Система гемостаза поддерживает циркулирующую кровь в жидком состоянии, одновременно препятствуя ее потере, что объясняет участие в ней множества факторов, активирующих или подавляющих коагуляцию, а также восстанавливающих ее текучесть. Эти факторы составляют свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую системы. Условно выделяют сосудисто-тромбоцитарное (первичный гемостаз) и плазменно-коагуляционное (вторичный) звенья гемостаза, которые неразрывно связаны между собой. Процесс коагуляции начинается с аккумуляции, активации и агрегации тромбоцитов в месте повреждения эндотелия сосуда, с последующей активацией каскада энзимов (при участии секретируемого эндотелием тканевого фактора, TF и факторов коагуляции), вследствие чего происходит постепенное накопление тромбина, трансформация фибриногена в фибрин и образование тромбоцитарно-кровяного сгустка. Тромбин способен связываться с тромбомодулином (ТМ) на поверхности клеток эндотелия, что ведет к активации антикоагуляционного фактора протеина C (PC), который в комплексе со своим кофактором протеином S (PS) прекращает дальнейшее образование тромбина [1]. В фибринолизе участвуют плазминоген-плазмин, тканевый и урокиназный активаторы плазминогена (t-PA, u-PA) и их ингибиторы (PAI-I и PAI-II), которые секретируются эндотелиоцитами. Действие плазмина на фибрин и фибриноген приводит к появлению продуктов их деградации, в частности D-димера [1, 2]. Кроме PAI-I и PAI-II, фибринолиз подавляют ингибитор PC, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI), протеаза нексин-1 (PN-1), нейросерпин, α2-антиплазмин, α2-макроглобулин и α2-антитрипсин [3].

Системы иммунитета, свертывания крови и фибринолиза составляют единую защитную систему организма, посредниками в которой являются цитокины [4]. Взаимодействие тромбоцитов и циркулирующих клеток врожденного иммунитета (нейтрофилов) с последующим запуском процесса коагуляции служит механизмом защиты хозяина от распространения патогена в кровяном русле [2]. При инфекционной патологии показатели гемостаза в большой мере определяются состоянием эндотелия сосудов. Как маркер повреждения сосудистого эндотелия наиболее известен фактор фон Виллебранда (vWF), который служит посредником взаимодействия сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза [5].

Функции факторов гемостаза и фибринолиза распространяются и на другие физиологические процессы [6—8]. Особый интерес вызывают сведения о действии факторов гемостаза на ЦНС [9, 10]. Новые исследования системы гемостаза связаны с пандемией COVID-19, характеризующейся усилением коагуляционных процессов. Среди гематологических биомаркеров тяжести COVID-19 — показатели дисфункции эндотелия и гемостаза [11]. Еще до начала пандемии COVID-19 имелись многочисленные сведения о влиянии ряда вирусных инфекций на систему гемостаза [7, 12, 13].

В обзоре представлены публикации (в основном за последнюю декаду), содержащие сведения о взаимодействии факторов гемостаза с иммунной системой и ЦНС, а также о возможности их использования как биомаркеров тяжелого течения ряда актуальных инфекций, вызванных вирусами гриппа A, денге, хантавирусами и герпесвирусами.

Гемостаз, иммунная и нервная системы

Попадая в кровяное русло, патоген активирует клетки эндотелия с секрецией ими спектра факторов активации тромбоцитов и лейкоцитов. Активированные тромбоциты экспрессируют на своей поверхности лиганд CD40 (CD40L, CD154), что обеспечивает связь тромбоцита с нейтрофилом и активацию нейтрофила с секрецией нейтрофильных внеклеточных ловушек, усиливающих образование микротромбов, чему содействуют провоспалительные цитокины. Тромбообразование в микрососудах легких и других внутренних органах установлено не только при COVID-19, но и при гриппе [2]. Тесную связь между коагуляцией крови и механизмами врожденного иммунитета подчеркивает термин «иммунотромбоз». Тромбоз — ключевой элемент интраваскулярного иммунитета, являющегося частью иммунной системы хозяина. Образованию тромба сопутствует усиление воспалительной реакции вследствие привлечения и активации циркулирующих клеток врожденного иммунитета, что при системных инфекциях является угрозой развития тяжелой сосудистой патологии [14]. Помимо своей основной функции растворения кровяного сгустка, плазмин как сериновая протеаза модифицирует факторы роста, молекулы межклеточного матрикса и клеточные рецепторы, влияя на передачу сигнала [8]. Плазмин способен связываться с поверхностью антигенпредставляющих клеток (моноциты/макрофаги, дендритные клетки), усиливая их хемотаксис и продукцию цитокинов, в частности интерлейкин (IL)-8 [10]. При воспалении экспрессия регулятора фибринолиза — растворимого рецептора u-PA (su-PAR, CD87) — усиливается на поверхности нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и активированных T-лимфоцитов, в связи с чем su-PAR рассматривается как новый биомаркер воспаления [8].

Основные медиаторы воспаления — провоспалительные цитокины — могут служить биомаркерами тяжести инфекционного процесса. В связи с этим встал вопрос об их взаимодействии с факторами гемостаза и фибринолиза. Исследования первой декады века показали, что провоспалительные цитокины (IL-1, -6, -8, -12, TNF-α,) вызывают экспрессию TF клетками эндотелия, моноцитами и макрофагами, снижая активность антикоагулянтов и фибринолиза, что ведет к усилению свертывания крови. Напротив, противовоспалительные цитокины (IL-4, -10, -13) оказывают обратный эффект. В частности, IL-6 стимулирует процесс коагуляции, одновременно подавляя фибринолиз, тогда как IL-10 обладает противоположным действием [4, 15]. Факторы гемостаза (тромбин, фибрин) способны стимулировать синтез провоспалительных цитокинов и экспрессию молекул адгезии клетками эндотелия, что может привести к образованию «порочного круга» и утяжелению инфекции [7].

Вышесказанное объясняет целесообразность начала патогенетической терапии уже в остром периоде генерализованных инфекционных заболеваний с применением препаратов, оказывающих антиоксидантное, антигипоксическое, иммунокорригирующее действие, способных улучшать реологические свойства крови. Высокоэффективным препаратом, широко применяющимся в детском возрасте (с 28-й недели гестации), обладающим перечисленными свойствами, является Цитофлавин, содержащий янтарную кислоту (100 мг/мл), инозин (20 мг/мл), рибофлавина мононуклеотид (2 мг/мл), никотинамид (10 мг/мл). Препарат способствует повышению устойчивости мембран нервных и глиальных клеток к ишемии, что выражается в снижении концентрации нейроспецифических белков, отражающих уровень деструкции основных структурных компонентов нервной ткани. Оптимальный режим дозирования Цитофлавина — внутривенное капельное введение в дозе 0,6 мл/кг/сут на протяжении 7—10 сут. Опыт авторов подтверждает эффективность раннего начала терапии с использованием Цитофлавина при тяжелых инфекционных болезнях, в том числе с поражением нервной системы [16, 17].

Обнаружены новые функции систем гемостаза и фибринолиза, касающиеся влияния их факторов на клетки ЦНС [9, 10]. В опытах in vitro и in vivo установлено, что тромбин способен связываться с нейронами и астроцитами, в низких дозах вызывая их модификацию и нейропротективный эффект, а в высоких — нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), развитие отека и воспаления [9]. Тромбин может усиливать секрецию клетками микроглии цитокинов TNF-α, IL-1α/β, -6 и -12, которые в свою очередь способны активировать протромбин. В культуре астроцитов человека было показано, что тромбин активирует астроциты с ростом экспрессии ими PAR-1 (protease-activated receptor 1), IL-1β и индуцибельной NO-синтетазы [9]. По-видимому, именно рост экспрессии PAR-1 астроцитами лежит в основе повреждающего действия высоких концентраций тромбина на ЦНС с признаками нейровоспаления, нейротоксичности и аберрантной синаптической пластичности [18]. Плазминоген и плазмин воздействуют через различные рецепторы на многие типы клеток-мишеней, среди которых и астроциты [6, 10]. Однако больше известно о связи с ЦНС активатора плазминогена t-PA [10]. В очень низких концентрациях t-PA способен оказывать нейропротективный эффект, тогда как в высоких — повреждающий. Влияние t-PA может быть опосредовано индукцией TNF-α или взаимодействием с NMDA-рецептором [10]. t-PA участвует не только в нейрофизиологических процессах, но и в патогенезе различных заболеваний ЦНС, включая вирусные инфекции и рассеянный склероз [6, 10].

Кооперацию гемостаза с иммунитетом подтверждает наличие связи между системами гемостаза и комплемента в их воздействии на ЦНС. Компоненты обеих систем присутствуют в важных структурах ЦНС, влияя на развитие нейронов и синаптическую пластичность. Каждая из этих двух систем имеет факторы, способные воздействовать на другую систему. Так, компоненты комплемента повышают активность TF, усиливая коагуляцию, тогда как факторы коагуляции-фибринолиза тромбин и плазмин инициируют каскад комлемента. Клетки глии генерируют как компоненты комплемента, так и тромбин, который через рецептор PAR-1 влияет на синаптическую трансмиссию и пластичность. В условиях нейровоспаления обе системы по отдельности его усиливают, а их взаимодействие может еще больше усугубить тяжесть патологического процесса [19]. По-видимому, в этом процессе особую роль играют тромбоциты, которые могут вызывать нейровоспаление, участвуя в тромбообразовании и взаимодействуя с нейтрофилами [2] и системой комплемента [20]. Необходимо дальнейшее углубленное изучение воздействия факторов гемостаза-фибринолиза и иммунной системы на ЦНС для разработки адекватных средств терапии нейровоспалительных заболеваний [9, 10, 19, 20].

Система гемостаза при гриппе A

Изменения системы гемостаза при целом ряде вирусных инфекций были известны давно, но до сих пор не вполне ясно, почему одни вирусы вызывают кровотечения (например, вирусы денге или Эбола), другие — способствуют тромбообразованию (цитомегаловирус, CMV), а третьи — ассоциированы с обоими осложнениями (varicella zoster вирус, VZV). Среди респираторных вирусов вирус гриппа вызывает различные нарушения гемостаза, тогда как подобные осложнения неизвестны при инфекциях, вызванных аденовирусом или респираторно-синцитиальным вирусом [12].

Показано участие системы гемостаза в патогенезе гриппа (Influenza A viruses, IAV) [12, 13, 21, 22]. Накапливаются доказательства, что нарушенная система коагуляции, включая ее клеточные (клетки эндотелия и тромбоциты) и белковые (факторы коагуляции, антикоагулянты и протеазы фибринолиза) компоненты, участвует в патогенезе тяжелого гриппа через усиление репликации вируса и воспалительного ответа. При гриппозной пневмонии нарушения системы гемостаза проявляются тромбозом и геморрагией в мелких сосудах, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) и мультиорганной дисфункцией. Коагулопатия при тяжелом гриппе характеризуется удлиненным активированным частично тромбопластиновым временем (АЧТВ), протромбиновым (ПТВ) и тромбиновым (ТВ) временем, а также сниженным содержанием тромбоцитов, в корреляции с тяжестью инфекции. Нарушения коагуляции происходят на фоне чрезмерного ответа цитокинов («цитокиновый шторм»), что зависит от активации IAV клеток сосудистого эндотелия, которые запускают процесс свертывания, активируя тромбоциты, секретируя TF и vWF при редукции компонентов антикоагуляции и фибринолиза, одновременно усиливая продукцию провоспалительных цитокинов/хемокинов и инфильтрацию в легкие циркулирующих клеток иммунной системы [21]. Влияние IAV на систему гемостаза проявляется также в редком тяжелом постинфекционном синдроме тромботической микроангиопатии в форме тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), которая может развиться в любом возрасте через 1—3 нед после перенесенного гриппа. Ключевым фактором патогенеза ТТП считают дефицит протеазы ADAMTS13 (A disintegrin-like metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif 13), расщепляющей VWF, что ведет к накоплению в крови крупных полимеров VWF и тромбозу микрососудов с развитием тяжелой тромбоцитопении и ишемии внутренних органов [23].

На мышиной модели IAV-инфекции было показано, что IAV H1N1 активирует локальную (в легких) и системную коагуляцию, стимулируя образование тромбина, который оказывает провоспалительный эффект через усиление экспрессии в легких всех 4 PARs [21, 22]. Ослабление гемостаза из-за генетического дефицита TF или отсутствия PAR приводит к появлению геморрагий в легких и повышает летальность инфицировнных IAV H1N1 мышей [13]. По-видимому, при низких концентрациях тромбина PAR-1 может проявлять противовоспалительное действие за счет протекции эндотелиального барьера и усиления продукции интерферона (IFN) I [21, 22]. Плазминоген также усиливает ответ цитокинов и воспаление в легких при инфицировании мышей IAV H5N1 и H1N1 [22]. Было установлено, что нейраминидаза (NA) IAV H1N1 служит рецептором для плазминогена на поверхности клеток, участвуя в конверсии плазминогена в плазмин, который расщепляет гемагглютинин (HA) вируса, облегчая его проникновение в клетку. Показано, что нейротропность адаптированного для мышей IAV H1N1 зависит именно от способности вирусной NA использовать плазминоген для протеолитической активации HA [21, 23]. Продукт последовательного процессинга плазминогена мини-плазмин, также способный расщеплять HA IAV, был обнаружен в эпителиальных клетках бронхиол IAV-инфицированных крыс, а также в мозговых капиллярах мышей с IAV-энцефалитом, индуцированным интраназальным введением IAV H3N2 [21]. Полученные в эксперименте данные свидетельствуют о том, что тяжесть IAV-инфекции зависит от взаимодействия детерминант вируса с системой гемостаза-фибринолиза через активацию эндотелиоцитов как клеток врожденного иммунитета дыхательных путей [21].

Клинические исследования, направленные на выявление факторов гемостаза-фибринолиза как возможных предикторов тяжелого течения гриппа, были проведены по материалам пандемии IAV H1N1 2009—2011 гг., при которой наблюдали более высокую смертность по сравнению с обычным сезонным гриппом. Китайские исследователи [24] у 92 взрослых пациентов с тяжелым гриппом A H1N1 (60 — имели острую дыхательную недостаточность (ОДН), 12 — умерли) определили при поступлении АЧТВ, PT, содержание в крови D-димера и фибриногена. У выживших пациентов с ОДН обнаружили в среднем пятикратно, а у умерших — десятикратно повышенный уровень D-димера по сравнению с пациентами без ОДН (n=32, p<0,01). Выявлена обратная корреляция между D-димером и индексом оксигенации (r=–0,573, p<0,01), значительно сниженном в группе с ОДН. У пациентов с ОДН не было клинических признаков ДВС-синдрома, что подтверждают нормальные показатели АЧТВ, PT и фибриноген. Наиболее вероятной причиной накопления D-димера и нарастания гипоксии с развитием ОДН у пациентов с тяжелым течением IAV H1N1-инфекции может быть легочный микротромбоз [24]. R. Davey и соавт. [25] определили исходный уровень 25 биомаркеров воспаления у 170 госпитализированных пациентов с гриппом A H1N1, сопоставив результаты с прогрессированием болезни или летальным исходом в течение 60 дней наблюдения. Статистический анализ выявил 5 биомаркеров (D-димер, IL-8, TNF-α и молекулы адгезии sICAM-1 и sVCAM-1), повышенный уровень которых при поступлении достоверно (p<0,002) предсказывал неблагоприятное течение и исход заболевания. Другой подход применили M. Rondina и соавт. [26], изучая показатели гемостаза и уровень 10 цитокинов при госпитализации у 15 взрослых пациентов с тяжелым гриппом A H1N1, из которых выжили только 7. Среди показателей, кроме D-димера и комплексов тромбин-антитромбин, был использован уже известный прокоагулянтный маркер — активность микровезикул, содержащих TF (TF⁺MV). Циркулирующие в крови MV — малые фрагменты мембран, переносящие мРНК и протеины между клетками. Все MV прокоагулянтны, так как могут собрать на клеточной поверхности плазменные компоненты каскада коагуляции. Однако наибольшую активность проявляют TF⁺MV [26]. Активность TF⁺MV оказалась значительно более высокой у впоследствии умерших пациентов по сравнению с выжившими (p<0,05). В группе умерших был также более высоким уровень IL-8, оба показателя коррелировали между собой (p=0,003). По-видимому, TF⁺MV и уровень IL-8 могут быть использованы для определения раннего прогноза неблагоприятного исхода тяжелого течения гриппа A H1N1 [26].

Представляет интерес состояние системы гемостаза у 18 взрослых пациентов с тяжелым гриппом A «птичьего» субтипа H7N9 — возбудителя вспышки гриппа A в Китае (2013 г.), напоминающего грипп A H1N1 высокой заболеваемостью и смертностью [27]. Из 18 госпитализированных пациентов 6 умерли в больнице, остальные находились под наблюдением до 15 нед. За весь период наблюдения умерли 9 пациентов: 5 из 6 больных с тяжелой пневмонией и 4 из 5 — с острым респираторным дистресс-синдромом. При поступлении у всех пациентов определяли маркеры воспаления прокальцитонин (PCT) и С-реактивный протеин (CRP), а также D-димер, АЧТВ, PT, TT, PAI-1, предшественник тромбопластина плазмы (PTP). Учитывали также время сохранения вируса в мазках из горла. С целью выявления факторов, ассоциированных с летальным исходом, пациентов разделили на две группы: выживших (n=9) и не выживших (n=9). Повышение PT и снижение PTP при росте PAI-1 указывали на рост коагуляционной активности в ранние сроки инфекции. Такие показатели, как CRP, PCT, PTP, PT (из них наиболее значимо — CRP и PT), предсказывали летальный исход IAV H7N9 инфекции. В группе умерших время сохранения вируса оказалось в среднем вдвое дольше, чем у выживших, что указывает на важную роль задержки клиренса IAV в неблагоприятном исходе болезни. Как полагают авторы [27], задержка клиренса вируса могла быть обусловлена слабым или замедленным вирус-специфическим иммунным ответом. В самом деле, определение нейтрализующих антител (нАТ) против IAV H7N9 у тех же 18 пациентов [28] показало, что среднее время конверсии титра нАТ (до ≥1:40) от начала болезни у выживших составляло 10,5 дня против 14 дней у умерших (p=0,003), а скорость его роста за 15 дней у выживших оказалась в 10 раз выше (p=0,007). По-видимому, прогностическую ценность в отношении исхода тяжелого гриппа A может иметь не только время сохранения вируса, но и динамика антительного ответа [27, 28].

Предпринят ретроспективный анализ клинических и лабораторных показателей у 152 взрослых пациентов с тяжелой гриппозной пневмонией, госпитализированных во время 6 сезонных вспышек гриппа A, с целью выявления ранних прогностических маркеров летального исхода [29]. За 60 дней наблюдения выжили 114 пациентов. Изначально ряд лабораторных данных, среди которых содержание в крови альбумина, общего холестерола, билирубина, D-димера, ферритина и PCT, значительно различался в группах выживших и умерших пациентов. Из них D-димер выявлен как независимый фактор риска летального исхода, но ценность прогноза значительно возрастала при использовании в дополнение к клиническим системам оценки баллов комбинации D-димера с ферритином. Ферритин активно изучается как ключевой активатор макрофагов и неспецифический маркер воспаления при инфекциях, в частности гриппе A [29]. Результатом проведенных работ явилось выделение ряда параметров гемостаза в качестве ранних маркеров прогноза летального исхода при тяжелом гриппе A: D-димера [24—26, 29], TF⁺MV [26], PT [27], в сочетании с другими маркерами воспаления (IL-8, TNF-α, CRP, ферритин).

Система гемостаза при вирусных геморрагических лихорадках

Характерная для тропического пояса лихорадка денге была известна давно, но в последние полвека ее распространение выросло в 30 раз, охватывая все новые тропические и субтропические регионы Азии, Африки и Америки. Вирус денге принадлежит к роду Flavivirus семейства Flaviviridae, к которому относятся также вирусы клещевого и японского энцефалитов. Выделены 4 серотипа вируса денге (DV), обозначаемые как DEN-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4. Болезнь протекает в относительно легкой форме лихорадки денге (dengue febris, DF) и более тяжелой — геморрагической лихорадки денге (dengue hemorragic febris, DHF). По тяжести клинических проявлений DHF разделяют на 4 степени (I—IV), позднее были выделены три формы инфекции: без предупреждающих симптомов (выпота плазмы или кровотечения) — DF; с предупреждающими симптомами (DHF I—II) и тяжелая форма с развитием шока (dengue shock syndrome, DSS) (DHF III—IV) [30]. DHF протекает в три фазы: фазу лихорадки, которая через 2—7 сут сменяется резким падением температуры, токсическую фазу, которая длится 24—48 ч, сменяясь фазой быстрого выздоровления.

Ответ системы цитокинов/хемокинов на внедрение DV и повреждение эндотелия ведет к активации коагуляции и фибринолиза, с ростом в плазме уровня vWF, TF, растворимого тромбомодулина (sTM), PAI-1 в фебрильную и токсическую фазы у пациентов с DHF и особенно DSS [30]. Нарушения гемостаза и причины кровотечений при DHF явились предметом многих исследований [31]. Одним из механизмов нарушения гемостаза может быть молекулярная мимикрия между протеинами DV и факторами коагуляции и фибринолиза, вследствие чего формируются аутоантитела (ААТ), способные связывать эти факторы, нарушая их функции [31]. Кроме того, индуцированный DV провоспалительный цитокин MIF (macrophage migration inhibitory factor) способен повышать проницаемость сосудов, а его уровень в крови пациентов с DV-инфекцией коррелирует с тяжестью болезни и ее исходом [31]. С тяжестью болезни коррелирует также сывороточный уровень неструктурного протеина DV NS1 в секретируемой форме (sNS1), способного связывать протромбин, продлевая этим время АЧТВ [31]. Авторы обзора [31] предположили, что sNS1, MIF и ААТ к факторам системы гемостаза могут действовать в разные фазы DV-инфекции, принимая участие в развитии DHF и DSS.

Поскольку иммунитет, приобретенный при первичной инфекции DV одного серотипа, не дает защиты от инфицирования DV других серотипов, возможно повторное заражение всеми циркулирующими серотипами (вторичная DF или DHF) [32]. DHF и DSS значительно чаще развиваются у пациентов с вторичной DV-инфекцией, чем первичной [32]. Главным фактором развития DHF и DSS у детей и взрослых является наличие предсуществующих IgG-антител (АТ) к DV, которые связываются с рецептором IgG (FcγR) на иммунных клетках, вызывая АТ-зависимое усиление (ADE) прикрепления и интернализации вируса [32]. Позднее выяснилось, что интернализация DV через FcγR подавляет антивирусный ответ IFN I, стимулирует ответ цитокинов/хемокинов и TNF-α-зависимую активацию эндотелия [32]. Кроме того, молекулярная мимикрия между протеинами вируса (в частности, NS1) и хозяина ведет к появлению ААТ к тромбоцитам и клеткам эндотелия, которые могут нарушать процессы коагуляции и фибринолиза, наряду с ААТ, против факторов гемостаза. Показано, что уровень этих ААТ в крови пациентов с DHF и DSS значительно выше, чем с DF, достигая пика в острую фазу, снижаясь в фазу выздоровления и сохраняясь в течение нескольких месяцев [32].

Проведен метаанализ результатов 198 исследований факторов, ассоциированных с развитием DSS [33]. Выявлена ассоциация DSS с состоянием гемостаза (тромбоцитопения, продление PT и АЧТВ, сниженный уровень фибриногена), вторичной DV-инфекцией и серотипом DEN-2. DSS чаще развивается у детей, чем у взрослых (37,4 и 17,7% случаев соответственно), ассоциирован с неврологическими симптомами, энцефалопатией, желудочно-кишечным кровотечением.

С целью поиска надежных критериев тяжести DV-инфекции проведено сравнение состояния системы гемостаза у 42 детей 5—16 лет, поступивших в госпиталь (Бангкок, Таиланд) с DF (n=20) или DHF (n=22), в фебрильной (1—4-й день болезни), токсической (5—6-й день) фазах и в фазе выздоровления (7—10-й день) [34]. В фебрильной фазе у пациентов с DHF оказались значительно выше концентрации в крови vWF, TF и PAI-I при значительно более низких значениях количества тромбоцитов и уровня ADAMTS-13, чем у детей с DF. В токсической фазе дети с DHF имели пролонгированное время PT и АЧТВ, повышенные уровни t-PA, PAI-I и sTM при сниженных уровнях ADAMTS-13 и растворимый активируемый ингибитор фибринолиза (TAFIa). Только пациенты с DHF имели необычно крупные мультимеры vWF. Все это свидетельствует о большей степени повреждения эндотелия, нарушения коагуляции и фибринолиза при DHF, чем DF. Логистический регрессионный анализ выделил уровень vWF как наиболее значимый прогностический индикатор тяжести DV-инфекции. Другие исследователи [35] обратили особое внимание на ТМ, рецептор для тромбина на клетках сосудистого эндотелия во всех органах и тканях, исключая мозг. Уровень sTM (CD141) измеряли методом ELISA в крови 111 детей 4—16 лет с DF (n=25), DHF (n=64), DSS (n=14) и в контроле (8 детей с лихорадкой иного генеза). В острой фазе болезни уровень sTM у пациентов с DSS оказался в среднем вдвое выше (p<0,05), чем в остальных группах, без различий между DF и DHF [35]. Вероятно, рост уровня sTM в фебрильной фазе DENV-инфекции может быть предиктором развития DSS. Еще раньше в крови детей с DSS (был обнаружен рост концентраций sTM, TF, PAI-1 одновременно с падением уровней фибриногена, PC, PS и антитромбина III. Вероятно, DV может активировать фибринолиз, вызывая деградацию фибриногена и вызывая этим вторичную активацию прокоагулянтных механизмов [35].

Проведено изучение уровня в плазме крови главного инициатора коагуляции TF и его ингибитора TFPI у 148 взрослых пациентов с DF (n=90), с DF и предупреждающими симптомами (DF/WS, n=41) и тяжелой формой лихорадки денге (SD, n=17), госпитализированных в 2010, 2011 и 2013 гг. DENV-1 идентифицирован в 14% случаев, DENV-2 — в 28%, DENV-4 — в 58% [36]. Более высокие уровни TF и TFPI отмечены у пациентов с SD по сравнению с DF (p<0,05), что позволяет отличить тяжелое и легкое течение DV-инфекции. Пациенты с кровотечениями (n=33) имели значительно более высокие уровни TF и TFPI, чем без кровотечений (n=85, p<0,005). Уровень TF (но не TFPI) зависел от серотипа DV — пациенты, инфицированные DENV-4, имели сниженный уровень TF не только относительно инфицированных DENV-1,2, но и контроля (здоровые, n=14). Данные литературы свидетельствуют, что DENV-4 чаще, чем DENV-1,2, ассоциирован с мягким течением заболевания [36], тогда как DENV-2, напротив, связан с развитием DSS [33]. Показано, что DENV-4 индуцировал рост уровня антикоагулянта TFPI, но не TF, с чем были связаны более редкие геморрагии или выпот плазмы (в 11% и 48,6% при DENV-1,2-инфекции соответственно) [36]. Вероятно, этот эффект связан со способностью TFPI снижать воспалительный ответ через подавление образования тромбина [36]. Позднее тот же коллектив исследователей провел ретроспективное изучение данных 225 пациентов с преимущественно DENV-4-инфекцией (162 — с DF, 63 — с DF/WS), с определением в крови в остром периоде болезни 5 факторов гемостаза и 9 цитокинов/хемокинов [37]. Пациенты обеих групп имели сниженный уровень TF и повышенный — TFPI и D-димера относительно здорового контроля, без изменения уровня TM. У пациентов с DF/WS наблюдались значительно меньшее количество тромбоцитов и чаще, чем при DF, пролонгированное ATPP (78% против 49%). Кроме того, у пациентов с DF/WS отмечен более высокий уровень IL-6, -10 и -18 при, напротив, сниженном содержании хемокина CXCL8/IL-8 (p<0,001). Наиболее высокие концентрации IL-6 и -10 имели пациенты с кровоизлияниями в слизистых оболочках. Установлены два профиля изменения уровня медиаторов воспаления и коагуляции: «протективный» (TNF-α, IL-1β и CXCL8/IL-8), характерный для пациентов с DF, и «патологический» (IL-6, TF и TFPI), присутствующий в обеих группах. Регрессионный анализ позволил идентифицировать отношение аспартатаминотрансферазы к количеству тромбоцитов (индекс APRI) как независимый фактор риска тяжести DV-инфекции. Величина APRI была значительно выше при DF/WS, чем DF (p<0,001), и позитивно коррелировала с уровнями TFPI, IL-6, и -18 и хемокина для Th1 CXCL10/IP-10.

Как и при гриппе [29], при DV-инфекции обнаружена высокая клиническая информативность ферритина, реактанта острой фазы, уровень которого в плазме прямо коррелировал с тяжестью DV-инфекции у детей [38]. У взрослых накопление в крови ферритина происходит и при DF, в корреляции с наличием виремии в ранней фазе болезни [38]. Однако кратность подъема уровня ферритина значительно выше при SD, в ассоциации с тромбоцитопенией и ростом уровней 12 цитокинов/хемокинов, а также факторов коагуляции (vWF, TAT/thrombin-antithrombin/) и фибринолиза (PAP, PAI-1 и D-димера).

Таким образом, факторами риска развития тяжелой лихорадки денге могут быть вторичная инфекция, серотип DENV-2, тромбоцитопения, значительное накопление в крови факторов коагуляции и фибринолиза vWF, TF, sTM, PAI-I, высокий уровень в крови протеина DV NS1 [30—33]. Кроме того, развитие DHF у детей ассоциировано с дефицитом ADAMTS-13 [34], а DSS — с ростом в крови уровня ТМ [35]. По-видимому, у взрослых маркером тяжести заболевания могут быть уровни TF и TFPI, при этом уровень TF зависит от серотипа DV, он ниже при DENV-4-инфекции [36, 37].

Другой распространяющейся зоонозной инфекцией является геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС, HFRS), вызываемая хантавирусами (ХВ). ХВ принадлежат к роду Orthohantavirus семейства Hantaviridae, переносятся человеку с аэрозолем от инфицированных мелких грызунов, обитающих в Азии, Европе и Америке. Если HFRS распространена в странах Азии и Европы, то для ряда регионов Америки эндемичен другой синдром — HCPS (Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome). HFRS и HCPS имеют сходную патофизиологическую основу в виде повышенной сосудистой проницаемости, активации тромбоцитов и гиперреактивного иммунного ответа. Существенным различием является преимущественное инфицирование сосудов мозга и почек при HFRS и легочных капилляров — при HCPS. Механизмы, опосредующие различный клеточный тропизм и дисфункцию разных органов при HFRS и HCPS, в настоящее время неизвестны [39].

Возбудителями HFRS чаще всего являются Hantaan virus (HNTV), Seoul virus, Puumala virus (PUUV) и Dobrava-Belgrade virus. Наиболее эндемичны по HFRS Китай, Южная Корея и дальневосточные регионы России [40]. С 1978 по 1995 г. в России было выявлено более 3 тыс. случаев HFRS [40], а с 2000 по 2017 г. — уже более 130 тыс. случаев, причем большинство (98%) — в европейской части РФ [41]. Доминировала (98%) PUUV-инфекция, летальных исходов <1%, при этом высокопатогенный, эндемичный для Дальнего Востока ХВ HNTV обусловил 7% летальных исходов, а особо патогенный ХВ SOCV, выделенный на Черноморском побережье, стал причиной гибели 14% больных HFRS. Основной контингент заболевших — взрослые от 20 до 50 лет, преимущественно (~80%) мужчины, дети до 14 лет болели редко (2,4%) [41].

Клинические формы HFRS варьируют от субклинических до тяжелых. Основными симптомами являются лихорадка, геморрагии и острое поражение почек (AKI). Выделяют фебрильную, олигурическую, полиурическую фазы и фазу выздоровления, которая может длиться до 6 мес. Причиной гибели пациентов могут быть осложнения — почечная недостаточность, отеки, кровотечения, энцефалопатия. Первичным очагом инфицирования ХВ является респираторный тракт, выявлены индивидуальные различия чувствительности эпителия респираторного тракта к ХВ-инфекции. Для входа в клетку ХВ используют β3-интегрины, которые экспрессируют, в частности, клетки эндотелия сосудов [40]. Диссеминация вируса может происходить еще за 2—3 нед до клинических проявлений [40], величина вирусной нагрузки в раннюю фазу HNTV-инфекции прямо коррелирует с тяжестью HFRS [40]. Показана роль поражения эндотелия в нарушении процессов гемостаза и фибринолиза, лежащих в основе патогенеза ХВ-инфекции и тяжелого течения HFRS [40]. В отсутствие прямого цитопатического воздействия ХВ на клетки эндотелия повышение проницаемости сосудов связывают с нарушением межклеточного контакта вследствие высвобождения эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), брадикинина и цитокинов. Активация тромбоцитов может происходить при прямом взаимодействии гликопротеинов вируса с интегрином αIIβ3 или через высвобождение инфицированным эндотелием факторов адгезии: фибриногена, фибронектина, vWF и TF-содержащих экстраклеточных везикул [39].

В Республике Башкоркостан было проведено изучение морфоструктурных изменений эндотелия и содержания в плазме факторов регуляции фибринолиза t-PA и PAI-I у 68 пациентов в возрасте от 15 до 65 лет с осложнениями тяжелой формы HFRS/ГЛПС, госпитализированных в период доминирования ХВ серотипа PUUV [42]. Аутопсия была проведена у 6 взрослых пациентов с летальным исходом тяжелой ГЛПС с ДВС и инфекционно-токсическим шоком. При электронной микроскопии обнаружены десквамация и разрушение эндотелиоцитов и структурные изменения базальной мембраны. Генерализованное повреждение всех слоев сосудистой стенки более выражено в тканях почек и печени, чем легких и мозга. Концентрация t-PA у выживших пациентов (n=62) была значительно ниже уровня контроля на всем протяжении болезни, тогда как уровень PAI-I оказался сниженным лишь в фазе лихорадки. Снижение уровня t-PA авторы связывают с его потреблением в процессе ДВС и нарушением продукции поврежденным эндотелием. Позднее концентрации t-PA и PAI-I (наряду с другими показателями гемостаза и фибринолиза) были определены у 88 взрослых пациентов с PUUV-HFRS с признаками внутрисосудистой коагуляции (ДВС или венозная тромбоэмболия) (n=27) и без них (n=61) [43]. Была измерена также активность TF-содержащих микровезикул (TF⁺MV), которая начиная с 4—6-го дня от начала болезни оказалась вдвое выше у пациентов первой группы (p<0,05). Активность TF⁺MV была тесно ассоциирована с уровнями t-PA и PAI-I, что, по мнению авторов, свидетельствует об общем происхождении этих трех факторов из клеток эндотелия.

Маркером повреждения эндотелия является также растворимый тромбомодулин (sTM), уровень которого в крови определялся в лихорадочной, олигурической и полиурической фазах болезни у 55 взрослых пациентов со среднетяжелой (n=30) и тяжелой (n=25) формами HFRS/ГЛПС [44]. У пациентов обеих групп рост концентрации sTM относительно контроля (здоровые, n=18) наблюдали уже в лихорадочной фазе, с нарастанием до максимальных значений — в олигурической. В полиурической фазе уровень sTM снижался, не достигая нормы в обеих группах. У пациентов с тяжелой формой ГЛПС в лихорадочной и олигурической фазах уровень sTM превышал значения при среднетяжелой форме болезни (p<0,03), однако авторы выражают сомнение в клинической информативности этого показателя из-за большой амплитуды колебаний [44].

Другим маркером дисфункции эндотелия и активации тромбоцитов может быть растворимый P-селектин (sP-селектин), уровень которого был определен у 90 взрослых пациентов с легкой (n=30), среднетяжелой (n=30) и тяжелой (n=30) формами ГЛПС [45]. В начальном периоде даже при легкой форме ГЛПС уровень sP-селектина значительно (p<0,001) превышал контрольный (здоровые, n=30). В этом же периоде концентрации sP-селектина у пациентов с ГЛПС в среднетяжелой форме более чем втрое, а в тяжелой — в 4,5 раза превышали норму. По-видимому, этот показатель может служить ранним прогностическим маркером тяжести ГЛПС. Также обнаружены активация тромбоцитов и рост уровня sP-селектина при HFRS с симптомами внутрисосудистой коагуляции [45].

Сравнительно мягкая форма HFRS, вызванная PUUV, была обозначена как эпидемическая нефропатия (ЭН). Финские исследователи определили показатели коагуляции и фибринолиза у 19 взрослых пациентов, госпитализированных с ЭН, 3 раза в остром периоде и 1 — после выписки [46]. В острую фазу болезни АЧТВ было удлинено, а ТВ — укорочено, уровни фрагментов протромбина (ФП) и D-димера повышены, тогда как содержание в плазме натуральных антикоагулянтов антитромбина, PC и PS значительно снижено. В совокупности все это отражает повышенную генерацию тромбина, активацию коагуляции и фибринолиза в острой фазе ЭН. Тромбоцитопения была установлена у 15 пациентов, однако к моменту выписки количество тромбоцитов вернулось к норме. Не обнаружено связи между глубиной тромбоцитопении в острой фазе болезни и нарушением функции почек. Содержание тромбоцитов в острой фазе позитивно коррелировало с уровнями АТ, PC и PS и фибриногена (p<0,001). Активность коагуляции (уровень ФП) в острой фазе прямо коррелировала с продолжительностью госпитализации, а укорочение ТТ — с нарушением функции почек. У 5 пациентов был диагностирован ДВС, однако не обнаружено его связи с продолжительностью госпитализации, степенью поражения почек или склонностью к кровотечениям. Авторы полагают, что в острой фазе ЭН усиление генерации тромбина компенсировано одновременной активацией фибринолиза, что смягчает эффект гиперкоагуляции и способствует выздоровлению больных с PUUV-инфекцией [46]. Позже отечественные авторы установили, что показатели системы гемостаза тесно связаны с выраженностью системного воспалительного ответа и степенью тяжести ГЛПС [47]. У 35 взрослых пациентов со среднетяжелой (n=20) и тяжелой (n=15) формами ГЛПС определяли ряд параметров гемостаза и уровень в крови провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-1β в олигоурической, полиурической фазах и в периоде выздоровления. В разгар болезни у пациентов обеих групп обнаружено снижение количества тромбоцитов наряду с ростом их способности к спонтанной агрегации, снижение уровня фибриногена и общей фибринолитической активности крови, значительно более выраженные и длительные при тяжелой форме ГЛПС. В периоде олигурии и отчасти полиурии отмечена разная направленность изменений активности АТ-3 и длительности АЧТВ: при ГЛПС средней тяжести — рост активности АТ-3 и укорочение АЧТВ, а при тяжелом течении, наоборот, — снижение АТ-3 и пролонгация АРТТ. В разгар болезни у пациентов значительно возрастали уровни TNF-α и IL-1β, с большей выраженностью и длительностью при тяжелой форме ГЛПС. У пациентов обеих групп на протяжении болезни обнаружена отрицательная корреляция между уровнями TNF-α/IL-1β и количеством тромбоцитов, а также положительная связь между уровнями цитокинов и способностью тромбоцитов к агрегации. Авторы высказали предположение, что функциональная активность системы гемостаза в ходе ХВ-инфекции определяется динамическим равновесием регуляторных систем, участвующих в этом процессе, а также тяжестью ГЛПС [45].

Проведено сопоставление уровня растворимого рецептора активатора плазминогена урокиназного типа (suPAR) в острую фазу PUUV-инфекции с показателями тяжести болезни у 97 взрослых пациентов [48]. Содержание в плазме suPAR в острой фазе болезни оказалось почти вдвое выше, чем после выздоровления (p<0,001), позитивно коррелируя с продолжительностью госпитализации, концентрацией креатинина, количеством в крови лейкоцитов, уровнями CRP, пентраксина-3, IL-6 и негативно — с количеством тромбоцитов. uPAR экспрессирован на многих клетках иммунной системы, эндотелиоцитах и подоцитах почек, участвует в регуляции адгезии лейкоцитов, связываясь с β-интегринами на их поверхности. Предполагается, что suPAR участвуют не только в активации иммунной защиты, но и в патогенезе PUUV-инфекции через воздействие на β3-интегрины, необходимые для входа ХВ в клетку [48].

Проведено определение содержания 15 биомаркеров в сыворотке крови 26 взрослых (21—23 лет) с HTNV-HFRS со среднетяжелой (n=14) или тяжелой (n=11) формами заболевания [49]. В ранней фазе болезни обнаружено повышение уровней suPAR (методом ELISA), цитокина IL-10 и хемокина CXCL10, и снижение — трансформирующего фактора роста — β3 (TGF-β3) в позитивной связи с тяжестью болезни. Рост уровня гемоглобина прямо коррелировал с накоплением в крови suPAR и CXCL10, тогда как редукция диуреза — с ростом уровней suPAR, CXCL10 и TGF-β2, при снижении VEGF и TGF-β3. Пациенты с тяжелым HFRS имели высокие уровни suPAR, IL-10, TNF-α, IFN-γ и хемокинов для Th1 CXCL9, CXCL10, в то время как для HFRS средней тяжести был характерен лишь рост уровней обоих хемокинов и TGF-β3. Таким образом, подъем уровня suPAR (в комбинации с ростом IL-10 и CXCL10 при снижении — TGF-β3) может быть ранним прогностическим маркером тяжелого HFRS при HTNV-инфекции.

Накоплены сведения об участии suPAR в патогенезе заболеваний почек различного генеза [50]. Показано, что подъем уровня suPAR ассоциирован с острой почечной недостаточностью в трех клинически различных когортах пациентов [50]. Установлена значимость уровня suPAR для прогноза не только почечной, но и легочной недостаточности у пациентов с COVID-19 [50]. Установлено значительное повышение уровня suPAR не только в крови, но и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) пациентов с вирусными инфекциями ЦНС (асептические менингиты и менингоэнцефалиты), связанное с нарушением ГЭБ и проникновением suPAR из крови в ЦНС [48].

Проведен ретроспективный анализ клинического значения повышения содержания в крови уровня острофазовых белков ферритина, PCT и CRP у 373 пациентов с нетяжелой (n=265) и тяжелой (n=108) формами HFRS [51]. Сывороточные концентрации всех трех протеинов были значительно выше при тяжелом течении HFRS (p<0,001), в том числе у умерших (n=14), чем у выживших (n=359, p<0,001) пациентов. Наиболее значимыми критериями прогноза тяжелого течения были PCT и ферритин, а летального исхода — ферритин.

Критериями риска развития тяжелой ГЛПС/HFRS со стороны системы гемостаза могут быть концентрации в крови маркеров повреждения эндотелия sTM [44] и sP-селектина [45], факторов регуляции фибринолиза t-PA, PAI-I [42, 43] и su-PAR [48, 49], маркеров коагуляции и фибринолиза (ФП, фибриногена и D-димера), а также естественных антикоагулянтов — антитромбина, PC, PS [46, 47]. Внутрисосудистая коагуляция ассоциирована с ростом уровня в крови TF⁺экстраклеточных везикул [43].

Система гемостаза при герпесвирусных инфекциях

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в виде тромбоза глубоких вен (ТГВ) или легочной эмболии (РЕ) привлекла к себе особое внимание в период пандемии COVID-19 как причина тяжелых сердечно-сосудистых или респираторных осложнений у пациентов с инфекцией SARS-Cov-2. Однако давно известна связь ВТЭ с другими вирусными инфекциями, в частности с инфекциями, вызванными герпесвирусами (ГВ): CMV (Cytomegalovirus), VZV (Varicella Zoster Virus), HSV (Herpes Simplex Viruses) и EBV (Epstein-Barr Virus). Влияние этих вирусов на систему гемостаза изучалось в опытах in vitro и in vivo, но лишь немногие исследования носили репрезентативный характер [52].

Имеются сведения о связи ВТЭ с CMV-инфекцией [53]. Эта связь была установлена в трех разных когортах пациентов с ВТЭ: амбулаторных больных, госпитализированных пациентов и реципиентов трансплантата почки [53]. Действие CMV in vitro было неоднократно изучено на клеточных культурах венозного эндотелия. Показан прокоагулянтный эффект CMV с ростом TF-подобной активности на мембране клеток и высвобождением vWF, без прямого влияния на фибринолиз. Прокоагулянтные свойства CMV зависят от наличия на его поверхности фосфолипидов, необходимых для сборки комплекса коагуляционных ферментов и генерации тромбина [52, 53]. Эти особенности CMV могут лежать в основе развития ВТЭ у пациентов с CMV-инфекцией и тромбофилией. Установленными лабораторными критериями тромбофилии служат наличие лейденской мутации фактора V, мутации G20210A протромбина, наличие антифосфолипидных (APL) антител, дефицит антитромбина, PC, PS и накопление в крови фактора VIII [53]. Пациенты с повышенным уровнем фактора VIII, перенесшие более 1 года назад ВТЭ, имели почти вдвое более высокие титры анти-CMV IgG-антител, чем пациенты той же группы с нормальным его уровнем, что авторы объясняют усилением синтеза или секреции фактора VIII при реактивации CMV-инфекции, отражением которой и являлся рост титра анти-CMV IgG-антител [52, 53]. Кроме того, при CMV-инфекции у 39 реципиентов аллотрансплантата почки был обнаружен повышенный уровень в крови vWf [53]. Недавно было установлено, что с риском ВТЭ наиболее тесно связан рост в крови уровней именно факторов VIII и vWf. По данным, полученным у 2377 пациентов с первым эпизодом ВТЭ, отношение шансов для факторов VIII и vWf составляло 23 и 24 против 1,8—4 для фибриногена, факторов II, VII, IX, X и XI [54]. Представляет интерес случай развития тромбоза портальной вены у 46-летнего пациента с гепатитом, вызванным острой CMV-инфекцией, который сопровождался повышенным уровнем в крови ферритина [52]. Накопление в крови ферритина обнаружено при тяжелом течении гриппа [29], DV-инфекции [38] и HFSR [51].

Как правило, ВТЭ связаны с острой CMV-инфекцией с наличием анти-CMV IgM-АТ. Однако сравнение титров анти-CMV АТ у 166 взрослых иммунокомпетентных пациентов с ВТЭ и 166 здоровых доноров показало, что IgG-АТ обнаруживаются у большинства пациентов (58% против 44% в группе контроля, p<0,02), тогда как IgM-АТ — только в 4% случаев против 0,6% случаев (p<0,04). При этом у пациентов были намного выше контроля средние титры анти-CMV IgG-АТ (89 против 2 AU/ml, p=0,002), что могло быть результатом рецидивов CMV-инфекции, которые и способствовали развитию ВТЭ [53].

Вирус ветрянной оспы (VZV) также влияет на систему гемостаза, вызывая редкие, но тяжелые осложнения острой инфекции — VTE и purpura fulminans. В патогенезе этих осложнений могут принимать участие волчаночные антикоагулянты (lupus anticoagulants, LA) и другие APL-АТ, а также АТ против естественных антикоагулянтов (антитромбина, PC и PS), продуцируемые в рамках транзиторного аутоиммунного ответа [52]. Важные результаты получены при изучении системы гемостаза у 25 детей с острой VZV-инфекцией, из которых 5 имели ТГВ [55]. У детей с ТГВ обнаружили значительно удлиненное время АЧТВ, повышенные уровни фактора VIII и D-димера, сниженную активность природных антикоагулянтов — антитромбина III, PC и PS. Такие же, но менее выраженные изменения наблюдали у детей с VZV-инфекцией без ТГВ (n=20). Снижение активности антикоагулянтов сопровождалось появлением LA, APL и анти-PS-АТ у всех детей с ТГВ и реже — без ТГВ (p<0,05). Поиск генетических факторов риска тромбофилии показал их отсутствие у детей обеих групп. Авторы заключили, что даже при неосложненной острой VZV-инфекции могут происходить изменения в системе коагуляции из-за транзиторного иммунного ответа против VZV [55].

Другим осложнением VZV-инфекции модет быть тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС). Головная боль как проявление ТЦВС появлялась через 5—14 дней после высыпания [56]. Только в 1 случае из 14 в ЦСЖ был обнаружен VZV, 1 пациент имел дефицит PC, у 3 других пациентов отмечен дефицит PS, возможно, из-за наличия анти-PS АТ. Анализ всех 14 случаев показал, что развитие ТЦВС при первичной VZV-инфекции ассоциировано, скорее, с общим протромботическим статусом, чем с инвазией вируса в ЦНС.

Идиопатическая молниеностная пурпура (IPF) развивается через 7—10 дней после начала острой VZV-инфекции, с быстрым прогрессированием и образованием обширных очагов некроза кожи, чаще нижних конечностей. Это редкое осложнение ветряной оспы связано с образованием анти-PS-АТ, приводящих к дефициту PS и нарушению PC/PS пути регуляции гемостаза [57]. Однако анти-PS-АТ обнаруживаются довольно часто даже при неосложненной VZV-инфекции [55], тогда как IPF развивается крайне редко. Проведен анализ результатов обследования 44 детей с IPF с целью определения роли тромбофилии и APL-АТ в развитии этой патологии [57]. Генетические маркеры тромбофилии (полиморфизм гена фактора V R506Q, фактора II — G20210A и дефицит PC) были обнаружены в 28% случаев против 0,5—7% в общей популяции. APL-АТ тоже имелись у большинства (59%) детей с IPF. Анализ не выявил ассоциации между наличием тромбофилии или APL-АТ и развитием тяжелых осложнений IRF в виде дистального некроза, ведущего к ампутации, некроза кожи, требующего трансплантации, или ТГВ.

В связи с тропностью к сосудистому эндотелию ГВ, в том числе VZV, могут вызывать вирусные энцефалиты (ВЭ), сопровождающиеся нарушением системы гемостаза. В Детском научно-клиническом центре инфекционных болезней ФМБА России установлено, что из 50 детей с ВЭ в 44% случаев возбудителями были VZV или HSV, причем у детей 1-го года жизни преобладал HSV, а у детей в возрасте от 3 до 7 лет — VZV. В остром периоде ВЭ обнаружено значительное увеличение в крови количества эндотелиоцитов и содержания D-димера, что оказалось тесно связано с тяжестью болезни [58].

HSV усиливает прокоагулянтный статус с помощью многих механизмов [52], в первую очередь за счет способности инициировать продукцию тромбина благодаря присутствию на поверхности вируса TF и прокоагулянтных фосфолипидов (proPL), необходимых для сборки факторов коагуляции, что свойственно и CMV [52]. HSV-инфекция ЦНС иногда сопровождается цереброваскулярными нарушениями в виде геморрагий или инфарктов. С 2000 по 2018 г. описаны 38 пациентов с HSV-инфекцией ЦНС в возрасте от 1 года до 73 лет, из которых 27 имели внутримозговое кровоизлияние, 10 — ишемический инсульт, 1 — ТЦВС. Основной причиной кровоизлияния был разрыв сосуда в очаге поражения височной доли при HSV-1-энцефалите, тогда как ишемия мозга связана с васкулитом крупных мозговых сосудов при HSV-2-инфекции [59].

Сообщения о повышенном тромбообразовании при острой EBV-инфекции (инфекционном мононуклеозе, ИМ) редки и касаются в основном пациентов с ослабленным иммунитетом [52]. Поиск в PubMed случаев EBV-ассоциированного ВТЭ у иммунокомпетентных лиц выявил только 2 пациентов в период с 1966 по 2007 г., оба случая оказались связаны с APL-синдромом, который характеризуется повторяющимися тромботическими событиями при наличии APL-АТ в форме LA или АТ против кардиолипина (ACL) [52]. Описан случай ВТЭ у 18-летнего подростка при острой EBV-инфекции, который оказался обусловлен врожденной тромбофилией в виде мутации R506Q фактора V и мутации G20210A протромбина. Из этого следует, что EBV-инфекция может служить фактором риска развития ВТЭ у больных тромбофилией. Описан также случай развития ВТЭ у переносящего острую EBV-инфекцию ранее здорового мужчины 61 года [52]. Наличие APL-АТ рассматривается как один из признаков тромбофилии. При острой EBV-инфекции APL-АТ обнаруживаются в 30—60% случаев (против <10% у здоровых) [53].

С целью установить роль этих АТ в развитии APL-синдрома проведено определение APL-АТ у 94 пациентов с ИМ в возрасте 15 лет и старше, с повторным определением через 1 год и более у 17 пациентов с их наличием [60]. При повторном тестировании ни у одного из 17 пациентов не было выявлено APL IgG-АТ и клинических признаков APL-синдрома. Следовательно, появление APL-АТ при ИМ, по-видимому, не является фактором риска развития в дальнейшем APL-синдрома. APL-АТ обнаруживали и при других острых вирусных инфекциях, в частности вызванных CMV и VZV, объясняя их образование наличием молекулярной мимикрии между вирусными пептидами и proPL на клетках хозяина [52, 60].

В серии исследований на модели HSV-инфекции in vitro было установлено, что оболочка вируса приобретает из клеток хозяина инициаторы коагуляции TF и proPL, что обеспечивает усиление инфекции культивируемых клеток. Кроме того, HSV-1 облегчает генерацию плазмина, который, как и тромбин, усиливает инфекцию клеточных культур через PAR: тромбин через PAR-1, а плазмин — через PAR-2. По-видимому, TF и proPL включаются в оболочку любого вируса в зависимости от пермиссивного типа клеток в ходе инфекции. Известно, что многие оболочечные вирусы влияют на гемостаз, среди них ГВ HSV-1, HSV-2, CMV, VZV, а также вирусы денге и гриппа [60].

Влияние ГВ на систему гемостаза/фибринолиза бесспорно, но клиническое значение отдельных факторов коагуляции и фибринолиза при острых ГВ-инфекциях изучено мало. Связь ГВ с нарушениями гемостаза в виде ВТЭ наиболее убедительно доказана при CMV-инфекции. При острой CMV-инфекции ВТЭ сопровождается наличием APL-АТ, дефицитом антитромбина, PC, PS и накоплением в крови факторов VIII и vWf [53]. Сходные признаки приобретенной тромбофилии обнаружены у детей с неосложненной VZV-инфекцией, значительно усиленные при развитии ТГВ [55]. Повышенное тромбообразование при первичной EBV-инфекции описано лишь в отдельных случаях, связанных с ослабленным иммунитетом, врожденной тромбофилией или APL-синдромом [52]. При инфицировании различных клеточных культур HSV или CMV показано, что гиперкоагуляция при ГВ-инфекциях может быть обусловлена наличием на вирусной оболочке TF и proPL, усиливающих образование тромбина [60].

Заключение

Участие системы гемостаза в патогенезе ряда острых вирусных инфекций убедительно доказывает результаты опытов in vitro и in vivo, однако поиск надежных биомаркеров тяжести и летального исхода этих инфекций в клинических исследованиях находится на начальном этапе [61, 62]. При тяжелом гриппе риск летального исхода можно прогнозировать на основании оценки уровня D-димера [24—26, 29], предшественника тромбопластина плазмы, ингибитора фибринолиза PAI-I [27], числа TF⁺MV [26]. Факторами риска развития тяжелой денге названы уровни vWF, TF, TFPI, sTM, PAI-I (но не D-димера) [30—37], а также дефицит ADAMTS-13 [34]. Маркерами развития тяжелой ХВ-инфекции могут быть уровни фрагментов протромбина, фибриногена и D-димера, антитромбина, PC, PS [46, 47], t-PA, PAI-I, sTM, suPAR [42—44, 48, 49] и число TF⁺MV [43]. Лишь единичные работы касаются данного аспекта при ГВ-инфекциях. С венозным тромбозом при CMV или VZV-инфекциях ассоциирован рост в крови уровней факторов VIII, vWf и D-димера, дефицит антитромбина, PC, PS, а также наличие APL-АТ [53, 55]. Большой интерес представляет открытие особого механизма прокоагулянтной активности ГВ (HSV, CMV), а именно приобретение оболочкой вируса в ходе инфекции клеточных культур главных инициаторов коагуляции — TF и proPL [60]. Скорость развития нарушений системы гемостаза при различных генерализованных инфекциях обосновывает необходимость раннего включения в терапию лекарственных препаратов, таких как цитофлавин, оказывающих комплексное действие на различные звенья патогенетического процесса, в частности на свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую системы, что позволяет оптимизировать течение заболевания.

В продолжение поиска критериев тяжести вирусных инфекций необходимо выделить общие патогенетически значимые факторы системы гемостаза и специфические для данного вируса и даже его серотипов [36, 37], отражающие особенности иммунопатогенеза и осложнений, связанных с конкретными нарушениями системы коагуляции/фибринолиза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.