Введение
В настоящее время приоритетный метод восстановления кровотока у пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ОКСпST) — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [1]. Феномены no/slow-reflow являются наиболее распространенным осложнением, возникающим при эндоваскулярном восстановлении кровотока, характеризуются нарушением перфузии сердечной мышцы в зоне питания инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА), что при выполнении ЧКВ проявляется отсутствием или замедлением уровня кровотока по шкале TIMI от 0 до 2 [2].
Известно, что существуют 4 основных патофизиологических механизма развития данного феномена: 1) дистальная эмболия ИСКА [2—6]; 2) ишемическое повреждение миокарда в зоне кровоснабжения ИСКА [1, 4, 7—9]; 3) реперфузионное поражение миокарда [10—12]; 4) генетическая предрасположенность к повреждению микроциркуляторного русла [4, 13].
Микроэмболизация дистального русла коронарных артерий (КА), вызывающая чаще всего феномен no- или slow-reflow, который в конечном итоге является фактором, провоцирующим последующий некроз клеток сердечной мышцы, является основной причиной снижения качества жизни и неблагоприятного исхода у пациентов [14]. В работе M. Claeys и соавт. продемонстрировано, что если при дистальной миграции тромбомасс окклюзия составляет >50% просвета капилляра, даже при диаметре тромба <200 мкм, то это можно считать необратимым снижением перфузии кровоснабжаемой зоны миокарда [15, 16]. Даже миграция атероматозного компонента бляшки во время выполнения баллонной ангиопластики (БАП) может приводить к дистальной эмболизации, которая в свою очередь провоцирует возникновение дополнительных микроинфарктов [17].
После возникновения описываемого феномена и окклюзии микрососудов элементами атеротромбомасс целостность капилляров нарушается из-за интерстициального отека и закупорки капилляров форменными элементами крови, что приводит к прогрессивному увеличению микроциркуляторного сопротивления, способствуя развитию микроинфарктов [18]. Кроме того, вышеуказанные процессы провоцируют высвобождение вазоактивных веществ, что приводит к повышению тонуса сосудистой стенки, которая также является фактором, ведущим к обструкции капилляров [19]. На коронароангиографии (КАГ) этот процесс характеризуется замедлением поступления контраста по ИСКА. Все эти процессы, вызванные фактором дистальной эмболии, приводят к ишемии миокарда и некрозу сердечной мышцы на тканевом уровне и могут оказывать отрицательное влияние на размер конченой зоны инфаркта миокарда и стратегию лечения [20].
Эмболизация элементами атеротромбомасс дистального русла КА губительна для крайне чувствительных к гипоксии кардиомиоцитов, в результате зона повреждения и некроза увеличивается, когда происходит обструкция мелких артериол и микрокапилляров окружающих кардиомиоцитов. Стоит отметить, что феномен no-reflow, вызванный по большей части фактором дистальной эмболии, может препятствовать доставке кардиопротекторных лекарственных препаратов и препаратов, необходимых для коррекции самого феномена no-reflow [21].
Длина тромбоза при выполнении диагностической КАГ является фактором, позволяющим определить степень вероятности последующего возникновения феномена no-reflow и дистальной эмболии тромботическими и атеротромботическими частицами поврежденной атеросклеротической бляшки (АСБ) и элементами тромба, индуцированной выполнением предварительно БАП перед стентированием [8, 22].
Во многих исследованиях прослеживается связь между развитием феномена slow/no-reflow и вероятностью дистальной эмболии компонентами поврежденной нестабильной АСБ. P. Kariyanna и соавт. выдвигают гипотезу, которая предполагает, что БАП и непосредственно стентирование у больных с ОКСпST несут риски для возникновения эмболизации дистальных отделов и феномена no-reflow [23]. Другие авторы также имеют подобное мнение, что ЧКВ и любые манипуляции на ИСКА являются провоцирующими факторами риска развития эмболии микроциркуляторного коронарного русла [24, 25]. Это дает основания говорить о целесообразности сокращения времени и объема рентгенхирургического вмешательства не в ущерб качеству хирургии [26].
В разное время использовались различные интервенционные методы профилактики феномена no-reflow у пациентов с ОКСпST:
1. Изучалась эффективность стента MGuard (стент без лекарственного покрытия с дополнительной ультратонкой сеткой) при его имплантации пациентам с ОКСпST в проспективном, рандомизированном, мультицентровом исследовании MASTER. Авторы исследования делают вывод о его эффективности при использовании у пациентов с ОКСпST, но была зафиксирована высокая частота компрометации боковых ветвей, что, вероятно, связано с дизайном стента [27]. В настоящее время не доказано убедительных преимуществ от данного метода лечения, поэтому от использования данного стента решено отказаться.
2. Еще одним прорывным методом профилактики дистальной эмболии и феномена no-reflow была попытка внедрения в рутинную практику мануальной тромбаспирации (МТА). В рандомизированном исследовании TOTAL, проводившемся на 10 732 пациентах с ОКСпST, обозначалась первичная конечная точка: кардиальная смерть, повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок или хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV степени по NYHA в первые 180 дней от момента ЧКВ. Первичная конечная точка в группе с использованием МТА была достигнута у 347 (6,9%) из 5033 человек, в группе без МТА — у 351 (7,0%) из 5030 больных, без достоверных различий между группами. Что принципиально важно, в группе с МТА установлена достоверно большая частота возникновения инсультов спустя 180 сут: у 50 (1%) пациентов в группе с МТА против 25 (0,5%) больных без МТА, p=0,002 [28]. В связи с этим рутинная МТА стала применяться реже в связи с тем, что не выявлено положительного влияния на 30-дневную смертность у пациентов с ОКСпST [14].
В настоящий момент в клинических рекомендациях европейского и американского кардиологического общества рутинное применение аспирации тромба считается нецелесообразным [29, 30].
3. Реолитическая тромбаспирация (РТА) на практике была реализована и применялась системой AngioJet, с которой связывали определенные надежды в борьбе с дистальной эмболией и феноменом no-reflow. В исследовании Y. Huang и соавт. через 1 год наблюдения частота сердечно-сосудистых событий (ССС) была значительно ниже у пациентов после РТА по сравнению с пациентами после стандартной ЧКВ (11,1% против 21,6%; ОР 0,483; 95% ДИ 0,270—0,863; p=0,014). Смертность от всех причин составила 4,3 и 12,8% соответственно (ОР 3,127; 95% ДИ 1,251—7,818; p=0,015). По уровню смертности и частоте возникновения инсульта не было значимых различий между группами пациентов (p<0,30). Не выявлено значительного влияния РТА на развитие ХСН, повторную госпитализацию и реваскуляризацию целевой КА [31]. Тем не менее, как и в случае с МТА, при отсутствии прорывной клинической эффективности от использования РТА имеет место значительное удорожание ЧКВ, что также может отрицательно отразиться на эффективности медицинского вмешательства и системе здравоохранения и, как следствие, крайне редком использовании системы AngioJet.
4. Также изучен подход использования устройств-фильтров для снижения риска развития дистальной эмболии. Через 1 год наблюдения в исследовании K. Hibi и соавт. среди пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, частота ССС не имела статистически значимых различий (8,1 и 3,9% соответственно, p=0,32) [32]. На данный момент устройства-фильтры не зарекомендовали себя как эффективный метод профилактики дистальной эмболии и феномена slow/no-reflow с медико-экономической и клинической точек зрения.
В настоящее время эффективно подтвержденных эндоваскулярных методов профилактики и лечения феномена no-reflow не найдено. Доказанным и эффективным методом лечения феномена невосстановленного коронарного кровотока является применение ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Исходя из действующих клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов, ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa должны рассматриваться при наличии феномена no/slow-reflow или других тромботических осложнений [33].
Эффективным методом, сокращающим время и объем манипуляций и при этом достигающим цели успешной реваскуляризации, может быть прямое стентирование ИСКА. Считается, что прямое стентирование КА без предилатации во время первичной реваскуляризации способствует уменьшению обструкции микроваскулярного русла вследствие дистальной эмболии. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие две стратегии реваскуляризации, немногочисленны [34—38]. Метаанализ этих исследований, включавший 754 пациента, показал более высокую частоту снижения сегмента ST (69% против 60%; p=0,05) и более низкую частоту внутрибольничной сердечно-сосудистой смерти (0,3% против 2,1%; p=0,02) в группе прямого стентирования, чем в группе БАП [39]. В связи с этим представляется правильным проводить дальнейшие рандомизированные исследования с более крупной выборкой пациентов для выявления влияния прямого стентирования на риск развития феномена slow/no-reflow.
Стратегия прямого стентирования изучалась различными авторами, и некоторые результаты отражают снижение риска развития прогнозируемых осложнений [40]. Другие авторы, например B. Kim и соавт., в проспективном рандомизированном исследовании не выявили значительного влияния на риск развития дистальной эмболии тактики прямого стентирования без предварительной дилатации [41]. В любом случае можно говорить о том, что феномен no-reflow, индуцированный микрососудистой дисфункцией, реже наблюдается у пациентов, перенесших БАП без стентирования [2]. Отдельные исследования показывали даже улучшение перфузии миокарда при выполнении прямого стентирования, что проявлялось в виде деэлевации сегмента ST и уменьшения вероятности развития феномена no-reflow [42]. В ретроспективном исследовании A. Kalayci и соавт. пациенты были разделены на группу прямого стентирования (n=597) и группу изолированной БАП (n=1709), прослеживается связь БАП и феномена no-reflow. Как показывают результаты, у пациентов в группе прямого стентирования чаще кровоток был восстановлен до уровня TIMI-3, кроме того, в исходе лечения они имели лучшую фракцию выброса левого желудочка по сравнению с пациентами с изолированной БАП [43].
Стратегию бужирования окклюзированной ИСКА предлагают авторы в исследовании 209 пациентов с ОКСпST. Риск возникновения феноменов slow/no-reflow у пациентов с кровотоком TIMI 0 в ИСКА статистически значимо ниже (p=0,001) в группе пациентов, которым для восстановления антеградного кровотока выполнено бужирование ИСКА, степень ХСН была также лучше у больных, которым выполнялось бужирование ИСКА (p=0,001), при этом фракция выброса левого желудочка была сохранена в сравнении с группой пациентов, которым для восстановления антеградного кровотока применялась баллонная ангиопластика (p<0,001) [44].
Необходимо изучать и отдаленные результаты лечения пациентов по другим клиническим аспектам. Рандомизированное исследование STRESSED доказало, что прямая имплантация стента с лекарственным покрытием не изменила частоту возникновения рестеноза у стабильных пациентов [45]. В исследовании J. He и соавт. пациентам после интервенционного лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST через 1 нед от дебюта заболевания была выполнена магнитно-резонансная томография, которая показала, что пациентам при прямом стентировании в большинстве случаев имплантировались стенты большего диаметра и меньшей длины и в конченом итоге не выявлено каких-либо дополнительных преимуществ прямого стентирования [46].
Важно отметить, что влияние прямого стентирования на показатели выживаемости в среднеотдаленном и отдаленном периодах после инфаркта миокарда требует дальнейшего изучения [47]. По результатам анализа наблюдения P. Scarparo и соавт. продемонстрировано, что через 15 лет в группе прямого стентирования смертность от всех причин была ниже по сравнению с группой с предварительной дилатацией ИСКА (35,0 и 45,3% соответственно, p=0,010) [48].
Заключение
Таким образом, представленный обзор литературы демонстрирует, что влияние фактора дистальной эмболии на патогенез феномена no/slow-reflow является не до конца изученным процессом в интервенционной кардиологии. Существует гипотеза, что прямое стентирование ИСКА способно снизить частоту возникновения микроваскулярной обструкции. Эти данные открывают перспективу для проведения углубленного анализа, выявления или отсутствия преимуществ в протективном действии от дистальной эмболии прямого стентирования с оценкой степени антеградного кровотока по шкале TIMI после имплантации стента, наличия феномена no/slow-reflow, функционального состояния сердечной мышцы и качества жизни пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.