ВНПЖ — внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

ДИ — доверительный интервал

ЗФТ — заместительная ферментная терапия

ИМТ — индекс массы тела

КЖ — качество жизни

НН — нутритивная недостаточность

НП — нутритивная поддержка

ПВ — пищевые волокна

ПЖ — поджелудочная железа

РСБ — ретинолсвязывающий белок

СД — сахарный диабет

СП — статус питания

СР — свободные радикалы

СЦТ — среднецепочечные триглицериды

ТМТ — тощая масса тела

ХП — хронический панкреатит

ХС — холестерин

ХЦК — холецистокинин

ЭНПЖ — экзокринная недостаточность ПЖ

Хронический панкреатит (ХП) — воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), сопровождающееся повреждением функционирующей паренхимы и протоков с развитием необратимых структурных изменений (фиброз, кальцификация) и невосполнимой утерей эндо- и экзокринной функции этого органа [1]. Предполагаемая распространенность ХП составляет приблизительно 50 случаев на 100 тыс. населения [2]. Мальдигестия (абсолютный дефицит секреции ферментов ПЖ) является типичным исходом ХП любой этиологии с длительным анамнезом, постнекротического острого панкреатита, состояний после резекции ПЖ или панкреатэктомии у больных ХП [3]. Экзокринная недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) у больных ХП может сопровождаться стеатореей, потерей массы тела и мальнутрицией [4], а также снижением качества жизни (КЖ) [5].

Средний период от момента манифестации симптомов ХП до появления признаков мальдигестии составляет приблизительно 8—9 лет у больных алкогольным ХП и превышает 15 лет при идиопатическом неалкогольном панкреатите [6]. За этот период многие пациенты с ХП страдают от упорной панкреатической боли, многие из которых, несмотря на отказ от курения и употребления алкоголя, подвержены риску наркотической зависимости в случаях необходимости применения наркотических анальгетиков [7, 8]. Низкая эффективность консервативных мероприятий по купированию боли формирует у ряда больных ХП показания к хирургическому лечению (резекционные или комбинированные с продольной панкреатоеюностомий методики или тотальную панкреатэктомию с аутотрансплантацией островковых клеток ПЖ) [7], в исходе которых тяжесть мальдигестии увеличивается.

Разумно предполагать, что выраженное структурное повреждение ПЖ с глубокой функциональной недостаточностью этого жизненно важного органа не может не влиять на обмен веществ пациента ввиду нарушения нормального переваривания и всасывания питательных веществ, прогрессирующего дефицита макро- и микронутриентов и часто сопутствующего сахарного диабета (СД) [3]. Несмотря на то что врачи обращают внимание на возможность нутритивной недостаточности (НН) у больных ХП, в реальной практике мальнутриция у пациентов с патологией ПЖ остается частым явлением [9].

Поэтому можно смело утверждать, что развитие дефицита питательных веществ и НН — явлением при ХП, частота которого недооценена. В некоторой степени это объясняется довольно сложной патофизиологией мальнутриции при данном заболевании, включая помимо мальдигестии и СД разнообразные ограничения в питании, особенно при усилении боли после приема пищи, специфику рациона, обусловленную хроническим алкоголизмом и другое [6, 10], что подробно будет обсуждено в этой статье.

Цель статьи состоит в комплексной оценке роли статуса питания (СП; нутритивного статуса) и НН у больных ХП, подходов к диагностике и коррекции отклонений СП с учетом известного в прошлом опыта, настоящих реалий и возможных перспектив в будущем.

СП и ХП.История изучения. Аспекты оценки СП и особенностей питания у больных ХП в литературе всесторонне изучены, начиная со специально спланированных работ середины — конца 80-х годов XX века [11, 12] и заканчивая недавними публикациями [13—15]. При этом, оставаясь объективным, нельзя утверждать, что посвященных оценке СП у больных ХП исследований очень много, но число этих публикаций определенно увеличивается. Многие работы в этой области оценивали всего лишь отдельные маркеры [11, 16, 17] или небольшую комбинацию параметров [12, 14, 15, 18—24] — дефицит жиро- и водорастворимых витаминов, микроэлементов, транспортных белков крови, липидов, параметров клинического анализа крови и др. Некоторые работы оценивали наличие мальнутриции или ее осложнений в комбинации с некоторыми нутриционными параметрами [12—14, 19, 25, 26], а также эффективность воздействия заместительной ферментной терапии (ЗФТ) на динамику параметров СП у пациентов с ХП [12, 13, 27]. В целом основные исследования, оценивающие СП у больных ХП, приведены в таблице.

Патофизиология НН при ХП. Безусловно, основой мальнутриции у пациентов с ХП считается мальабсорбция жира [28]. При этом тяжесть мальнутриции у больных ХП коррелирует с тремя основными патогенетическими факторами [4, 6]:

— первичный дефицит питательных веществ, обусловленный хроническим алкоголизмом и выраженной болью с усилением после приема пищи, когда в силу комплекса причин ограничен качественный и количественный рацион;

— мальдигестия и вторичный синдром мальабсорбции (потеря питательных веществ);

— гиперметаболизм, обусловленный воспалением в ПЖ и определяющий тяжесть заболевания (избыточный расход энергии).

Общепризнано, что пациенты с ХП часто самостоятельно урезают свой рацион по причине как усиления боли после приема пищи, так и ограничения жирной пищи и пищевых волокон (ПВ), усиливающих стеаторею и диарею [3, 6]. Действительно, низкий ИМТ (<20 кг/м²), диарея и стеаторея фиксируются соответственно у 32, 57 и 24% больных ХП, нуждающихся в медицинской реабилитации [29]. В ряде других исследований показано, что НН у нуждающихся в хирургическом лечении больных ХП сохраняется в течение длительного периода времени после операции [30—32]. В одном из последних исследований у больных алкогольным ХП по сравнению со злоупотребляющими алкоголем лицами без панкреатита отмечены снижение тощей массы тела (ТМТ) при сохраненной жировой прослойке, дефицит магния и витамина D, а также достоверно более низкий уровень ХС [24].

У пациентов с ХП вслед за повреждением паренхимы ПЖ и прогрессирующим фиброзом в сочетании с дефицитом секреции бикарбонатов развивается мальдигестия, замыкающая порочный круг патогенеза, определяя невозможность организму переваривать пищу и усваивать даже достаточный и сбалансированный рацион без ЗФТ [33].

Состояние гиперметаболизма у пациентов с ХП определяется активностью воспалительного процесса в П.Ж. Приступы Х.П. сопровождаются метаболической реакцией, которую сложно отличить от приступов острого панкреатита [34] или сепсиса [35, 36], особенно с учетом того, что она увеличивает тяжесть обострения [37]. Экспериментальные исследования, демонстрирующие рост энерготрат покоя у больных ХП на 30—50% выше нормы [21], свидетельствуют о феномене гиперметаболизма у больных ХП [38]. Протеолиз скелетной мускулатуры в условиях гиперметаболизма сопровождается снижением уровня аминокислот на 40% от нормы, а также общего объема мышечной массы на 15% [10]. Это представляется чрезвычайно важным, особенно в связи со значительным повышением летальности у пациентов с острым панкреатитом и персистирующим отрицательным балансом азота [39].

Нередко у больных ХП наблюдается так называемое состояние катаболического стресса с увеличенными уровнями катехоламинов и кортизола и нарушением баланса секреции инсулина/глюкагона в результате дисфункции β-клеток, что определяет развитие инсулинрезистентности [10, 40]. Жировой обмен у больных ХП также может меняться в связи с активацией липолиза и ускорением процессов перекисного окисления липидов [34, 41], при этом клиренс липидов может уменьшаться, приводя к гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии [10, 34, 42].

Таким образом, гиперметаболизм при ХП может приводить к постепенному истощению запасов питательных веществ, а персистирующая симптоматика (боль, тошнота и рвота, гастростаз, продолжающийся прием алкоголя) будет служить причиной нарушений питания и усугублять дефицит макро- и микронутриентов [33, 43].

Помимо рассмотренных, можно указать и ряд других, менее обоснованных с научной точки зрения, механизмов, возможно играющих роль в развитии мальнутриции у больных Х.П. Так, глюкозурия как причина потери питательных веществ и вторичных ограничений в питании, а также сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта могут являться дополнительными источниками потерь или недостаточного поступления питательных веществ. Вследствие хронического алкоголизма для больных типичны гипокинезия, физическая инертность, что служит фоном для прогрессирующей мышечной гипотрофии [29].

НН и клиническое течение ХП. Развитие Н.Н. у больных ХП является не просто осложнением этого заболевания, мальнутриция оказывает важное влияние на его течение. У больных с тяжелой мальнутрицией отмечается достоверное снижение активности ферментов ПЖ в дуоденальном содержимом, кале, крови, коррелирующее со снижением количества общего белка и альбумина крови [3]. У таких больных отмечается значительное уменьшение размеров ПЖ по данным визуализирующих исследований. Необходимо отметить, что данная тенденция наблюдается при всех клинических типах трофологической недостаточности, изменения более выражены при маразме [3]. При комплексном лечении трофологической недостаточности и поэтапно проводимой нутритивной коррекции отмечается увеличение размеров ПЖ, коррелирующее с увеличением объема секреции и увеличением ИМТ [44—46], не зависящем от исходной формы недостаточности (маразм, квашиоркор, смешанная форма) [45]. Это свидетельствует об относительной обратимости изменений в тех случаях, когда отсутствуют выраженный фиброз и кальцификация П.Ж. Напротив, в случае выраженных структурных изменений ПЖ, обусловленных ХП, ее функция может не восстановиться.

В экспериментальных исследованиях доказано, что тяжесть мальнутриции коррелирует с выраженностью гипотрофии эндокринного аппарата ПЖ и уровнем секреции инсулина, причем СД, приобретенный вследствие тяжелой трофологической недостаточности, не является обратимым [47].

Убедительная доказательная база, подтверждающая значение мальнутриции в развитии тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ и ее фиброза подтверждена результатами морфологических исследований на секционном материале. Канонической работой в этой области считается исследование B. Volk и S. Lazarus [48], впервые при помощи световой микроскопии в эксперименте на кроликах доказавших развитие атрофии ацинусов ПЖ и уменьшение количества зимогенных гранул на фоне низкокалорийной диеты, что в дальнейшем подтверждено этими же авторами при электронно-микроскопическом исследовании [49]. Следующей важнейшей вехой в изучении взаимосвязи мальнутриции и морфологических изменений ПЖ стала работа W. Blackburn и K. Vinijchaikul [50], впервые доказавших при помощи электронной микроскопии развитие не только атрофии, но и фиброза ПЖ при тяжелой мальнутриции на модели квашиоркора. В дальнейших исследованиях показано, что у больных квашиоркором атрофические и фиброзные изменения паренхимы ПЖ сочетаются с жировой дистрофией, наиболее выраженной в печени, но регистрирующейся и в П.Ж. Фиброз отмечается во всех отделах ПЖ, но при этом тяжелые фиброзные изменения нехарактерны. При маразме частота фиброзных изменений ПЖ значительно выше и составляет 29,2 и 32% для форм маразм-квашиоркор и маразм соответственно [51].

Исходя их результатов изложенного и различных наблюдений, можно полагать, что у пациентов с ХП и НН повышен риск развития осложнений и худшего прогноза [52], однако исследований высокого методологического качества, достоверно подтверждающих эти факты, пока не проведено [53]. Существуют данные о наличии НН у больных ХП, нуждающихся в хирургическом лечении, сохраняющейся и в послеоперационном периоде в течение длительного периода времени [30—32] с наличием худшего послеоперационного прогноза у больных, оперированных в объеме панкреатодуоденальной резекции или панкреатэктомии, и имевших хронический панкреатит и/или НН до операции [31, 32]. Возможным теоретическим объяснением данных фактов является наличие иммунодефицита у больных ХП и мальнутрицией [52]. Так, согласно недавно полученным нами данным отношение шансов развития осложнений (псевдокист, парапанкреатического выпота, абсцесса) у больных с низким ИМТ составило 4,81 (при 95% ДИ от 2,04 до 8,23) [18]. Таким образом, можно предполагать, что тяжелая НН может усугублять течение ХП, тяжесть экзо- и эндокринной недостаточности П.Ж. Своевременная диагностика мальнутриции и коррекция лечения — адекватная ЗФТ и нутритивная поддержка (НП) — служат залогом успеха долгосрочной стратегии лечения больных ХП.

Оценка СП у больных ХП. Исследование С.П. у пациента с ХП базируется на мультидисциплинарном подходе, включая следующее [6, 53]:

— оценку клинической картины;

— диагностику экзо- и эндокринной функции ПЖ;

— изучение состава тела, плотности костной ткани, биохимического и клинических анализов крови;

— определение рациона и образа жизни;

— психологическую экспертизу, обращая особое внимание на потенциально зависимые с СП симптомы и факторы риска (тошнота, анорексия, ситофобия, боль, злоупотребление алкоголем и курение).

Оценка биохимических маркеров СП должна проводиться 1—2 раза в год, включая определение содержания в крови жирорастворимых витаминов и микроэлементов [6].

Поскольку масса тела и ИМТ имеют большое значение в оценке СП, особенно их динамика, нужно помнить, что базировать свое представление о СП пациента с ХП, опираясь только на эти параметры, нельзя. Задержка жидкости в организме пациента с гипопротеинемией на фоне НН может характеризоваться отсутствием динамики массы тела или даже увеличением ее и ИМТ (асцит, отеки). Поэтому необходимо комплексное антропометрическое исследование в сочетании с биоимпедансометрией, которое разумно повторять каждые 3—6 мес [3]. Это обусловлено тем, что у пациентов с ХП, характеризующихся нормальным и относительно стабильным ИМТ, может прогрессировать белковая недостаточность с постепенным снижением мышечной массы. Это будет определять появление мышечной слабости, утомляемости и ухудшение прогноза, в частности увеличение частоты послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств у больных ХП [30].

Ряд антропометрических параметров оценки СП, включая объем мышц плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом и измерение ТМТ должны использоваться для комплексной оценки СП у больных ХП, особенно при наличии отеков и асцита, однако поправки на возраст и пол к условным нормам также должны учитываться [53].

Биоимпедансометрия — легко воспроизводимый, портативный, неинвазивный и относительно недорогой метод оценки состава тела и СП, который может быть выполнен почти у любого субъекта. В рекомендациях [54—56] ESPEN сообщается, что исследования по биоимпедансометрии у здоровых лиц и пациентов с различными заболеваниями показали возможность определения ТМТ, массы функционирующих соматических клеток, содержания воды, включая дифференциацию на внутри- и внеклеточную жидкость [3]. Полученные результаты свидетельствуют, что методика биоимпеданса объективна у здоровых лиц и у пациентов со стабильным водно-электролитным балансом и поправкой при расчете на возраст, пол и этническую принадлежность. Клиническое использование биоимпеданса у субъектов с выраженными отклонениями от нормального ИМТ или отечно-асцитическим синдромом не может быть рекомендовано в качестве метода повседневного обследования пациентов [6].

Поскольку функция скелетной мускулатуры коррелирует с общим объемом белка, массой клеток тела, снижение мышечной массы неизменно приводит к морфологическим изменениям скелетной мускулатуры и функциональным нарушениям [57]. В различных исследованиях показана корреляция между мышечной силой и исходами острых и хронических заболеваний [57—59]. У пациентов с выраженной мальнутрицией интенсивная НП в первую очередь восстанавливает мышечную силу, в то время как изменения состава тела восстанавливаются существенно медленнее. Поэтому только долгосрочная НП по специально разработанному индивидуальному плану может способствовать увеличению мышечной массы и силы, а также постепенным восстановлением СП в целом [56, 60].

Расчет энерготрат покоя помогает прогнозировать необходимый уровень восполнения энергии для восстановления массы тела и оптимизации НП с целью предотвращения различных осложнений [61], однако данная технология недоступна для большинства клиник ввиду отсутствия необходимого оборудования и квалифицированного персонала. Наиболее простой и часто используемой методикой является использование уравнений Харрис—Бенедикт, результаты которых зависят от роста, массы тела, пола и возраста пациента [62].

В связи с высокой распространенностью патологии костной ткани у больных ХП можно полагать необходимым проводить денситометрию 1 раз в год, однако никаких специально спланированных исследований, подтверждающих целесообразность подобной тактики, до не проведено [6].

Значение оценки дефицита микронутриентов подчеркивает взаимосвязь с тяжестью экзокринной недостаточности ПЖ, что даже позволяет разрабатывать диагностические методики выявления недостаточности ПЖ путем определения микронутриентов в сыворотке крови. Недавнее исследование В. Lindkvist и соавт. [20], включавшее 114 больных ХП, оценивало различные маркеры НН в качестве признака экзокринной недостаточности ПЖ, подтвержденной ¹³C-дыхательным тестом со смешанными триглицеридами. Эти маркеры включали гемоглобин, гематокрит, протромбиновое время, лимфоциты, общий белок, альбумин, преальбумин, РСБ, ХС, триглицериды, амилазу, фолиевую кислоту, витамин B12, гликированный гемоглобин, трансферрин, ферритин, магний и цинк. Исследователи обнаружили, что экзокринная недостаточность ПЖ ассоциирована с более низкими уровнями магния, гемоглобина, альбумина, преальбумина и РСБ. Уровень магния в сыворотке <2,05 мг/дл продемонстрировал самую сильную ассоциацию с экзокринной недостаточностью ПЖ (отношение шансов 14,3 при 95% ДИ от 2,76 до 74,2) [63]. В новых рекомендациях ASPEN не указаны в качестве главных маркеров НН уровни альбумина и преальбумина в сыворотке крови, поскольку эти показатели более информативны при воспалении, и никакие существенные изменения этих лабораторных маркеров не ассоциированы с потерей массы тела, ограничением энергетической ценности рациона или балансом азота [64].

Коррекция НН.Диета. Согласно программе скрининга риска развития НН (NRS 2002; [65]) детализация текущих и привычных особенностей питания должна быть осуществлена диетологом у всех пациентов, имеющих риск развития Н.Н. Суточный рацион может быть оценен с помощью 24-часового пищевого дневника или методики тщательного сбора пищевого анамнеза с последующим использованием специального программного обеспечения, позволяющего получить подробную информацию о поступлении энергии, белка, жира и микронутриентов. Для оценки определенных продуктов может быть использован специализированный опросник (Food Frequency Questionnaire) [66].

Построение рациональной диеты и плана динамических посещений врача позволяет контролировать соответствие реального потребления белка пациентом и поступление энергии в организм относительно рекомендованного [6]. В рандомизированном исследовании доказано, что использование такого подхода в сочетании с НП у пациентов с ХП и НН позволяют достичь увеличения массы тела и ИМТ, а также уменьшить объем экскреции жира с каловыми массами [67].

Диетологические рекомендации начинаются с полного воздержания от алкоголя. Должна быть рассчитана необходимая суточная энергетическая ценность рациона. Расчет энерготрат покоя, особенно у пациентов с низким ИМТ (<20 кг/м²), необходим для оптимального расчета суточной энергетической ценности ввиду увеличения энерготрат покоя. Считается, что у 80% пациентов суточная энергетическая ценность рациона из расчета 35 ккал/кг/сут может компенсировать увеличение энерготрат покоя [4].

Рекомендуется частое дробное питание (4—8 раз в день) с ограничением употребления углеводов, особенно при инкреторной недостаточности ПЖ [4, 6]. В рационе целесообразно достаточное содержание белка — 1—1,5 г/кг/сут, так как он хорошо переносится больными ХП. В случае, если энергетическая ценность рациона на 30—40% определена жирами, то такой режим питания хорошо переносится, особенно в случае преобладания жиров растительного происхождения [3].

У больных с дефицитом массы тела и/или персистирующей стеатореей с целью увеличения абсорбции жира возможна попытка применения среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) в качестве добавки к пище [4, 6]. СЦТ в неизмененном виде абсорбируются в тонкой кишке в отсутствие липазы, кoлипазы и солей желчных кислот и попадают в портальный кровоток. Однако СЦТ характеризуются низкой энергетической ценностью и имеют плохие органолептические свойства (горький вкус), что теоретически позволяет их использовать не более 50 г/сут. Более высокие дозы СЦТ могут индуцировать избыточное появление кетоновых тел и вызывать ряд нежелательных явлений (судороги, тошнота и диарея) [68], и это предполагает крайне осторожное применение СЦТ у больных ХП и СД [4]. Пациентам с клиническими или лабораторными признаками дефицита микронутриентов показана целенаправленная коррекция с восполнением выявленного дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и/или витамина B12 и/или других микронутриентов (цинк, кальций, магний, фолиевая кислота и др.).

Традиционно пациентам с ХП рекомендуется диета с низким содержанием ПВ, что объясняется возможной абсорбцией ферментов волокнами пищи и усугублением мальабсорбции. Нивелировать дефицит сорбируемых ПВ ферментов может экзогенное их поступление в составе ферментного препарата [9, 69—71], что в идеале формирует представление о возможности обычного «здорового» питания у пациента с Х.П. Вопрос только в препаратах панкреатина, их качестве и дозе. У 10—15% пациентов с ХП адекватная ЗФТ обеспечивает стабилизацию массы тела, что лишает необходимости проводить коррекцию СП [72, 73]. Универсальными клиническими маркерами при долгосрочном наблюдении пациентов с ХП являются общее хорошее самочувствие больных и увеличение массы тела [6].

Изменение образа жизни. Для минимизации риска НН и риска прогрессирования ХП необходимы исключение курения и употребления алкоголя, оценка полноты соблюдения предписанной схемы лечения (применение ферментных препаратов и соблюдение режима дозирования) и контроля боли. Для достижения оптимального результата нутритивной коррекции необходима дозированная физическая активность [57—59].

Нутритивная коррекция. Мальдигестия макронутриентов — основная причина прогрессирующих нутриционных и метаболических нарушений у больных ХП.

Показания к нутритивной коррекции и выбор метода определяются степенью мальдигестии и текущим С.П. Главной целью нутритивной коррекции является гарантирование достаточного поступления макро- и микронутриентов для уменьшения мальдигестии, мальабсорбции и других факторов риска, что в итоге обеспечит профилактику или лечение НН [3]. Лечение ВНПЖ начинается с диетологических рекомендаций и ЗФТ препаратами панкреатина. Приблизительно 80% пациентов с ХП отвечают стабилизацией СП на стандартную комплексную терапию, включающую применение анальгетиков, панкреатических ферментов, изменение питания и образа жизни [3]. В среднем 10—15% больных ХП нуждается в нутритивной коррекции, в 5% случаев обосновано энтеральное зондовое питание и лишь у 1% больных по показаниям выполняется парентеральное питание [3, 72, 74—76].

Эффективность использования энтерального зондового питания в качестве НП у пациентов с панкреатитами отмечена во многих исследованиях [10, 77, 78]. Показано, что энтеральное зондовое питание способствует не только улучшению показателей СП, но и уменьшению выраженности абдоминальной боли. Возможным объяснением эффекта купирования боли при использовании энтерального питания у больных ХП является возможное снижение уровня холецистокинина (ХЦК), высокое содержание которого в сыворотке крови, вероятно, определяет персистирование боли у больных ХП [79]. Другими словами, у пациента с ХП, получающего скудное питание, стимуляция секреторной активности ПЖ после приема пищи будет минимальной [80], вызывая уменьшение секреции ХЦК.

Антиоксиданты. Эффективность применения антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов с целью повышения КЖ и уменьшения панкреатической боли активно обсуждается в последние годы [4]. Первые обследования у больных ХП показали снижение уровня цистеина, цистеинглицина, глутатиона [81], токоферола, витамина, А и каротиноидов, селена [82], что позволяет предполагать взаимосвязь дефицита антиоксидантов с воспалением в ткани П.Ж. Действительно, в условиях оксидантного стресса свободные радикалы (СР) и продукты перекисного окисления могут разрушать клетки за счет прямой деструкции клеточной мембраны или повреждения сигнальных проводящих путей [83]. СР и продукты перекисного окисления могут вызывать дегрануляцию тучных клеток с индукцией хемотаксиса, воспаления и боли [84]. В ряде исследований отмечено наличие оксидантного стресса у больных алкогольным и идиопатическим ХП [81, 85—87]. Совокупность фактов позволила создать теорию (2012 г.), объясняющую, что накопление СР у больных ХП может усиливать повреждение ПЖ и вызывать более интенсивные боли [88].

Эффективность применения антиоксидантов с целью уменьшения панкреатической боли при ХП оценена во многих исследованиях [89—95]. Первые работы оценивали эффект монопрепаратов антиоксидантного действия — аллопуринол [91, 94], диметилсульфоксид (DMSO) [91], адеметионин [93] и даже куркумин [95] (активный компонент куркумы). В ряде работ оценивался эффект комбинированных антиоксидантных комплексов, содержащих селен, β-каротин, витамины C и Е, метионин с демонстрацией эффекта купирования боли [89, 90, 92, 96, 97].

Так, в исследовании G. Kirk и соавт. [89] пациентов с подозрением на ХП рандомизировали на две подгруппы, получающие антиоксидантный комплекс (селен 75 мкг, β-каротин 3 мг, токоферол 25 мг, аскорбиновую кислоту 150 мг и метионин 400 мг) или плацебо в течение 10 нед. Исследователи выявили существенное повышение КЖ, уменьшение боли, улучшение физического и социального функционирования у больных ХП, получающих антиоксидантный комплекс. При этом следует отметить, что исследование закончили только 19 из 36 включенных в него пациентов [89]. Самое крупное в настоящее время по объему включенных пациентов (n=127) рандомизированное исследование проведено позже Р. Bhardwaj и соавт. [96]. Пациенты получали антиоксидантный комплекс, содержащий 600 мкг селена, 540 мг аскорбиновой кислоты, 9000 МЕ β-каротина, 270 МЕ α-токоферола и 2000 мг метионина или плацебо. Исследователи показали существенное уменьшение числа дней без боли (7,4±6,8 и 3,2±4 дня в месяц соответственно; p<0,001) и потребности в анальгетиках, снижение риска госпитализации по сравнению с таковыми в группе плацебо [96]. В другом недавнем плацебо-контролируемом исследовании 61 пациент с ХП получали плацебо или антиоксидантный комплекс в течение 3 мес [63]. Авторы отметили не только положительный эффект уменьшения панкреатической боли (у 17/31 против 9/30 в группе плацебо; р=0,05), но и опосредованный антифибротический эффект, оцененный по достоверному снижению уровня трансформирующего b-фактора роста в сыворотке крови (р=0,001) [63].

Однако недавно проведенное в Манчестере рандомизированное контролируемое исследование ANTICIPATE, сравнивающее эффект терапии антиоксидантами с плацебо у 70 пациентов с ХП, не выявило значительного уменьшение боли или повышения КЖ [98], создав прецедент с формированием серьезного противоречия с результатами ранее опубликованных исследований и публикации ряда дискуссионных работ, которые (нельзя сказать, что необъективно) критикуют эту работу [99, 100].

Безусловно, цитируемое исследование N. Siriwardena и соавт. [98] оказало влияние на результаты единственно метаанализа, оценивающего эффективность антиоксидантов в купировании боли у пациентов с ХП [101]. Этот метаанализ включал 9 рандомизированных исследований, в каждом из которых изучалась эффективность антиоксидантов при ХП в целом у 390 больных. Результаты этой работы демонстрируют достоверное увеличение содержания антиоксидантов в крови (p<0,00001) в отсутствие влияния на боль (р=0,67) и достоверном увеличении числа нежелательных явлений (p<0,01), ни одно из которых не оказалось серьезным [101]. В этой связи нельзя не вспомнить результаты ранее выполненного метаанализ G. Bjelakovic и соавт. [102], показавших увеличение летальности у больных, принимающих антиоксидантные комплексы в течение в среднем 2,7 года для первичной или вторичной профилактики заболеваний сердца, онкологических и инфекционных заболеваний.

Таким образом, опираясь на результаты приведенных исследований, можно констатировать, что эффективность и безопасность длительного применения антиоксидантов с целью купирования боли еще предстоит доказать. Однако что же делать практикующему врачу для оптимального лечения больных ХП? По нашему мнению, теоретическая база применения антиоксидантов у больных ХП с целью купирования боли и попытки уменьшения воспаления, а также потенциального антифибротического действия определенно существует. Расхождение результатов клинических исследований может быть объяснено различиями по структуре исследований, вариабельной длительностью применения антиоксидантных препаратов и различающимся их составом (монокомпонентные, различные многокомпонентные комплексы).

Таким образом, отклонения СП играют важную роль в патофизиологии ХП и прогнозе этого заболевания. Жесткое ограничение рациона без НП приводит не только к недостаточному поступлению энергии и незаменимых питательных веществ, но и усугубляет первичную недостаточность ПЖ, замыкая, таким образом, один из кругов патогенеза ХП.

В будущем следует ожидать появление исследований, оценивающих системный подход в лечении пациентов с ХП и различными рисками развития НН, на основании которых можно будет разработать алгоритмы ведения таких пациентов. Основное внимание должно концентрироваться на составе тела, абсорбции нутриентов и метаболизме, а также на определении дефицита микронутриентов. Нутритивная коррекция для широкого внедрения в повседневную практику должна быть оценена в контролируемых исследованиях с соответствующими клиническими исходами ХП (заболеваемость, КЖ, физическое функционирование и летальность).

Конфликт интересов отсутствует.