АГ — артериальная гипертония

ДИ — доверительный интервал

ИКВ-ОПП — индуцированное контрастным веществом острое повреждение почек

КА — коронарная артерия

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОПП — острое повреждение почек

СКр — уровень креатинина в сыворотке крови

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФВ — фракция выброса

ХБП — хроническая болезнь почек

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

а

б

С внедрением в клиническую практику высокотехнологичных методов исследования и лечения чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) стали неотъемлемым этапом терапии больных с ишемической болезнью сердца, особенно с острым коронарным синдромом (ОКС) [1—3]. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в современной интервенционной кардиологии и ангиологии, проблема безопасности вмешательств остается актуальной. Контрастные вещества, применяемые для визуализации сосудов, обладают нефротоксичностью, вызывая индуцированное контрастным веществом острое повреждение почек (ИКВ-ОПП) [4, 5].

По данным различных исследований, частота развития ИКВ-ОПП варьирует от 3 до 19% [6—8]. Такой разброс данных может быть связан с оценкой пациентов в различных центрах и с тем, что до 2012 г. отсутствовали единые критерии диагностики ИКВ-ОПП. До недавнего времени острое нарушение функции почек обозначалось термином «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой были четко не установлены, и оценка ее реальной распространенности представлялась трудной [9]. Впоследствии предложена концепция острого повреждения почек (ОПП), для диагностики которого предлагалось использовать критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure) и AKIN (Acute Kidney Injury Network) [9, 10], а в 2012 г. опубликованы первые рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП, которое диагностируют на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN с учетом уровня и динамики уровня креатинина в сыворотке крови (СКр) и/или скорости диуреза [11].

Согласно рекомендациям KDIGO (2012) ИКВ-ОПП — это повышение уровня СКр от исходного на 26 мкмоль/л в течение 48—72 ч после введения контрастного вещества при исключении других причин [11]. Всем пациентам с предстоящим ЧКВ следует проводить оценку риска возникновения ИКВ-ОПП по шкале R. Mehran (табл. 1) [12—15]. Оценка ≤5 баллов соответствует низкому риску развития ИКВ-ОПП, оценка 6—10 баллов — среднему, оценка 11—16 баллов — высокому, оценка ≥16 баллов — очень высокому [15].

Усложнение и увеличение продолжительности рентгеноконтрастных вмешательств, в том числе ЧКВ, увеличение объема вводимых рентгеноконтрастных средств, увеличение числа ослабленных и пожилых пациентов и числа пациентов со скрытыми факторами риска заставляют пристальнее относиться к проблеме ИКВ-ОПП, выявлению и лечению таких больных.

Данные о распространенности и прогностическом значении различных клинических вариантов ИКВ-ОПП в России ограничены. Представляет интерес оценка различных клинических вариантов ИКВ-ОПП, выявление прогностических факторов его развития.

Целью исследования являлось изучение частоты, тяжести, прогностических факторов развития и исходов ИКВ-ОПП после первичных ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST).

В исследование включили, экстренно госпитализированных в городскую клиническую больницу Москвы 216 пациентов с ОКСпST, которым проводили первичное ЧКВ. Диагноз ОКСпST устанавливали в соответствии с национальными и международными рекомендациями [2, 16]. При проведении ЧКВ использовали неионное низкоосмолярное контрастное вещество йодаксол и неионное изоосмолярное контрастное вещество йодиксанол. Не включали пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и отсроченным ЧКВ, а также пациентов со стабильной стенокардией и плановым ЧКВ.

Пациенты с ОКСпST получали терапию в соответствии с национальными рекомендациями [16]. Профилактику ИКВ-ОПП проводили в соответствии с общепринятой клинической практикой.

В анализ включены пациенты в возрасте от 36 до 89 лет (в среднем 64±13 лет), из них артериальная гипертония (АГ) была у 90%, перенесенный инфаркт миокарда — у 27%, СД 2-го типа — у 21%, ранее диагностированная хроническая болезнь почек (ХБП) — у 7%, анемия — у 14%. Клинико-демографическая характеристика пациентов приведена в табл. 2.

Для оценки функционального состояния почек на основании уровня СКр рассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI [17]. В качестве дополнительных параметров помимо уровня СКр определяли уровень мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор), оценивали уровень гемоглобина и глюкозы в крови. ИКВ-ОПП диагностировали при нарастании уровня СКр ≥26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 ч или СКр ≥1,5 раза от исходного в течение 7 дней после ЧКВ [11]. Тяжесть ИКВ-ОПП определяли на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN [11]. Через 30 дней и год после госпитализации при опросе по телефону оценивали прогноз (повторные госпитализации, смерть).

Статистический анализ данных. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение среднего значения. При сравнении средних значений использовали двусторонний критерий t Стьюдента. Качественные переменные представлены абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных использовали критерий χ². Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна—Уитни. На основании логистического регрессионного анализа определены прогностические факторы развития ИКВ-ОПП. При непараметрическом распределении данных рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными при р<0,05.

ИКВ-ОПП диагностировано у 43 (20%) пациентов. В 75% случаев ИКВ-ОПП развивалось в первые 48 ч после ЧКВ. ИКВ-ОПП представлено I (81%) и II (19%) стадиями.

ИКВ-ОПП чаще развивалось у пациентов с более низким исходным уровнем СКФ (рис. 1, а) и более высоким уровнем риска по шкале R. Mehran (p<0,05) (см. рис. 1, б).

Группы пациентов с ИКВ-ОПП и без него оказались сопоставимы по полу, распространенности сопутствующей патологии за исключением большего числа больных с известной ХБП в группе с ИКВ-ОПП (21 и 3,5%; p<0,001). Пациенты с ИКВ-ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек после первичного ЧКВ были старше (69±13 и 63±12 лет; p<0,01), характеризовались более высоким исходным уровнем СКр (104±31 и 87±22 мкмоль/л; p<0,001), меньшей фракцией выброса (ФВ) левого желудочка — ЛЖ (37±10 и 41±14%; p<0,05); в группе с ИКВ-ОПП было больше пациентов с высоким/очень высоким риском развития ИКВ-ОПП (>10 баллов по шкале R. Mehran) — 44 и 25% (p<0,05).

Пациенты с ИКВ-ОПП по сравнению с пациентами без ИКВ-ОПП достоверно чаще получали в стационаре терапию спиронолактоном (56 и 37%; p<0,05), фуросемидом (72 и 39%; p<0,05), нефротоксичными антибиотиками (19 и 3,5%; p<0,05). Не выявлено различий между группами по частоте назначения метформина, нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Кроме того, у пациентов с ИКВ-ОПП по сравнению с пациентами без ИКВ-ОПП использовали больший объем контрастного вещества (282±94 и 236±85 мл; p<0,05), чаще отмечалось многососудистое поражение коронарного русла (84 и 59%; p<0,05). Пациенты с ИКВ-ОПП характеризовались более высоким отношением объема контрастного вещества к исходной СКФ (ОКВ/СКФ) — 4,02±2,15 и 2,32±1,08 (p<0,05).

Выявлены следующие независимые прогностические факторы развития ИКВ-ОПП при первичном ЧКВ (табл. 3).

Проанализированы исходы ИКВ-ОПП в популяции пациентов с ОКСпST — смерть в течение 30 дней и повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в течение 6 мес. Пациенты с ИКВ-ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек характеризовались более высокой смертностью в течение 30 дней (χ²=7,2; p<0,05) и более частыми повторными госпитализациями по поводу ССЗ (χ²=3,1; p<0,05) (рис. 2).

Развитие ИКВ-ОПП II стадии ассоциировалось с неблагоприятным исходом как во время пребывания в стационаре, так и после выписки из него: летальность составила 37,5% (0 при ИКВ-ОПП I стадии), 30-дневная смертность — 37,5% (6,5% при ИКВ-ОПП I стадии).

В представленной работе изучена распространенность ИКВ-ОПП у пациентов с ОКСпST после первичных ЧКВ, его тяжесть, прогностические факторы развития и исходы. Результаты настоящего исследования подчеркивают сохраняющуюся проблему ИКВ-ОПП после первичных ЧКВ, несмотря на повышение уровня информированности врачей и использование профилактических мер.

ИКВ-ОПП — одно из наиболее тяжелых осложнений ЧКВ, особенно в группе пациентов с ОКСпST с нестабильной гемодинамикой. ИКВ-ОПП является третьей по частоте причиной ОПП в стационаре и развивается у 3—19% пациентов, подвергаемых вмешательствам на коронарных артериях [6—8]. Такой большой разброс данных о распространенности ИКВ-ОПП после ЧКВ обусловлен различием критериев включения пациентов в исследования, уровнем стационаров, а также применением разных диагностических критериев ИКВ-ОПП [18—20].

ИКВ-ОПП обычно развивается в первые 48 ч после ЧКВ, что сопоставимо с полученными нами данными [21].

Прогностические факторы развития ИКВ-ОПП условно можно разделить на следующие группы: 1) связанные с пациентом (ХБП, низкая ФВ, исходный уровень СКр, терапия нефротоксичными антибиотиками, верошпироном, петлевыми диуретиками); 2) связанные с процедурой ЧКВ (объем контрастного вещества, многососудистое поражение коронарного русла, отношение ОКВ/СКФ), что согласуется с данными литературы [22—24].

В настоящем исследовании продемонстрировано, что развитие ИКВ-ОПП ассоциировано с неблагоприятным прогнозом: более высокой 30-дневной смертностью (10 и 3%), большим риском повторных госпитализаций по поводу ССЗ (66 и 46%). Более выраженное нарастание СКр ассоциировалось с более высокой смертностью: 37,5% пациентов с ИКВ-ОПП II стадии умерли в стационаре и еще 37,5% — в течение 30 дней. Таким образом, ИКВ-ОПП можно рассматривать в качестве маркера неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ.

Важно как можно раньше идентифицировать популяцию пациентов с высоким риском ухудшения функции почек. В наблюдательных исследованиях продемонстрировано, что в популяции госпитализированных пациентов развитие ИКВ-ОПП ассоциируется с более продолжительным пребыванием в стационаре и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ССЗ, прогрессированием ХБП, повышением риска смерти от ССЗ и других причин [25—27]. Результаты крупных исследований в области ИКВ-ОПП подтверждают его неблагоприятное прогностическое значение [28—31].

Таким образом, развитие ИКВ-ОПП после первичных ЧКВ можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятных исходов (краткосрочных и долгосрочных) при ОКСпST. Необходимы стратификация риска развития ИКВ-ОПП с использованием шкалы R. Mehran у пациентов, тщательное мониторирование функционального состояния почек в указанной популяции пациентов с целью своевременной диагностики ИКВ-ОПП и реализации адекватных профилактических и терапевтических мероприятий.

ИКВ-ОПП по критериям KDIGO (2012) развивается у 20% пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ, преимущественно в первые 48 ч после вмешательства, представлено I и II стадиями. ИКВ-ОПП чаще развивается у пациентов с исходно более низким уровнем СКФ, более высоким риском развития ИКВ-ОПП по шкале R. Mehran.

Развитие ИКВ-ОПП ассоциировано с факторами, связанными как с пациентом, так и с процедурой ЧКВ.

ИКВ-ОПП у пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом: более высоким риском смерти в течение 30 дней и повторных госпитализаций по поводу ССЗ.

Необходимы стратификация риска развития ИКВ-ОПП у пациентов с ОКСпST и предстоящим первичным ЧКВ, мониторирование функционального состояния почек, своевременное проведение профилактических и терапевтических мероприятий.