Введение
Одной из основных причин операций на позвоночнике является значительная распространенность грыж межпозвонковых дисков и обусловленный ими широкий спектр клинико-функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности. Современные хирургические технологии позволяют осуществлять более щадящее воздействие, устранять имеющиеся нарушения, достигать высокой степени субъективной удовлетворенности. В профильной научной литературе обсуждаются особенности того или иного способа хирургического вмешательства с точки зрения эффективности лечения и возможности возникновения различных осложнений в послеоперационном периоде [1, 2].
Перспективным направлением современной спинальной хирургии является микродискэктомия, которая позволяет минимизировать травматизацию тканей, исключает значимую резекцию опорных структур позвоночника, что снижает риск нестабильности в послеоперационном периоде [3, 4]. Однако даже в этом случае у пациентов в послеоперационном периоде сохраняются боли разной степени выраженности, обусловленные ими нарушения тонуса мышц и подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника, снижение мобильности и качества жизни.
По данным разных авторов, после выполненной микродискэктомии в поясничной области сохраняется высокая вероятность рецидива грыж дисков (12,5%) и повторное возникновение в дальнейшем болевого синдрома в поясничной зоне и нижних конечностях (37,5%) [5, 6]. При этом количество неудовлетворительных результатов лечения грыж межпозвонковых дисков достигает 15—20%.
Указанные факты диктуют необходимость проведения комплексной послеоперационной реабилитации, направленной не только на устранение болевого синдрома, восстановление нарушенной чувствительности, повышение мобильности пациентов, но и коррекцию психоэмоциональных нарушений, обусловленных длительным течением основного заболевания и перенесенной операции, существенно снижающих качество жизни [7].
Важная роль в реабилитации пациентов после миниинвазивных операций на позвоночнике отводится применению лечебных физических факторов, причем как преформированных, так и природных [8, 9]. С этой целью используют различные виды электроимпульсной терапии, лазеротерапии, магнитотерапии [10, 11], методик ультразвуковой терапии, бальнеотерапии, грязелечения, обладающих многофакторным саногенетическим действием. Вместе с тем широкое использование пелоидотерапии в реабилитации данной категории пациентов ограничено вследствие нескольких причин.
Во-первых, классические методики грязелечения можно применять лишь в условиях санаториев, причем обладающих собственными месторождениями лечебной грязи и оборудованием для ее хранения и подготовки. Это существенно сужает возможности использования данного метода во внекурортных условиях. Однако не менее важно и другое. Издавна применяемые методики грязелечения представляют собой совокупность действия — химического, механического и теплового факторов. При этом именно тепловой компонент, оказывающий антиспастическое и, в определенной мере, противоболевое действие, нередко приводит к возникновению бальнеопатологических реакций, а также служит ограничением или даже противопоказанием для назначения конкретным пациентам ввиду наличия сопутствующей патологии.
Обозначенные выше причины делают актуальной ставку на более щадящие, особенно для оперированных пациентов, методики пелоидотерапии, сохраняющие при этом высокую лечебную эффективность.
Цель исследования — изучить возможность и оценить эффективность применения ресурсосберегающих нетепловых методик пелоидотерапии в реабилитации больных, перенесших операции по поводу грыж межпозвонковых дисков.
Материал и методы
В ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ» с декабря 2022 г. по апрель 2024 г. было проведено обследование и лечение 88 пациентов (39 мужчин и 49 женщин) после микродискэктомии на уровне поясничного отдела позвоночника. Критериями включения в исследование служили: возраст 20—65 лет, срок после операции — 4—9 нед, информированное согласия на участие в исследовании.
Критерием невключения в исследование являлось наличие противопоказаний к назначению методов физиотерапии.
Проводимое исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ ДЗМ» (протокол от 14 декабря 2022 г. №3).
Всем пациентам до начала реабилитации и сразу после ее окончания выполняли клиническое обследование, определение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Характер и степень нарушений ходьбы и мобильности пациентов оценивали с помощью теста «Встань и иди» (время прохождения 6 м). Для выявления признаков тревоги и депрессии применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), определение психоэмоционального статуса (выраженность ситуационной и личностной тревожности) проводили по шкале Спилбергера—Ханина. Степень нарушений жизнедеятельности пациентов определяли, используя опросник Освестри.
Методом дистанционной инфракрасной термографии, информативность которой в определении разных патологических состояний и оценке эффективности проводимой терапии подтверждена многочисленными исследованиями [12, 13], изучали температурные характеристики поверхности кожи в области перенесенного оперативного вмешательства и рядом расположенных областях, определяли наличие и степень выраженности термоасимметрии в зоне компремированного корешка и на симметричном участке нижней конечности с противоположной стороны. Для этой цели использовали аппарат «ИРТИС 2000-МЕ».
Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 3 группы. В контрольную группу вошло 28 пациентов, которым назначали только базисный реабилитационный комплекс, состоящий из ежедневных групповых занятий лечебной гимнастикой, массажа и процедур низкочастотной магнитотерапии на область нижних конечностей. В 1-ю основную группу включили 30 пациентов, которые получали базисный комплекс и процедуры аппликаций препарата торфяной грязи (Томед-аппликат) с температурой 20—24 °C, который тонким слоем наносили на кожу пациента в области нижнее-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Место аппликации укрывали пищевой пленкой, поверх помещали одеяло. Продолжительность процедуры составляла 30 мин, всего проводили 5—6 процедур в неделю, 10 — на курс. Во 2-ю основную группу вошло 30 пациентов, которые получали базисный комплекс и процедуры флюктуофореза 2% раствора торфяного грязевого препарата Томед-аква. Для этого электроды размером 5×14 см располагали паравертебрально в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, раствор грязевого препарата наносили на фильтровальную бумагу (10—15 мл на процедуру) и помещали под прокладку. Использовали однополярный ток. Катод помещали в зоне наибольшей болезненности. Интенсивность воздействия повышали до ощущения легкой безболезненной вибрации, время воздействия составляло 15 мин, процедуры проводили 5—6 раз в неделю, на курс —10 процедур. Продолжительность реабилитации пациентов всех групп составляла 14—16 сут.
Полученные результаты были обработаны методами параметрического и непараметрического анализа с использованием программы StatSoft Statistica 10. Нормальность распределения оценивали, основываясь на критерии Шапиро—Уилка. При нормальном распределении значения отражались в виде среднего значения и ошибки средней (M±m), а при отсутствии нормального распределения — в виде медианы, 25-го, и 75-го квартилей (Me [Q1; Q3]). Сравнение межгрупповых различий осуществляли с использованием T-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони при нормальном распределении или U-критерия Манна—Уитни при распределении, отличном от нормального.
Динамику показателей внутри группы определяли на основании парного t-критерия Стьюдента при нормальном распределении или критерия Вилкоксона при отсутствии нормального распределения. Достоверность различий для качественных показателей оценивали с использованием критерия χ2 Пирсона. Различия или изменения считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 45,2±5,4 года. Бо́льшая часть из них (68,2%) находились в возрастном диапазоне от 25 до 50 лет, что подтверждает высокую значимость данной проблемы с социальной и экономической точек зрения. В подавляющем числе случаев нарушения межпозвонковых дисков были на уровне L4—L5 (39,8% пациентов) или L5—S1 (43,2% пациентов). При этом давность заболевания в 62,5% случаев составляла более 5 лет.
Как правило, пациентов беспокоили боли разной интенсивности в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся при длительном нахождении в вертикальном положении или движении. Характерной их особенностью являлась иррадиация в область нижних конечностей (61,4% больных) на стороне заинтересованного корешка, в ягодичную область (20,5%), а также нарушения чувствительности в зоне иннервации компремированного корешка спинного мозга. При этом у 38 (43,2%) пациентов такие нарушения носили постоянный характер.
До начала реабилитации среднее значение показателя боли по ВАШ (100-балльная шкала) среди обследованных пациентов составляло 45,6±6,2 балла. Одновременно с наличием болей у большинства пациентов были выявлены ограничения подвижности в пояснично-крестцовой области. Двигательные нарушения наблюдались в 38,6% случаев, выраженный парез нижней конечности — в 8,0% случаев. Наименьшая выраженность двигательных и чувствительных проявлений корешкового синдрома отмечалась у пациентов моложе 40 лет с меньшей длительностью болевого синдрома, что соответствует данным литературы [14]. Почти у 2/3 пациентов через 4—9 нед после микродискэктомии наблюдались те или иные невротические нарушения, проявляющиеся ухудшением настроения, расстройством сна вследствие сохраняющегося болевого синдрома, чувством тревожности. Положительный симптом Ласега был установлен у 81,8% пациентов, наиболее часто в слабовыраженной форме. Средняя величина данного показателя по шкале 0—3 балла составила 1,26±0,10 балла.
Сохраняющийся у пациентов после микродискэктомии болевой синдром и нарушение двигательной функции негативно влияли на психоэмоциональное состояние и качество жизни. Оценка результатов обследования с помощью опросника Освестри до лечения позволила установить, что лишь у 19 (21,5%) больных значения находились в диапазоне 0—20%, т.е. пациенты практически без ограничений могли осуществлять все виды жизнедеятельности. При этом у 48 (54,5%) больных наблюдались умеренные, а у 21 (23,8%) пациентов — выраженные нарушения.
В соответствии с данными опросника Спилбергера—Ханина, через 1—2 мес после операции среди больных всех групп отмечался повышенный уровень личностной и реактивной тревожности, что служило подтверждением определенного нарушения их психоэмоционального состояния.
Полученные данные позволяют говорить о существенном снижении качества жизни у большинства пациентов, оперированных на позвоночнике, наличии определенных психоэмоциональных нарушений, что, в свою очередь, подтверждает необходимость проведения реабилитационных мероприятий, направленных на их устранение.
Следует отметить хорошую переносимость пациентами процедур пелоидотерапии в виде тонкослойных грязевых аппликаций или флюктуофореза раствора препарата торфяной грязи. Нежелательных побочных реакций, служащих основанием для приостановки или отмены лечения, выявлено не было.
После окончания реабилитации было проведено повторное обследование больных, которое показало (табл. 1), что снижение болевого синдрома (p<0,05) по шкале ВАШ наблюдалось во всех изучаемых группах. Однако наиболее значимым положительный результат был среди пациентов, получавших флюктуофорез раствора грязевого препарата, по своей величине он превосходил соответствующие показатели в группе контроля. Достигнутый эффект может быть обусловлен высокой противоболевой эффективностью импульсных токов, среди которых флюктуирующие токи занимают одно из ведущих мест, а также значительным противоболевым и трофостимулирующим действием раствора препарата торфяной лечебной грязи.
Таблица 1. Изменение показателей ВАШ и теста «Встань и иди» в процессе проведения реабилитации, M±m
| Группа | Шкала ВАШ, баллы | Тест «Встань и иди» (6 м), с | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| 1-я основная, n=30 | 48,4±4,3 | 33,4±3,1* | 15,0±1,6 | 12,7±1,4* |
| 2-я основная, n=30 | 43,6±2,7 | 27,3±3,4*, ** | 14,6±1,5 | 10,1±1,5*, ** |
| Контрольная, n=28 | 45,8±3,2 | 37,4±2,9* | 15,1±1,6 | 13,9±1,7 |
Примечание. * — достоверные различия соответствующих показателей до и после лечения в группе (p<0,05); ** — статистически значимые различия показателей по сравнению с контрольной группой (p<0,05).
Уменьшение выраженности болевого синдрома положительным образом отразилось на улучшении функционального состояния позвоночника, вследствие чего наблюдалось повышение мобильности пациентов. Подтверждением этому стало снижение значений времени выполнения теста «Встань и иди» (см. табл. 1) в обеих основных группах, причем во 2-й группе изменения были наибольшими, превышая результаты в 1-й группе и статистически значимо отличаясь от группы контроля, в которой существенных изменений не происходило. Таким образом, купирование или уменьшение болевого синдрома и наблюдаемое повышение мобильности пациентов следует рассматривать как наиболее значимые критерии эффективности проводимых восстановительных мероприятий у больных после операций на позвоночнике.
Дополнительным подтверждением положительного лечебного эффекта пелоидотерапии стало уменьшение выраженности симптома Ласега. Следует подчеркнуть, что те или иные положительные изменения были обнаружены во всех изучаемых группах, однако они существенно различались в зависимости от используемого реабилитационного комплекса (табл. 2). Значимые изменения удалось установить в обеих основных группах пациентов, получавших тонкослойные грязевые аппликации или процедуры флюктуофореза раствора лечебной грязи, причем во втором случае различия по сравнению с контрольной группой носили статистически достоверный характер.
Таблица 2. Изменение степени выраженности симптома Ласега у пациентов всех групп под влиянием курса реабилитации, M±m
| Группа | До реабилитации, баллы | После реабилитации, баллы |
| 1-я основная, n=30 | 1,34±0,14 | 0,79±0,13*, ** |
| 2-я основная, n=30 | 1,23±0,11 | 0,68±0,10*, ** |
| Контрольная, n=28 | 1,29±0,18 | 0,98±0,17 |
Примечание. * — достоверные различия показателей в группе (p<0,05); ** — статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (p<0,05).
При изучении динамики показателей нейромышечной проводимости под влиянием проводимого лечения установлено, что в основных группах наблюдения к концу курса лечения отмечено статистически значимое снижение значений показателей реобазы и хронаксии разных групп мышц (m. gluteus, m. gastrocnemius, m. flexor digitorum longus). В то же время среди больных, получавших только базисный реабилитационный комплекс, указанные показатели практически не изменились.
Для ответа на вопрос, в какой мере проводимый пациентам курс реабилитации, снижая выраженность имеющихся клинических проявлений, был способен нормализовать локальные нарушения гемодинамики и оказать противовоспалительное и трофическое действие, была проведена сравнительная оценка результатов дистанционной инфракрасной термографии, выполненных до и после лечения (табл. 3). После окончания реабилитации наблюдалось уменьшение выраженности локальной термоасимметрии в пояснично-крестцовой области и зоне иннервации компремированного корешка. Сопоставление результатов всех изучаемых групп позволило сделать вывод о преимуществе методики флюктуофореза раствора торфяной грязи. В этом случае различия температурных характеристик кожи в зоне выполненной операции, а также в области нижних конечностей по сравнению с симметричными участками и рядом расположенными отделами зачастую не превышала 0,3—0,4 °C, что приближалось или соответствовало нормативным значениям. При использования тонкослойных грязевых аппликаций положительная динамика была менее выражена.
Таблица 3. Изменение температурного градиента (ΔT) области оперативного вмешательства и рядом расположенными участками, а также симметричных участков в области нижних конечностей, ˚C (M±SD)
| Группа | ΔT в области поясницы | ΔT в области нижних конечностей | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| 1-я основная, n=27 | 1,07±0,26 | 0,61±0,18* | 0,84±0,24 | 0,59±0,21 |
| 2-я основная, n=26 | 0,98±0,17 | 0,45±0,13* | 0,79±0,19 | 0,42±0,16* |
| Контрольная, n=24 | 1,03±0,23 | 0,68±0,19 | 0,76±0,23 | 0,61±0,19 |
Примечание. * — достоверные различия соответствующих показателей в группах (p<0,05).
Известно, что длительное течение основного заболевания, сопровождающееся наличием у пациентов болевого синдрома, различные функциональные расстройства в послеоперационном периоде способны вызывать определенные нарушения в эмоциональной сфере. Поэтому актуальным являлся ответ на вопрос, в какой мере проводимая реабилитация способна устранять или уменьшать эти расстройства.
Проведенный сравнительный анализ повторных ответов пациентов по опроснику Спилбергера—Ханина выявил, что после окончания лечения во всех группах наблюдалось умеренное снижение уровня как личностной, так и реактивной (ситуативной) тревожности (табл. 4). В 1-й основной группе показатель личностной тревожности достоверно (p<0,05) снизился до 27,6±3,5 балла, в то время как в остальных группах изменения не носили достоверного характера. Что касается динамики показателя ситуативной тревожности, то в данном случае положительная динамика определена среди пациентов обеих основных групп. Представляется, что наблюдаемая в основных группах положительная динамика явилась следствием более эффективного купирования болевого синдрома, восстановления нарушенных локальных трофических процессов, повышения функциональной активности пациентов.
Таблица 4. Изменение показателей ситуативной и личностной тревожности (баллы) по опроснику Спилбергера—Ханина до и после лечения, M±m
| Группа | Ситуативная тревожность | Личностная тревожность | ||
| до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | |
| 1-я основная, n=30 | 35,7±5,7 | 24,3±4,9* | 37,7±4,6 | 27,6±3,5* |
| 2-я основная, n=30 | 37,4±4,1 | 23,8±4,0* | 33,3±2,9 | 27,8±3,4 |
| Контрольная, n=28 | 40,1±5,2 | 32,9±4,3 | 36,1±5,1 | 31,5±3,9 |
Примечание. * — достоверные различия соответствующих показателей до и после лечения в группе (p<0,05).
Способность применяемых реабилитационных комплексов уменьшать или купировать болевой синдром, устранять существующие нарушения чувствительности, а также улучшать функциональные показатели больных (мобильность поясничного отдела позвоночника, общую двигательную активность) позитивным образом отразилось на качестве их жизни. Установлено, что среди лиц, получавших методики пелоидотерапии, наблюдалось снижение значений индекса Освестри, характеризующего степень нарушения жизнедеятельности.
Сравнение средних значений данного показателя до и после реабилитации показало его статистически значимое снижение в основных группах, причем наибольшей положительная динамика была среди пациентов, получавших в составе комплекса флюктуофорез раствора лечебной торфяной грязи (снижение до 21,0±3,8 балла). Несколько уступал им результат, достигнутый в 1-й основной группе (снижение до 25,1±5,2 балла). В группе контроля динамика изучаемого показателя была минимальной и достоверных различий выявить не удалось.
Заключение
Результаты выполненного исследования показывают, что включение в комплекс реабилитации пациентов после операций на позвоночнике нетепловых ресурсосберегающих методик пелоидотерапии является эффективным и патогенетически обоснованным. Доказана способность пелоидотерапии уменьшать проявления локального воспаления в зоне оперативного вмешательства, устранять расстройства микрогемодинамики, оказывать противоотечное и трофическое действия.
Включение тонкослойных грязевых аппликаций и флюктуофореза грязевого препарата в комплекс послеоперационной реабилитации делает возможным коррекцию психоэмоциональных нарушений, повышает качество жизни пациентов. Применяемые методики являются экономически малозатратными, не требуют дорогостоящей аппаратуры и могут с успехом применяться в медицинских организациях стационарного, амбулаторного и санаторного типа.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Г. Куликов; сбор и обработка материала — Т.Ю. Гайдукова, Д.В. Баймуратова; написание текста — А.Г. Куликов; редактирование — Н.В. Львова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.