й группы назначен комбинированный препарат аскорил, больным 2-й группы — муколитик амброксол. Лечение проводилось в течение 7 дней. Со 2-го дня применения аскорила у всех больных отмечалось достоверное снижение интенсивности кашля, в то же время прием амброксола не привел к достоверной динамике интенсивности кашля. Кашель купирован полностью к 7-му дню лечения у 26 (87%) больных 1-й группы (прием аскорила) и у 16 (53%) больных 2-й группы (прием амброксола). Авторы отмечают, что у больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы наряду с более выраженным регрессом кашля не отмечено отрицательного хронотропного эффекта аскорила (ЧСС за время наблюдения не изменилась; р=0,6). Авторы делают вывод, что комбинированный препарат аскорил у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС оказывает благоприятное бронхолитическое и отхаркивающее действие, не оказывая при этом выраженного отрицательного влияния на ЧСС.

Обсуждая возможности лечения аскорилом, целесообразно привести информацию, демонстрирующую эффективность комбинированного препарата среди больных с бронхолегочными заболеваниями (БЛЗ), которые сопровождаются бронхиальной обструкцией (табл. 2).

Многоцентровые сравнительные исследования, посвященные оценке эффективности применения аскорила у больных с БЛЗ, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, том числе с ХОБЛ, показали преимущества трехкомпонентного комбинированного лекарственного препарата по сравнению с монотерапией муколитиками, растительными мукокинетиками. Заслуживала внимания большая клиническая эффективность аскорила по сравнению с сочетанным применением 2 препаратов: сальбутамол + гвайфенезин или сальбутамол + бромгексин, т.е. с препаратами, входящими в состав аскорила.

Заключение. Обострение, являясь характерной чертой ХОБЛ, усугубляет течение болезни, ухудшает качество жизни больных и состояние здоровья. Успех лечения больных с обострением ХОБЛ определяется своевременностью диагностики обострения и адекватной коррекцией проводимой терапии. При лечении больных с легким/среднетяжелым обострением ХОБЛ I—II стадии целесообразно назначение аскорила. Комбинированный препарат с тройным механизмом действия является высокоэффективным и безопасным лекарственным средством в качестве симптоматического средства при обострении ХОБЛ.