БА — бронхиальная астма

КДБА — короткодействующие β₂-агонисты

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПОСВ — пиковая объемная скорость выдоха

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний и регистрируется у 4—10% населения [1, 2]. Заболеваемость БА во всем мире продолжает расти, что обусловлено целым рядом причин: ухудшением качества воздуха, особенно в крупных промышленных городах, увеличением количества бытовых и пищевых аллергенов, воздействием вредных факторов производства, пассивным курением и др. [3—5]. Качество жизни больных БА во многом зависит от уровня контроля над симптомами заболевания, который невысок даже в странах с развитой системой здравоохранения. Основной целью лечения БА, пропагандируемой Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2011), является достижение и поддержание оптимального контроля над симптомами заболевания.

В последние десятилетия наметился прогресс в лечении пациентов с БА, связанный с появлением комбинированных ингаляционных препаратов, удобных в применении и позволяющих в случае необходимости быстро купировать приступ бронхоспазма, а также получать базисную терапию, воздействующую на причины заболевания. Важным направлением на пути достижения полного контроля симптомов астмы является совершенствование устройств доставки в бронхи действующего вещества.

К числу новых разработок относятся изихейлеры — порошковые ингаляторы, активируемые вдохом и обеспечивающие высокоточное дозирование лекарственного вещества. Основное преимущество этого устройства заключается в доказанной многими исследователями стабильной доставке почти 100% вдыхаемой дозы даже при сниженном объеме вдоха, что особенно важно при лечении детей, людей преклонного возраста и пациентов с тяжелым течением БА [6—9].

Цель исследования состояла в оценке терапевтической эффективности и безопасности применения комбинации изихейлеров формотерола и будесонида в повседневной практике лечения больных БА по сравнению с назначением препарата форадил комби.

При проведении исследования использовали комбинацию препаратов формотерол изихейлер и будесонид изихейлер (дозированные порошковые ингаляторы, «Орион Фарма», Финляндия—Россия) и в качестве препарата сравнения форадил комби (порошок для ингаляций с аэролайзером, фирмы «Novartis Pharma AG», Швейцария). В исследовании приняли участие 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст 54,0±2,4 года), страдающих БА средней степени тяжести смешанного генеза, плохо или частично контролируемой. Диагноз БА был установлен в соответствии с критериями GINA (2010). Все пациенты жаловались на существенную зависимость от своего заболевания, имели клинические и функциональные показания к назначению комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и короткодействующих β₂-агонистов (КДБА) по требованию. Исходное обследование включало осмотр пульмонолога с оценкой клинического состояния пациента и заполнение вопросника АСQ-5 (Asthma Control Questionnaire), позволяющего оценить уровень контроля симптомов БА (табл. 1).

После проведения исходного обследования пациенты были разделены случайным образом на две сравнимые по возрастному и половому составу группы по 15 человек. В 1-ю группу вошли 11 женщин и 4 мужчин (средний возраст 54,1±3,5 года), во 2-ю группу — 9 женщин и 6 мужчин (средний возраст 53,9±2,7 года). На протяжении последующих 4 нед пациенты 1-й группы получали комбиноцию препаратов формотерол изихейлер по одной ингаляционной дозе (12 мкг) 2 раза в сутки и будесонид изихейлер по 2 ингаляционных дозы (400 мкг) 2 раза в сутки. Пациенты 2-й группы применяли препарат форадил комби по одной ингаляционной дозе (формотерол 12 мкг и будесонид 400 мкг) 2 раза в сутки. Кроме того, пациенты обеих групп продолжали получать КДБА по требованию.

Повторные обследования проводили спустя 2 и 4 нед после начала приема препаратов. Во время повторных визитов оценивали клиническое состояние пациентов, изменение показателей ФВД, информацию о нежелательных явлениях, возникших на фоне приема сравниваемых препаратов, и их переносимости, проводили тест по контролю симптомов астмы (АСQ-5) с подсчетом суммарной оценки в баллах. Количественные данные обрабатывали статистически с расчетом средних величин, ошибки средней, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента.

При исходном обследовании 70% пациентов обеих групп оценивали свое самочувствие как удовлетворительное и 30% — как хорошее. Всех беспокоили эпизоды кашля и дневные симптомы БА (слабые или умеренные, у 3 пациентов довольно сильные). Жаловались на ночные симптомы 87% обследованных и ограничение повседневной активности 85% больных. Необходимость прибегать к приему КДБА от 1 до 3—4 раз в сутки возникала у 83% пациентов (93% в 1-й группе и 73% во 2-й группе). Жалобы на небольшую одышку предъявляли 70% пациентов, по 4 человека в каждой группе страдали от умеренной одышки и один — от довольно сильной. Аускультативно у 60% пациентов определялись единичные сухие хрипы и у 20% выслушивалось жесткое дыхание. У 6 человек дыхание при аускультативном обследовании было нормальным, и эти же пациенты, отвечая на вопросы теста АСQ-5, отметили, что их никогда не беспокоили хрипы в груди. Показатель ОФВ₁ у всех пациентов был меньше 75% от должного и составлял в среднем 65,48±0,79% от должного. Пиковая объемная скорость выдоха составляла в среднем 81,52±2,25% от должного и ФЖЕЛ — 90,53±2,13% от должного.

После 2 нед приема назначенных препаратов дневные симптомы БА отсутствовали в 1-й группе у 40% больных и во 2-й группе у 53%, у остальных были редкими или очень редкими. Исключение составили 2 пациентки, использовавшие изихейлеры. Они продолжали жаловаться на умеренно выраженные утренние симптомы. При первом визите одна из этих больных характеризовала симптомы, испытываемые при утреннем пробуждении, как довольно сильные, другая — как умеренные. У более 50% больных восстанавливался нормальный сон в связи с исчезновением ночных проявлений заболевания (60% в 1-й группе и 53% во 2-й группе), а у остальных ночные симптомы возникали редко или очень редко. Слабый кашель сохранялся только у 5 пациентов из 1-й группы и у 3 — из 2-й группы. Исчезли жалобы на ограничение активности в профессиональной и повседневной деятельности у 67% в 1-й группе и у 73% во 2-й группе. Остальные отмечали очень незначительное влияние болезни на уровень своей ежедневной активности. Отсутствие одышки отметили 60% пациентов 1-й и 73% 2-й группы. Умеренная одышка продолжала беспокоить 5 пациентов из 1-й группы и 4 — из 2-й группы. Потребность в приеме КДБА уменьшалась у всех участников исследования до 1—2 раз в неделю или полного отказа. При аускультации только у 2 пациентов в каждой группе выслушивались единичные хрипы, а жесткое дыхание у 2 из 1-й группы и у 2 из 2-й. Двухнедельный прием как формотерола изихейлера в комбинации с будесонидом изихейлером, так и форадила комби положительно сказался на состоянии бронхиальной проходимости, что нашло отражение в статистически значимом увеличении ОФВ₁(табл.2)

По окончании 4-недельного курса терапии только у 2 пациентов, применявших препарат форадил комби, очень редко возникали ночные эпизоды затруднения дыхания, а жалобы на слабые и очень слабые дневные симптомы высказывали 9 больных. Большинство пациентов этой группы не жаловались на одышку и, если испытывали, то очень незначительные ограничения при занятиях профессиональной и повседневной деятельностью. Легкий кашель сохранялся у 1 пациента, и у 2 выслушивалось жесткое дыхание. Среди 15 пациентов, которые получали лечение с использованием комбинации изихейлеров, только 2 отмечали очень редкие эпизоды ночных симптомов, 3 — очень слабые утренние проявления болезни и очень небольшую одышку. Описывали симптомы при утреннем пробуждении как умеренные 2 пациента. Совсем не испытывали зависимости от болезни при выполнении повседневных занятий 11 человек, а 4 характеризовали степень ограничения активности как «чуть-чуть ограничена». Один больной продолжал жаловаться на кашель, у 1 выслушивались единичные хрипы и у 2 — жесткое дыхание. Потребность в КДБА была примерно такой же, как и после двухнедельного приема рекомендованных препаратов.

В обеих группах наблюдалось улучшение ФВД. Показатель ОФВ₁ в обеих группах превысил 75% от должной величины (см. табл. 2), достоверно возрастали ПОСВ (см. табл. 3) и ФЖЕЛ (см. табл. 4). Все участники исследования отметили значительное улучшение качества жизни, связанное с отсутствием или значительным уменьшением влияния болезни на повседневную деловую и бытовую активность, и все без исключения оценивали свое самочувствие как хорошее.

Для анализа эффективности контроля симптомов БА, достигаемого при назначении комбинации препаратов формотерол изихейлер и будесонид изихейлер в сравнении с применением форадила комби, был использован вопросник АСQ-5, позволяющий оценить уровень контроля БА в баллах — от отсутствия такового (≥1,5 балла) до промежуточного (0,75—1,5 балла) и хорошего (<0,75 балла) контроля над заболеванием. Результаты анализа эффективности проведенной сравнительной терапии (табл. 5)

Все пациенты 1-й группы отмечали легкость и простоту обращения с изихейлерами при ежедневном использовании в сравнении с устройствами, которыми им доводилось пользоваться раньше (дисковый или аэрозольный ингалятор, турбухалер, аэролайзер). Наличие счетчика доз большинство отметили как важный и удобный элемент конструкции изихейлера.

Применение обоих видов терапевтического воздействия (как комбинации изихейлеров формотерола и будесонида, так и препарата форадил комби) позволило добиться у пациентов с изначально плохо контролируемой БА значительного улучшения контроля болезни. Это выразилось в уменьшении частоты и выраженности дневных и ночных симптомов, улучшении ФВД, меньшей зависимости от лекарственных средств, практически полном отсутствии влияния болезни на профессиональную и повседневную активность. По терапевтической эффективности и переносимости в 4-недельном исследовании комбинация изихейлер формотерол и изихейлер будесонид не уступала препарату форадил комби. Ни в одном случае не наблюдалось нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом комбинации изихейлеров, что позволяет констатировать безопасность их применения в клинической практике лечения больных БА в качестве доступной и полноценной базисной терапии. Пациенты отметили удобство и легкость в использовании изихейлеров по сравнению со всеми используемыми ими ранее ингаляторами, в том числе с аэролайзером (средство доставки препарата форадил комби). Полученные результаты согласуются с данными зарубежных исследователей, проводивших сравнение фармакологической эквивалентности и безопасности изихейлеров с другими аэрозольными (включая вариант со спейсером) и порошковыми ингаляционными устройствами (аэролайзер, турбухалер и др.) [10—13]. Неоспоримое достоинство изихейлера — легкость обучения и удобство использования, что было отмечено нашими пациентами и подтверждено метаанализом 802 наблюдений, показавшим, что 60% больных БА отдали предпочтение изихейлеру по сравнению с 35% пациентов, выбравших турбухалер [14].

Можно с полным основанием заключить, что назначение исследованной комбинации изихейлеров отвечает современным рекомендациям, согласно которым целью терапии БА является достижение и длительное поддержание оптимального контроля заболевания. Кроме того, простота использования изихейлеров позволяет добиться высокой степени соблюдения пациентами схемы назначенного лечения, что является залогом успешной терапии.