Реабилитация на сегодняшний день является неотъемлемой частью ведения онкологических пациентов, сопровождающей их с момента постановки диагноза, весь период лечения и после его завершения.
Один из основных принципов реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) — этапность. Выделяют 3 основных этапа реабилитации. Однако особенностью реабилитации данной категории пациентов является наличие дополнительного этапа предреабилитации. Таким образом, медицинская реабилитация в онкологии имеет следующие этапы:
Предреабилитация — этап реабилитации, который должен начинаться с момента постановки диагноза до начала противоопухолевого лечения (хирургического /химиотерапии/лучевой терапии и т.д.);
I этап — реабилитация в период проведения противоопухолевого лечения в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;
II этап — реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания;
III этап — реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выезжающих бригадами на дом (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).
Важно отметить, что в случае реабилитации онкологических больных тактика восстановительного лечения и выбор ее методов не привязаны к срокам госпитализации.
С учетом особенностей течения опухолевого процесса спектр реабилитационных технологий, разрешенных к применению у данной категории пациентов, ограничен. Нутритивная поддержка (НП) признана основной технологией медицинской реабилитации у пациентов со ЗНО и должна проводиться на всех этапах медицинской реабилитации.
Основные принципы, которыми следует руководствоваться при проведении медицинской реабилитации, такие как раннее начало, обоснованность, непрерывность и преемственность, индивидуальный подход, использование методов контроля эффективности, применимы и к нутритивной поддержке.
По данным ряда авторов [1], среди онкологических пациентов, особенно среди лиц с распространенным опухолевым процессом, нутритивная недостаточность (НН) распространена очень широко: у 50 — 80% онкологических пациентов недостаточность питания той или иной степени выраженности будет выявлена в процессе комбинированной терапии ЗНО, синдром рефрактерной кахексии является непосредственной причиной смерти у 20% онкологических больных. Важно отметить, что зачастую определенные проявления недостаточности питания выявляются уже на момент постановки диагноза: в исследовании M. Muscaritoli и соавт. [2], куда были включены 1952 пациента, обратившихся к онкологу впервые, отмечено, что у 51,1% из них уже на момент первичного обращения имелись признаки НН той или иной степени выраженности, при этом у 28,4% больных отмечали потерю массы тела более 10% за последние 6 мес, у 36,2% — от 5 до 10%, у 35,4% — менее 5%.
Это связано с тем, что развитие НН при онкологических заболеваниях многофакторно и обусловлено, в частности, паранеопластическим влиянием самой опухоли, которое приводит к развитию хронического воспаления, значительному замедлению синтеза собственных белков, нарушению аппетита. Кроме того, опухоль синтезирует специфические факторы (протеин- и липидмобилизующий), которые приводят к повышенному распаду собственных белков и ускоряют липолиз [3].
Саркопения — самое яркое проявление НН, на которое зачастую и обращают внимание онкологические пациенты. Как правило, при обращении к врачу пациенты с НН жалуются на потерю массы тела, выраженное прогрессирующее снижение мышечной массы и мышечной силы.
Согласно определению Британского гериатрического общества, это «синдром, характеризующийся прогрессирующей потерей массы и силы скелетных мышц, сопровождающийся высоким риском неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть».
Риск развития саркопении зачастую остается недооцененным в связи с высокой частотой развития саркопенического ожирения у онкологических пациентов. Саркопеническое ожирение при этом ассоциировано с высоким уровнем коморбидности и смертности, повышенным риском развития кардиоваскулярной патологии (на 23%) и сердечной недостаточности (на 42%) [4].
Распространенность саркопении колеблется от 5—13% у людей в возрасте 60—70 лет, до 50% старше 80 лет [5]. У пациентов со ЗНО саркопения встречается в 15—50% случаев, у длительно госпитализированных в ОРИТ — в 60—70% случаев. По некоторым данным, за 10 сут нахождения в ОРИТ больной теряет около 17% массы мышц бедра, после 6 нед иммобилизации сила в нижних конечностях снижается на 20% [6]. Величина потери мышечной массы имеет прямую связь с развитием полиорганных нарушений. При потере от 5 до 10% массы мышц отмечается повышенный риск нарушения работы одного органа, от 10 до 20% — двух или трех органов, более 20% — четырех органов и более [7].
Все вышеперечисленное подчеркивает важность проведения скрининга нутритивной недостаточности и нутритивной поддержки уже на амбулаторном этапе в период обследования и подготовки пациента к противоопухолевому лечению в рамках проведения предреабилитации.
На необходимость нутритивной подготовки пациента к хирургическому лечению обратили внимание еще в начале XX века. В 1936 г. опубликовано первое исследование [8], в котором было показано 10-кратное повышение послеоперационной летальности у пациентов с недостатком питания, которым выполняли операции по поводу язвенной болезни желудка. Аналогичные результаты получены и у онкологических пациентов. Имеются исследования [9, 10], где отслеживается влияние низкого уровня альбумина и лимфоцитов, являющегося одним из признаков НН, до операции на увеличение частоты послеоперационных осложнений и летальности: уровень сывороточного альбумина менее 35 г/л негативно влияет на частоту осложнений после операции и послеоперационную летальность, увеличивая показатели в 4 и 6 раз соответственно, а при содержании лимфоцитов менее 1500 повышается частота развития послеоперационных осложнений в 1,8 раза, послеоперационной летальности в 4 раза. Сочетание этих двух вариантов приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 4 раза, а послеоперационной летальности в 20 раз [11].
Согласно рекомендациям ESPEN, у пациентов с высоким риском НН предоперационную нутритивную поддержку необходимо проводить, даже если операцию при этом придется отложить [12], рекомендуемая продолжительность предоперационной нутритивной подготовки составляет 10—14 дней [13].
Проведение предоперационной нутритивной подготовки, по данным многочисленных исследований [14—17], достоверно снижает частоту развития послеоперационных осложнений и сокращает длительность госпитализации.
Кроме того, в рекомендациях ESMO от 2021 г. [18] впервые появляется термин «профилактическая НП». По мнению экспертов, у пациентов со ЗНО, которым планируется проведение противоопухолевого лечения с высоким риском нарушения питания (комбинированная терапия, высокодозная химиотерапия, применение высокоэметогенных препаратов), необходимо профилактически проводить НП независимо от их текущего нутритивного статуса.
Безусловно, НН усугубляется в процессе проведения противоопухолевого лечения, что связано с операционным стрессом при хирургическом лечении, побочными действиями лучевого лечения, применением лекарственных препаратов, нарушением вкуса, отвращением к пище, тошнотой и рвотой, болевым синдромом, трудностями при жевании и глотании вследствие особенностей течения опухолевого процесса, социально-экономическими сложностями в приобретении продуктов питания или их приготовлении. Пониженному потреблению пищи также способствуют тревога, депрессия, потеря социальной значимости и независимости.
Противоопухолевое лечение ЗНО особенно при комбинации методов приводит к прогрессирующему нарастанию недостаточности питания и за счет развития так называемой ятрогенной НН. Яркий пример подобной «ятрогении» — пациенты с опухолями головы и шеи (ОГШ) после хирургического лечения, в результате которого часто сокращается прием пищи из-за нарушения глотания, наличия болевого синдрома в области послеоперационной раны. Операции на желудке могут потенциально привести к НН за счет того, что пациенты отказываются от еды вследствие развития диспептических явлений после приема пищи, частого присоединения синдрома мальабсорбции, пареза кишечника, демпинг-синдрома. После операций на тонкой кишке недостаточность питания может развиваться и прогрессировать за счет синдрома мальабсорбции, панкреатобилиарной недостаточности, диареи и др.
Не менее важным в рамках I этапа реабилитации при проведении хирургического лечения является следование протоколам fast track rehabilitation («быстрый путь»), так называемым протоколам ERAS (Enhanced recovery after surgery — ускоренное восстановление после операции), в которые входит, в частности, раннее начало перорального питания в послеоперационном периоде.
В ряде исследований показано, что раннее начало перорального питания после гастрэктомии, резекций желудка и эзофагэктомии безопасно и не приводит к увеличению риска послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов. В то же время применение раннего перорального питания позволяет сократить сроки госпитализации и количество послеоперационных койко/дней, ускорить восстановление функции кишечника после операции, повысить качество жизни [18—23].
Нарастание НН на фоне системной терапии ЗНО также объяснимо, однако на нее врачи-клиницисты мало обращают внимание, хотя многими исследованиями [24] доказано, что недостаточность питания оказывает негативное влияние на переносимость лечения, включая ХТ, ЛТ и, в конечном итоге, выживаемость. Также она негативно сказывается на процессе последующего восстановления пациентов со ЗНО после любых видов лекарственной терапии [25].
Тошнота, рвота, выраженное снижение аппетита, изменения обоняния и вкуса приводят к ограничению приема пищи в течение нескольких дней после введения большинства препаратов для системной терапии ЗНО. Развитие мукозита на фоне лечения вынуждает отказываться от приема пищи или ограничивать питание вследствие болевого синдрома, что особенно ярко проявляется у пациентов с ОГШ. Паранеопластическая энтеропатия, главным проявлением которой является синдром мальабсорбции с развитием быстрого насыщения и гипоальбуминемии, также негативно сказывается на пищевом статусе больных. Нельзя не учитывать и диарею, в результате которой пациенты не только теряют электролиты, но и отказываются от еды, боясь повторения эпизодов жидкого стула. В нашей стране мало упоминается прямое повреждающее действие препаратов для системной терапии на мышечную ткань. Однако такие данные в зарубежной литературе есть. Примером может быть препарат цисплатин, который приводит к цисплатининдуцированной мышечной дистрофии [26].
Недостаточность питания на фоне химиолучевой терапии также приводит к ухудшению как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения. В связи с чем периодический скрининг НН и проведение соответствующей нутритивной поддержки во время I этапа реабилитации пациентов, проходящих химио- и/или лучевое лечение, т.е. непосредственно в период данного лечения, оказывает значимое влияние на результаты лечения и его переносимость [27, 28].
В исследовании X. Bao и соавт. [29] включено 1395 пациентов с ОГШ, которым проводилась системная терапия. После оценки результатов отмечено, что индекс массы тела (ИМТ) менее 18,5 кг/м2, уровень альбумина менее 40 г/л коррелируют с ухудшением выживаемости в связи с неудовлетворительным ответом на химиотерапию.
По некоторым данным, НН влияет на большое число осложнений на фоне системного лечения, в том числе и на гематологическую токсичность. В метаанализ от 2020 г. суммарно включено 11 исследований (1274 пациента с раком поджелудочной железы). Авторы выявили достоверную связь между саркопенией и общей выживаемостью (HR 1,42; 95% ДИ 1,20—1,68; p<0,001). Наличие признаков саркопении и НН было связано с повышенной частотой токсичности на фоне химиотерапии (OR 2,54; 95% ДИ 1,19—5,43; p=0,02), включая нейтропению, анемию и тромбоцитопению, а своевременный скрининг нарушений питания и их коррекция достоверно уменьшали риски их развития (p=0,001) [30].
Применение нутритивной поддержки при химиолучевом лечении улучшает его переносимость, снижая частоту осложений, их тяжесть и вероятность вынужденных перерывов в лечении, что, в свою очередь, положительно сказывается на отдаленных результатах лечения пациентов [31—34].
Резюмируя все вышесказанное, нельзя не согласиться с многочисленными данными, полученными зарубежными и российскими исследователями, приведенными ранее и подтверждающими важнейшую роль оценки нутритивного статуса и нутритивной поддержки как на этапе предреабилитации, так и на I этапе реабилитации онкологических пациентов в ходе прохождения ими противоопухолевого лечения.
Не менее важным является и дальнейшая поддержка хорошего нутритивного статуса онкологических пациентов в ранний и поздний восстановительный периоды как в стационарных, так и в последующем в амбулаторных условиях, т.е. на II и III этапах реабилитации соответственно. В этот период также важна нутритивная поддержка, способствующая восстановлению нутритивного и функционального статуса, влияющая на скорость репаративных процессов и восстановления организма в целом после противоопухолевого лечения, качество жизни пациентов, их воможности к социальной адаптации.
Диагностика и скрининг НН
Для оценки нутритивного статуса пациентов на практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров: ростовесовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.
Наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется ИМТ. Данная методика разработана бельгийским ученым Кветелетом в 1869 г. и позволяет оценить соответствие массы тела человека его росту.
К лабораторным показателям, преимущественно используемым для оценки нутритивного статуса, относятся: общий белок крови, альбумин крови, абсолютное число лимфоцитов.
Для выявления НН или риска ее развития также используются скрининговые шкалы. Скрининг с их помощью должен проводиться на момент постановки диагноза, при госпитализации и повторяться на каждом этапе лечения/реабилитации [24]. Они достаточно просты, высокочувствительны и специфичны [18].
На амбулаторном этапе может применяться упрощенный вариант скрининга — MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), приведенный на рисунке. Данная методика разработана консультативной группой по недостаточности питания Британской ассоциации парентерального и энтерального питания и рекомендуется ESPEN для проведения скрининга в популяции вне стационаров. Она основана на оценке ИМТ, темпов потери массы тела и потенциальной или фактической невозможности приема пищи вследствие заболевания (операции). В результате пошагового выполнения алгоритма оценки нутритивного статуса формируется один из вариантов решения: лечебно-профилактические мероприятия в прежнем объеме, внимательное наблюдение за нутритивным статусом, проведение НП [35].
Скрининг MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).
Для более детальной оценки нутритивного риска, что особенно важно на госпитальном этапе, рекомендовано применение шкалы NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002), а также MNA (Mini Nutritional Assessment) [36]. Шкала NRS-2002 разработана рабочей группой ESPEN в 2002 г., ее клиническая ценность подтверждена в 128 контролируемых исследованиях по нутритивной поддержке.
В рекомендациях последних лет по нутритивной поддержке онкологических пациентов как зарубежных (ESPEN, ESMO и др.), так и российских (RUSSCO, RASSC, клинические рекомендации Минздрава России по лечению различных локализаций ЗНО и др.) шкала NRS-2002 является предпочтительной для оценки нутритивного риска и на госпитальном, и на амбулаторном этапах ведения таких пациентов.
Шкала оценки нутритивного статуса NRS-2002 состоит из двух этапов: первичного скрининга (табл. 1) и финального (табл. 2).
Таблица 1. Первичный скрининг
| Индекс массы тела менее 20,5 | Да | Нет |
| Наблюдалась ли у пациента потеря массы тела на протяжении предыдущих 3 мес? | Да | Нет |
| Было ли снижено питание на предыдущей неделе? | Да | Нет |
| Страдает ли пациент серьезным заболеванием (например, проходит интенсивную терапию или противоопухолевое лечение)? | Да | Нет |
Таблица 2. Финальный скрининг
| Нарушение питательного статуса | Тяжесть заболевания | ||
| Нет нарушений — 0 баллов | Нормальный питательный статус | Нет нарушений — 0 баллов | Нормальная потребность в нутриентах |
| 1 балл — легкое | Потеря массы более 5% за последние 3 мес или потребление пищи в объеме 50—75% от обычной нормы в предшествующую неделю | 1 балл — легкая | Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ, диабет |
| 2 балла — умеренное | Потеря массы более 5% за последние 2 мес или ИМТ 18,5—20,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи в объеме 25—60% от обычной нормы в предшествующую неделю | 2 балла — средняя | Инсульт, тяжелая пневмония, радикальная абдоминальная хирургия, гемобластоз |
| 3 балла — тяжелое | Потеря массы тела более 5% за 1 мес или ИМТ 18,5 + ухудшение общего состояния, или потребление пищи 0—25% от обычной нормы за предшествующую неделю | 3 балла — выраженная | Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (оценка по шкале APACHE-II > 10) |
При ответе «Нет» на все вопросы повторный скрининг проводится через неделю.
При наличии ответа «Да» на любой вопрос выполняется финальный скрининг.
Если пациент 70 лет и старше, то автоматически прибавляется 1 балл к общей сумме.
Если общая сумма более 3 баллов, — у пациента имеется высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки индивидуальной программы нутритивной поддержки.
При общей сумме менее 3 баллов рекомендуется повторный скрининг каждую неделю. Если планируется хирургическое лечение, то необходима программа предоперационной нутритивной подготовки.
Альтернативным методом оценки питательного статуса у госпитализированных больных при проведнии клинических исследований является шкала SGA (Subjective Global Assessment), рекомендованная Американским обществом парентерального и энтерального питания (ASPEN) (табл 3). Данный метод впервые был внедрен в клиническую практику в 1987 г. В оцениваемые SGA- параметры включены потеря пациентом массы тела, ограничение рациона питания, признаки диспептических расстройств, функциональная активность и ряд антропометрических и клинических показателей [37].
Таблица 3. Шкала SGA
| Критерий | Норма | Недостаточность питания | |
| умеренная | тяжелая | ||
| Потеря массы тела за последние 6 мес | Потеря менее 5% | 5—10% | Более 10% |
| Пищевой рацион | Более 90% от необходимого | 70—90% | Менее 70% |
| Диспепсия (тошнота, рвота, диарея) | Нет | Интермиттирующая | Ежедневно более 2 раз |
| Функциональная активность | Полная | Снижена | Прикован к постели |
| Основное заболевание | Ремиссия | Вялотекущее течение | Острое/обострение |
| Подкожный жир | Норма | Снижен | Значительно снижен |
| Мышечная масса | » | Снижена | Значительно снижена |
| Ортостатический отек | Нет | Слабый | Выраженный |
| Асцит | » | » | » |
Шкала SGA по сравнению со шкалой NRS включает большее число первично оцениваемых показателей. С точки зрения целого ряда авторов, именно в SGA детально оценивается большинство факторов, влияющих на метаболизм, а также параметров, отражающих изменения метаболических процессов. Несмотря на это, шкала в настоящее время не пользуется особой популярностью у специалистов.
Для оценки степени выраженности НН протоколы клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC предлагают использовать такие лабораторные и антропометрические данные, как уровень общего белка и альбумина, абсолютное число лимфоцитов, индекс массы тела и дефицит массы относительно идеальной (табл. 4).
Таблица 4. Оценка степени выраженности нутритивной недостаточности
| Степень питательной недостаточности | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Альбумин, г/л | 35—30 | 30—25 | Менее 25 |
| Общий белок, г/л | 60—55 | 55—50 | Менее 50 |
| Лимфоциты, клеток в 1 мл3 | 1800—1500 | 1500—800 | Менее 800 |
| Дефицит массы, % от идеальной массы тела (рост — 100) | 11—10 | 21—30 | Более 30 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 19—17,5 | 17,5—15,5 | Менее 15, 5 |
Для диагностики саркопении используется шкала «Опросник SARC-F» (Sarcopenia Fast). К инструментальным методам диагностики саркопении относятся антропометрия, биоимпедансный анализ, двухэнергетическая адсорбциометрия, скелетно-мышечный индекс, поясничный скелетно-мышечный индекс.
С учетом имеющихся современных данных, основанных на результатах многочисленных исследований, НП должна быть включена в общий план лечения онкологических пациентов и проводиться индивидуализировано, т.е. соответствовать диагнозу, стадии заболевания, степени НН, пищевым предпочтениям пациента и ряду других факторов [38].
Тактика проведения нутритивной поддержки в реабилитации онкологических пациентов
Нутритивная поддержка — это процесс субстратного обеспечения больных, не имеющих возможности адекватного естественного питания, всеми необходимыми для жизни питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей различной направленности. Формы и методика НП зависят от анамнеза пациента, его аппетита, типа опухоли, этапа лечения, сопутствующих заболеваний и осложнений и др.
Нутритивная поддержка, как один из ключевых методов реабилитации, начатая с момента постановки диагноза на этапе предреабилитации и продолженная в течение всего периода лечения ЗНО, позволяет достичь следующих целей:
— удовлетворить потребности организма макронутриентами (белки, жиры, углеводы), микронутриентами (витамины, микроэлементы) и фармаконутриентами (антиоксиданты, глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты и др.);
— восстановить азотистый баланс в организме;
— провести профилактику и лечение ассоциированной с раком недостаточности питания;
— сократить частоту инфекционных, в том числе нозокомиальных осложнений;
— сократить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность;
— улучшить переносимость химиотерапии и/или лучевой терапии, позволяя провести ее в запланированном объеме;
— уменьшить длительность пребывания больного в палате интенсивной терапии, а также длительность ИВЛ и времени госпитализации;
— снизить летальность;
— снизить расход дорогостоящих лекарств и препаратов крови;
— повысить качество жизни.
Консультирование по питанию является первым шагом к коррекции НН у пациентов со ЗНО и функционирующим ЖКТ. При проведении консультирования по питанию важно донести до пациента основные цели коррекции диеты, обоснованно мотивировать его на употребление достаточного количества нутриентов и повышенного количества белка.
За рубежом четко сформулирована тактика ведения пациентов с НН. Согласно рекомендациям ESMO от 2021 г. [18], всем пациентам, получающим противоопухолевое лечение с ожидаемой продолжительностью жизни более нескольких месяцев, показан регулярный скрининг питания и НП, включая (при необходимости) энтеральное или парентеральное питание.
Пациентам с ожидаемой выживаемостью менее нескольких месяцев рекомендуется снижение инвазивности диетических вмешательств с упором на лечебное питание и энтеральное питание. Пациентам с ожидаемой выживаемостью менее нескольких недель рекомендован уход, ориентированный на комфорт, включая профилактику жажды, исключение жалоб, связанных с приемом пищи.
При этом, согласно данным рекомендациям, следует ожидать хороший результат НП в том случае, если на фоне противоопухолевого лечения проявления системного воспаления минимальны (или их нет, или они поддаются коррекции), потеря массы тела медленная (или отсутствует), основное заболевание находится в стадии стабилизации (или процесс прогрессирует медленно), имеются тяжелые (очевидные для пациента) нарушения потребления пищи (пациент понимает, что ему необходима помощь) и есть вероятность улучшения качества жизни на фоне НП. Кроме того, важнейшая роль в обеспечении эффективности НП отдается самому пациенту: она также ожидаемо будет эффективна, если пациент полностью осведомлен о необходимости НП, понимает ее значимость [18].
Результат с большой долей вероятности будет отрицательный, если пациент паллиативный с ожидаемо короткой продолжительностью жизни, имеется синдром системного воспаления, не поддающийся терапии, скорость потери массы тела высокая, основное заболевание прогрессирует (без перспектив системной терапии), пациент не полностью осведомлен о прогнозе или положительных/отрицательных эффектах НП, у него отсутствует мотивация (он готовится к смерти) и физическая активность, применение НП «затрудняет жизнь» и если нарушения приема пищи незначительные, за счет чего пациент не видит необходимости в НП [18].
В нашей стране, согласно имеющимся практическим рекомендациям, основными показаниями к НП пациентов на предоперационном этапе являются [39]:
— потеря более 10% массы тела за последние 6 мес;
— ИМТ менее 20 кг/м2;
— гипопротеинемия менее 60 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л.
Рекомендации RUSSCO к основным показаниям для введения НП при проведении системной терапии и ЛТ относят [39]:
— ИМТ менее 20 кг/м2;
— потерю более 5% массы тела за полгода;
— гипопротеинемию менее 60 г/л или гипоальбуминемию менее 30 г/л;
— отсутствие возможности адекватного питания через рот;
— энтеропатию средней и тяжелой степени.
В настоящее время согласно рекомендациям ESPEN, ESMO, RUSSCO рекомендуется считать потребности в энергии онкологических больных, если их не измеряли индивидуально, такими же, как у здоровых людей — от 25 до 30 ккал/кг МТ/день, а обеспечение белком от 1 до 2 г/кг МТ/день [38, 39]. При этом необходимо обеспечение витаминами и минералами в количествах, приблизительно равных рекомендуемой суточной норме. Использование высоких доз микронутриентов при отсутствии специфического дефицита не рекомендовано.
Выделяют 3 основные формы нутритивной поддержки [40]:
1) дополнение к пероральному питанию специализированного лечебного сипингового питания;
2) энтеральное питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд либо через стому (чрескожную, эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную));
3) парентеральное питание.
При сохранении хотя бы частично функции пищеварительного тракта при выборе методики НП предпочтение всегда отдается энтеральному питанию, по возможности пероральному. Оно является более физиологичным, поскольку обеспечивает поступление нутриентов через пищеварительный тракт. Как правило, оно включает фиксированный суточный рацион питания (завтрак, обед и ужин) и потребление готовых смесей для дополнительного питания, сбалансированных по количеству белков, жиров, углеводов (макронутриентов), витаминов и микроэлементов, которые назначаются между основными приемами пищи. Подобные продукты специализированного лечебного питания позволяют восполнить недостающие потребности в энергии, белке и других нутриентах, улучшить качество жизни и результаты лечения и употребляются методом сипинга (маленькими глотками) [41, 42].
При проведении сипингового питания предпочтение отдается высокоэнергетическим высокобелковым смесям, которые при меньшем объеме обеспечивают достаточное поступление белка и энергии [43]. Такие смеси могут быть дополнены омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами рыбьего жира, бета-гидрокси-бета-метил-бутиратом, незаменимыми аминокислотами — BCAA (лейцин, изолейцин и валин), аргинином и глутамином [43].
Важно отметить, что потребность в белке у онкологических пациентов в 2 раза выше по сравнению с таковой у здоровых людей.
Примером высокоэнергетической смеси с большим содержанием белка может быть «Нутридринк компакт протеин». Продукт имеет сбалансированный состав и содержит все необходимые макро- и микронутриенты. В 1 бутылочке «Нутридринк компакт протеина» объемом 125 мл содержится 18 г белка, почти столько же, сколько в 3 яйцах или 60 г антрекота из говядины и 306 ккал — почти столько же, сколько в 3 кусках хлеба [44]. Продукт имеет довольно большую доказательную базу эффективности и безопасности применения у онкологических пациентов. Зарубежные и российские исследования по оценке влияния использования «Нутридринк компакт протеина» у онкологических пациентов показали значимое влияние применения продукта на переносимость и результаты противоопухолевого лечения. При использовании в периоперационном периоде по 2 бутылочки продукта в день (36 г белка, 612 ккал) в течение 7—14 дней до операции и 14 дней после наблюдалось снижение частоты послеоперационных осложнений в 2—5 раз, что способствовало сокращению сроков госпитализации в среднем на 1,4—5 дней [17, 45—49].
Подключение нутритивной поддержки с применением «Нутридринк компакт протеина» при проведении химиолучевой терапии способствовало лучшей переносимости лечения, в 1,6 раза реже развивался мукозит III степени, в 3,5 раза — нейтропения в группе поддержки НП по сравнению с контрольной, что снижало в 3 раза вероятность вынужденных перерывов в химиолучевом лечении [50].
Кроме того, «Нутридринк компакт протеин» имеет широкую линейку, что позволяет подобрать продукт на любой вкус. В России в настоящее время зарегистрировано 8 вкусов, из которых 5 базовых и 3 с сенсорным компонентом, важно отметить, что вкусы с сенсорным компонентом были специально разработанны для онкологических пациентов с инверсией вкуса на фоне противоопухолевого лечения и являются уникальной разработкой компании производителя («Нутриция», Нидерланды). Смесь можно употреблять как самостоятельный продукт или же добавлять в различные блюда: творог, смузи, каши, супы и вторые блюда и т.д. В настоящее время также существуют специальные питательные смеси для пациентов с сахарным диабетом, печеночной, почечной недостаточностью.
Если перорального потребления пищи недостаточно, рекомендуется назначение зондового энтерального питания. При предполагаемой длительности питания до 30 дней предпочтительна установка назогастрального или назоинтестинального зонда, более 30 дней — наложение гастро- или еюностомы. В случае если не обеспечивается удовлетворение нутритивных потребностей пациента, используется парентеральное питание [39].
Противопоказаниями к энтеральному питанию являются механическая кишечная непроходимость, выраженная тошнота и рвота, не купируемая антиэметической терапией, гипоксия paO2 менее 60 мм рт.ст.), дыхательный и метаболический ацидоз pHарт менее 7,2 ммоль/л; paCO2 более 70 мм рт.ст.) [39].
Парентеральное питание назначается в случаях, когда пероральное или зондовое питание не обеспечивает потребности организма в энергии и нутриентах. Согласно имеющимся рекомендациям [51], основными критериями использования парентерального питания в онкологии, являются:
— наличие противопоказаний к использованию доступа через ЖКТ: перфорация, кишечная обструкция или хилоторакс;
— невозможность доступа к ЖКТ: наличие кожно-кишечных свищей с высокой пропускной способностью, для которых нет зонда, способного обеспечить дистальное положение места введения; паралитическая кишечная непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения или недостаточность абсорбционной поверхности кишечника в результате обширных онкологических хирургических вмешательств;
— неэффективность ЖКТ;
— низкое поступление энергии и нутриентов при пероральном питании или энтеральном зондовом питании (менее 60% от потребностей) в течение более 1—2 нед и возможность снижения нутритивного статуса и качества жизни.
При коррекции НН в дополнение к НП могут быть назначены анаболические препараты (медикаменты, стимулирующие синтез белка, специфические нутриенты) и антикатаболические (например, противовоспалительные препараты) факторы, которые могут потенцировать эффект нутритивной поддержки.
Обязательно сочетание НП с повышением уровня физической активности для достижения оптимальных результатов нутритивной терапии.
Заключение
Учитывая значительное влияние нутритивного статуса на переносимость и результаты противоопухолевого лечения, особенно важно своевременное и регулярное проведение оценки нутритивного статуса и соответствующей нутритивной поддержки.
Нутритивная поддержка как основная технология медицинской реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями важна на всех этапах противоопухолевого лечения, начиная с постановки диагноза (этап предреабилитации), особенно при подготовке к операции (в течение 10—14 дней до операции), когда планируется проведение противоопухолевого лечения с высоким риском нарушения питания: комбинированная терапия, высокодозная химиотерапия, применение высокоэметогенных препаратов (профилактическая нутритивная поддержка), при проведении ХЛТ и в межкурсовой период ХЛТ, а также в последующем на I—III этапе реабилитации: в послеоперационном периоде (начиная с первых послеоперационных суток и в течение 14 дней и более при необходимости), после выписки из стационара в ранний и поздний восстановительный периоды.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.