Изучение гипертонической энцефалопатии (ГЭ) - актуальная медико-социальная проблема в неврологии из-за выраженных нарушений в двигательной, когнитивной и эмоциональной сферах, дезадаптации больных и ранней инвалидизации [1, 2]. Основу патогенеза ГЭ составляет комплекс патобиохимических расстройств вследствие гипоксии и воздействия интермедиаторов недоокисленного кислорода, приводящих к нарушениям корково-стриарных и корково-стволовых связей [3]. Развитие гипоксии при ГЭ обусловлено не только хроническим нарушением кровоснабжения, связанным с длительно существующей артериальной гипертонией (АГ) [4, 5], но и венозной дисциркуляцией [6, 7] как следствие нарушения функции эндотелия при АГ и формирования артериосклероза с последующим развитием артериальной миогенной «усталости» и снижением механизма проталкивания венозной крови [7, 8]. ГЭ - осложнение АГ и тяжелое заболевание, приводящее к различным неврологическим, психоэмоциональным и когнитивным нарушениям, вследствие чего больные теряют трудоспособность, социальную адаптацию, становятся зависимыми от окружающих [9]. Таким образом, при ГЭ в патогенез включается множество факторов, взаимоотягощающих друг друга. Выработка единого подхода и алгоритма терапии и профилактики как начальных, так и развернутых клинических проявлений ГЭ во многом определяет развитие болезни. Актуальным является поиск препаратов, позволяющих снизить энерготраты и уменьшить выраженность постгипоксических церебральных функционально-морфологических расстройств.

Один из таких препаратов - комплексный церебропротектор цитофлавин, состоящий из широко применяемых метаболитов: янтарной кислоты, рибоксина и двух коферментов - рибофлавина и никотинамида. Цитофлавин участвует в цикле трикарбоновых кислот, давая положительный эффект при образовании энергии в клетке, снижая выраженность оксидантного стресса и подавляя избыточный выброс возбуждающих нейротрансмиттеров в условиях ишемии, улучшая транспорт медиаторных аминокислот и увеличивая концентрацию γ-амино­масляной кислоты в ткани мозга, проявляя антигипоксическое действие [10].

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности препарата цитофлавин по схеме 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 сут с целью оптимизации терапии у больных с различными стадиями ГЭ.

Обследовали 140 пациентов ГЭ I-III стадии, 38 (27,14%) мужчин в возрасте от 39 до 72 лет (средний возраст 44,5±8,5 года) и 102 (72,86%) женщины в возрасте от 39 до 73 лет (средний возраст 48,8±7,4 года). Средний возраст всех больных составил 46,7±7,7 года. Диагноз ГЭ и стадию заболевания устанавливали в соответствии с классификацией НЦ неврологии РАМН (1985 г.). Этиологическим фактором ГЭ у всех обследованных служила АГ длительностью более 5 лет (7,3±4,77 года).

Больные рандомизированы методом конвертов на 2 группы. Пациенты основной группы (ОГ; n=74) получали цитофлавин с 1-х по 25-е сутки включительно по схеме 2 таблетки 2 раза в день на фоне стандартной базисной терапии, пациенты группы сравнения (ГС; n=66) - стандартную базисную терапию. Группу контроля (ГК) составили 30 практически здоровых обследуемых, сопоставимых по полу и возрасту. Все участники предоставили информированное согласие, а само исследование одобрено этическим комитетом учреждения.

В процессе наблюдения исследовали частоту появления головной боли, головокружения и других жалоб пациентов; интенсивность цефалгического синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); качество жизни (КЖ) по опроснику SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey; MOS SF-36); качество сна с применением анкеты субъективных характеристик качества сна, разработанной в Московском городском сомнологическом центре, уровень астении с помощью субъективной шкалы оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory) и вегетативный статус с использованием объективной и субъективной шкалы в 1-е и 25-е сутки терапии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Статистика 8.0. В случае оценки количественных парных показателей использовали критерий Вилкоксона, для парных разностей - непараметрический критерий U Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

При первичном осмотре головная боль выявлялась у большинства больных (табл. 1).

Проведена оценка интенсивности цефалгического синдрома с использованием ВАШ (табл. 2).

Второй по частоте являлась жалоба на головокружение (табл. 3).

Более 50% обследуемых до начала лечения предъявляли жалобы на головокружение системного и несистемного характера, усиливающееся при перемене положения тела (см. табл. 3). На 25-е сутки лечения отмечено снижение частоты развития головокружения у всех пациентов ОГ.

Кроме того, пациенты предъявляли жалобы на раздражительность, повышенную утомляемость в виде ограничения объема выполняемой работы, потребности в дополнительном отдыхе, не приносящем облегчения; снижение концентрации внимания, нарушение сна. Пациентов также беспокоили слезливость, снижение памяти, особенно на имена и недавние текущие события. В процессе терапии, на 25-е сутки, у больных ОГ уменьшилась частота жалоб на раздражительность (р<0,03), повышенную утомляемость (р<0,02), слезливость (р<0,01). В ГС подобной динамики не было.

При объективном осмотре выявлены симптомы, характерные для церебральной венозной дисциркуляции (табл. 4).

Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на оте­чность лица по утрам, ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы, невозможность спать на низкой подушке, что значительно уменьшалось при достаточной физической нагрузке во второй половине дня; отмечали дискомфорт при ношении поясов, тугих манжет и блуз с высоким воротником. Редко при осмотре выявлялись бледность кожных покровов и локальный цианоз губ.

В динамике у всех больных ОГ частота выявления пастозности лица и век в утренние часы, симптома «песка в глазах», симптома «высокой подушки» уменьшилась (р<0,05).

Головная боль, головокружение, нарушения сна и другие жалобы ведут к снижению работоспособности и ухудшения КЖ пациентов [3, 6].

Оценили состояние КЖ у больных ГЭ (см. рисунок).

На 25-е сутки исследования показатели КЖ во всех стадиях ГЭ в группе, получавшей цитофлавин, стали сопоставимы с таковыми в ГК. Пациенты становись более активными, чувствовали себя полными сил и энергии.

В ГС улучшение установлено только лишь по ряду показателей: VT, RP, BP во всех стадиях (р<0,04).

Одним из основных видов отдыха является сон. Именно он восстанавливает энергетические запасы нервной системы, которые расходуются во время бодрствования. Во время сна происходит согласование физиологических, биохимических и обменных процессов, выравнивание нарушенных в результате перегрузок соотношений между функциями внутренних органов [12]. Нами проведена оценка состояния качества сна у больных ГЭ (табл. 5).

Выраженные нарушения сна выявлены у всех обследуемых больных (см. табл. 5). Пациенты предъявляли жалобы на кошмарные сновидения, ощущение неудовлетворенности ночным сном, отмечали, что по утрам они недостаточно бодры, испытывали дневную сонливость. В процессе лечения в ОГ у пациентов с I стадией ГЭ выраженность нарушений сна уменьшилась и достигла уровня пограничных (р<0,01). В ГС положительной динамики не выявлено.

Уже на начальных стадиях гипертонической болезни наблюдается гиперактивность вегетативной нервной системы, распространяющаяся на сосудистую и многие другие системы и органы, что клинически может проявляться вегетативной соматоформной дисфункцией, а на ранних стадиях ГЭ характеризуется признаками астенического синдрома, ведущую роль в развитии которого играет нарушение функции ретикулярной активирующей системы [6]. Нами проведено тестирование до начала лечения с использованием шкалы оценки астении MFI-20 (табл. 6).

Выявлена астения уже на I стадии ГЭ в обеих группах, с нарастанием до степени выраженных нарушений к III стадии по показателям общей астении, физической астении, пониженной активности. Пациенты не ощущали себя здоровыми и активными, испытывали трудности при выполнении своей работы или других дел, постоянно чувствовали себя усталыми, не могли сконцентрироваться на выполняемой работе. При этом показатели снижения мотивации, пониженной активности и психической астении были в норме во всех стадиях заболевания. У больных сохранялось желание деятельности, было множество планов. На 25-й день наблюдения у всех пациентов ОГ отмечена статистически значимая положительная динамика (р<0,01) всех составляющих астении. Пациенты становились более активными, организованными, отмечали снижение усталости и повышение фона настроения, концентрации внимания. В ГС положительная динамика по всем показателям астении наблюдалась лишь при I стадии ГЭ. На II стадии заболевания отмечалась положительная динамика по показателям общей (р<0,02) и физической (р<0,03) астении, пониженной активности (р<0,03), а в III стадии - лишь по общей (р<0,04) и физической астении (р<0,03). Анализ вегетативного статуса больных ГЭ представлен в табл. 7.

Выявлены вегетативные нарушения в виде периодического побледнения или покраснения пальцев и кистей рук, повышенной потливости, лабильности пульса и артериального давления. Пациенты испытывали чувство «замирания» сердца или ощущали сердцебиение или затруднение дыхания при волнении либо в душном помещении, плохо переносили холод или жару. Наблюдалась склонность к запорам, вздутию живота при отсутствии органической патологии. На 25-е сутки наблюдения в основной группе отмечено снижение выраженности вегетативных расстройств по субъективной и объективной шкалам. Пациенты при этом лучше переносили перемену погоды, холод, жару, были менее возбудимы, уменьшилась выраженность желудочно-кишечных расстройств.

Для оценки эффективности применения цитофлавина в отношении жалоб больных ГЭ проведен пошаговый дискриминантный анализ (табл. 8).

Клиническая картина ГЭ включает выраженные расстройства с жалобами, характерными как для классических проявлений хронической цереброваскулярной патологии, так и для венозной дисциркуляции с выраженными вегетативными и астеническими расстройствами, нарушением качества сна и КЖ.

В проведенном исследовании уменьшились частота жалоб на головную боль, головокружение, частота и выраженность вегетативных, астенических расстройств, нарушений качества сна, КЖ у больных ГЭ на фоне применения цитофлавина. Вероятно, это служит подтверждением влияния проводимой терапии на процессы метаболизма с участием компонентов препарата в цикле трикарбоновых кислот с восстановлением синтеза АТФ и переводом анаэробного механизма окисления в аэробный. Положительное влияние препарата цитофлавин на качество сна только на I стадии заболевания свидетельствует о сложности этого физиологического акта и возможности его восстановления с помощью коррекции энергообмена только на ранних стадиях заболевания.

Таким образом, от того, насколько быстро диагностированы начальные клинические симптомы и начата коррекция запущенных снижением церебральной перфузии и метаболизма начальных этапов патобиохимического каскада нейронального поражения, зависит прогноз заболевания.

Лечение больных ГЭ, основанное на современных патогенетических принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие ГЭ или замедлить темп ее прогрессирования.

Субъективные проявления ГЭ оказывают влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и ведут к постепенному снижению их социальной и трудовой активности. Главной причиной развития ГЭ является гипоксия, которая влечет за собой нарушение образования энергии с последующей метаболической дисфункцией клеток головного мозга. Поэтому назначение препаратов, нормализующих энергообмен, больным ГЭ является патогенетически обоснованным и может оказать профилактическое воздействие на развитие ГЭ или замедлить темп ее прогрессирования.

Проведенное исследование показало, что применение цитофлавина по схеме 2 таблетки 2 раза в день курсом 25 сут уменьшает частоту и выраженность жалоб на головную боль, головокружение, «венозных» жалоб, вегетативных и астенических расстройств, нарушений качества сна, КЖ пациентов, страдающих ГЭ во всех стадиях заболевания. Методом пошагового дискриминантного анализа показано, что наиболее эффективными точками приложения энергокорректора цитофлавин являются выраженность цефалгического синдрома, вегетативных расстройств и нарушений качества сна.