АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ГТ - галотерапия

ДАД - диастолическое АД

ДМВ - дециметровые волны

ДМВ-терапия - дециметроволновая терапия

КЖ - качество жизни

ЛРВ - лечебно-реабилитационные воздействия

ПАД - пульсовое АД

САД - систолическое АД

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Хронические обструктивные заболевания нижних дыхательных путей занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости и смертности населения в большинстве стран мира [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стала третьей ведущей причиной смерти среди неинфекционных заболеваний, обусловливая 2,9 млн летальных исходов в год [2, 3]. В Российской Федерации ХОБЛ и бронхиальная астма также лидируют среди причин заболеваемости и смертности населения [4, 5]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 12 регионах Российской Федерации, распространенность ХОБЛ составила 15,3% [4]. Растущее бремя для общества при ХОБЛ обусловлено высокой экономической стоимостью лечения, ранней инвалидизацией и высокой смертностью при этой патологии [6, 7].

Высокая медицинская и социально-экономическая значимость хронических заболеваний органов дыхания привела к необходимости создания и внедрения в клиническую практику программ легочной реабилитации. Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом дано (2006) определение понятие «легочной реабилитации», под которой понимается «мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для пациентов с хроническими заболеваниями легких, у которых имеются симптомы, нарушающие повседневную активность. Интегрированная в индивидуальный план ведения пациента, легочная реабилитация призвана уменьшить симптомы, оптимизировать функциональный статус, повысить качество жизни (КЖ) и уменьшить стоимость лечения посредством стабилизации или обратного развития системных проявлений болезни» [8].

Большинство современных рекомендаций по легочной реабилитации освещают подходы к ее проведению у больных ХОБЛ [8, 9]. Однако в существующих программах по реабилитации больных хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей недостаточно учитываются сочетанные («коморбидные») заболевания. При этом ХОБЛ часто сочетается с заболеваниями других органов и систем, что значительно отягощает течение сочетанных заболеваний. Наличие сопутствующих заболеваний отягощает течение основного заболевания, снижает КЖ больных, ограничивает возможности медикаментозной терапии при ХОБЛ [5].

Среди многочисленных сопутствующих заболеваний наибольшее влияние на тяжесть течения ХОБЛ (влияние на КЖ и выживаемость) оказывают сердечно-сосудистые. При сопутствующей патологии сердца увеличивается длительность пребывания больных ХОБЛ в стационаре, возрастает доля лиц, госпитализируемых более 1 раза в 3 года с 14 до 28%, стоимость курса фармакотерапии увеличивается в 1,35 раза при сочетании с АГ и в 2,95 раза при сочетании с ишемической болезнью сердца [7]. Сочетание ХОБЛ и АГ встречается наиболее часто. «Синтропия» ХОБЛ и АГ приводит к значительному отягощению каждой из нозологий и существенно ухудшает прогноз [10]. ХОБЛ значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе АГ и вероятность смертельного исхода. Так, у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду риск смерти от ССЗ возрастает на 28% [11]. В Национальных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2010) [12] особо отмечено, что лечение больных АГ с ХОБЛ является серьезной проблемой в связи с тем, что применяемая медикаментозная терапия (гипотензивные, бронхолитические и другие препараты) в ряде случаев оказывает нежелательное влияние на течение сочетанной патологии. Так, применение петлевых и тиазидных диуретиков вместе с β₂-агонистами и стероидами повышает вероятность развития гипокалиемии; β-блокаторы, особенно неселективные, могут стать причиной бронхоспазма. При назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у 10-25% больных возникает кашель, а в ряде случаев бронхоспазм [12].

Перспективным компонентом в программах легочной реабилитации у данного контингента больных может быть применение физиотерапии. Нами предложен реабилитационный физиотерапевтический комплекс, включающий курсовое применение дециметроволновой терапии (ДМВ-терапии) и галотерапии (ГТ). Основанием включения в комплекс этих методик явилась их направленность на общие патогенетические звенья ХОБЛ и АГ (нарушение центральной и периферической гемодинамики, воспаление, гипоксия, окислительный стресс, дисфункция эндотелия).

Целью исследования явилась оценка эффективности дополнительно назначенных к базисной терапии ДМВ-терапии и ГТ у больных ХОБЛ с АГ на стационарном этапе.

На базе клиники ФГБУ «НИИЭКМ» обследованы и пролечены 36 больных ХОБЛ I-II стадии, сочетанной с АГ I-II стадий, 1-2-й степени в возрасте от 20 до 75 лет, средний возраст 61,6±2,1 года. Среди них 15 мужчин, 21 женщина. Диагнозы верифицированы по данным анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Клиническое обследование включало сбор анамнеза жизни, клинико-лабораторные и инструментальные (электрокардиография, спирография) исследования. В исследования не включали лиц с противопоказаниями к физиотерапии. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием человека (в пересмотре 41-й Всемирной медицинской ассамблеи, 1989).

Сформированы 2 группы: основная группа (9 мужчин и 9 женщин, средний возраст 60,5±3,1 года) и группа сравнения (6 мужчин и 12 женщин, средний возраст 62,8±2,8 года), сопоставимые по возрасту, полу, стадиям заболеваний. Пациентам группы сравнения проводили базисную терапию по медико-экономическим стандартам. У пациентов основной группы на фоне базисной медикаментозной терапии применяли реабилитационный физиотерапевтический комплекс.

Физиотерапевтическая комплексная реабилитация включала курсовое применение ДМВ-терапии и ГТ. ДМВ-терапию проводили от аппарата Ранет. Цилиндрический излучатель диаметром 10 см устанавливали контактно на область корней легких. Доза воздействия слаботепловая (10-15 Вт), продолжительность воздействия 10 мин. ГТ проводили с применением лечебно-профилактического комплекса Галокамера. В состав комплекса Галокамера входил галогенератор АГГ-03, а также светильник «Энергетический кристалл П.П. Горбенко», представляющий собой фактически минигалогенератор. Галогенератор АГГ-03 эффективно продуцирует высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия благодаря модернизированной системе «кипящий слой». В галогенераторе АГГ-03 использован препарат аэрогалит, позволяющий воссоздать атмосферу подземной соляной лечебницы. Длительность одного сеанса составила 30-40 мин, курс применения реабилитационного комплекса - 10 сеансов ежедневно. Оценку эффективности предложенного физиотерапевтического комплекса проводили по динамике основных клинических проявлений (жалоб), гемодинамических показателей и достижению целевого уровня АД, динамике показателей КЖ, связанного со здоровьем (по опроснику SF-36), до и после проведения курса физиотерапии.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием лицензионного пакета статистических программ Statistica v. 7.0. Для анализа различий между повторными наблюдениями, в случае нормального распределения использован критерий Стьюдента t для парных выборок, в отсутствие нормального распределения - критерий Вилкоксона для парных выборок. Для сравнения частот использовали критерии Вилкоксона и χ². Для сравнительного анализа различий абсолютных значений между двумя группами в случае нормального распределения применяли t-критерий Стьюдента, в отсутствие нормального распределения - критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

До начала курса лечебно-реабилитационных воздействий (ЛРВ) статистически значимые различия по распространенности клинических проявлений (симптомов) заболеваний у основной и контрольной групп отсутствовали. После курса ЛРВ в основной группе выявлено статистически значимое снижение распространенности основных клинических проявлений и симптомов заболеваний: головных болей, сердцебиения, перебоев в работе сердца, болей в прекордиальной области, кашля, одышки, приступов удушья (табл. 1). В группе сравнения статистически значимых различий по распространенности основных клинических проявлений заболеваний до и после курса базисной терапии не выявлено (см. табл. 1).

Сравнительный анализ распространенности основных клинических проявлений сочетанных заболеваний, проведенный до и после курса ЛРВ, выявил в основной группе более выраженную, статистически значимую, чем в группе сравнения, положительную динамику со снижением частоты клинических проявлений. Частота выявления кашля статистически значимо (p=0,04) уменьшилась в основной группе на 70% (в группе сравнения - на 27%); одышки на 38% (р=0,02; в группе сравнения на 27%); приступов удушья на 44% (p=0,01; в группе сравнения на 7%); сердцебиения, перебоев в работе сердца на 31% (р=0,04; в группе сравнения на 7%).

Таким образом, если до курса ЛРВ статистически значимые различия по распространенности клинических проявлений (симптомов) заболевания между основной и группами сравнения отсутствовали, то после курса ЛРВ четко определялись. В основной группе статистически значимо реже (р=0,02), чем в группе сравнения, выявлялись одышка (на 28,3%), приступы удушья (на 13,3%) и головные боли (на 20,4%).

Сравнительный анализ гемодинамических показателей до и после курса ЛРВ выявил статистически значимое снижение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) с достижением целевых уровней АД как в основной группе, так и в группе сравнения. Пульсовое А.Д. (ПАД) статистически значимо (p<0,05) снизилось лишь в основной группе (табл. 2).

В основной группе отмечалось более выраженное снижение АД, преимущественно САД и ПАД, более выраженное, чем в группе сравнения, урежение ЧСС и частоты дыхательных движений. Среднее САД снизилось в основной группе на 19% (р=0,000005), а в группе сравнения на 14% (р=0,001), среднее ДАД - на 13% (р=0,004) и 11% (р=0,0007) соответственно. Среднее ПАД снизилось в основной группе на 28% (р=0,000005), в группе сравнения статистически значимо не снизилось. Средняя ЧСС уменьшилась в основной группе на 9% (р=0,003), в группе сравнения на 4% (р=0,04). Средняя частота дыхания уменьшилась в основной группе на 11% (р=0,0001) в группе сравнения на 6%.

Оценка КЖ, проведенная самим больным - общепринятый в международной практике высокоинформативный, чувствительный и экономичный метод оценки состояния здоровья человека [13]. В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях [5]. Сравнительный анализ показателей КЖ, связанного со здоровьем, проведенный до и после курса ЛРВ, выявил различия по динамике показателей в сравниваемых группах (табл. 3).

В основной группе после курса ЛРВ отмечалось статистически значимое повышение оценок по шкалам физического функционирования в 1,6 раза (р=0,01), ролевого функционирования в 4,2 раза (р=0,0001), психического компонента здоровья в 1,4 раза (р=0,04). В группе сравнения статистически значимых различий показателей КЖ до и после курса базисной медикаментозной терапии не выявлено. Интегральный показатель КЖ у пациентов основной группы после курса ЛРВ статистически значимо (р=0,03) повысился на 35% (с 36,8±9,8 до 56,6±13,5 балла). У больных группы сравнения суммарная оценка КЖ статистически значимо не изменилась (р=0,1).

Полученные результаты указывают на эффективность проводимой нами немедикаментозной реабилитации больных ХОБЛ с АГ на стационарном этапе. Достигнутые клинические эффекты предложенных физиотерапевтических процедур могут быть связаны с их комплексным влиянием на общие патогенетические звенья данных заболеваний. Одним из основных механизмов, объединяющих ХОБЛ и АГ, является персистирующее системное воспаление [10]. Хроническое воспаление, лежащее в основе ХОБЛ, не только проявляется в дыхательных путях, но и носит системный характер. При этом запускается патологический порочный круг, основными звеньями которого являются системное воспаление, гипоксия, активация свободнорадикального окисления, повреждение эндотелия сосудов, нарушение микрогемоциркуляции [14-16].

Помимо воспаления в формировании «пульмогенной» АГ при ХОБЛ ведущая роль отводится гипоксии и гиперкапнии, нарушениям функции легких в метаболизме вазоактивных веществ, микрогемоциркуляторным изменениям [17]. На фоне развития гипоксии и, как следствия, респираторного ацидоза происходит значительное повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что играет важную роль в развитии и прогрессировании А.Г. Предполагается также, что гипоксия у больных ХОБЛ может приводить к повышению АД за счет отрицательных влияний на функцию эндотелия [17]. В механизме развития дисфункции эндотелия при АГ и ХОБЛ лежит гемодинамический и окислительный стресс, повреждающий эндотелиоциты и разрушающий систему оксида азота [18, 19].

Назначенные физиотерапевтические процедуры положительно влияют на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем и направлены на общие патогенетические звенья ХОБЛ и А.Г. Как ДМВ-терапия, так и ГТ оказывают мощное противовоспалительное действие, благоприятно влияют на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма [20, 21]. ДМВ-терапия - метод высокочастотной электротерапии, основанный на применении в лечебно-профилактических и реабилитационных целях сверхвысокочастотных электромагнитных колебаний дециметрового диапазона, или дециметровых волн (ДМВ). Основными лечебными эффектами ДМВ являются противовоспалительный, секреторный, сосудорасширяющий, иммуносупрессивный, метаболический [20]. Наиболее важным эффектом ДМВ является выраженный вазодилатирующий эффект, приводящий к улучшению кровообращения и интенсификации обмена веществ [22]. В ранее проведенных исследованиях [22] показано, что ДМВ нормализует гемодинамику. При гиперкинетическом варианте кровообращения отмечается гипотензивный эффект при снижении сердечного выброса и тенденции к повышению периферического сосудистого сопротивления. При гипокинетическом варианте после ДМВ-терапии незначительно снижается АД, повышается ударный объем сердца и сердечный индекс, периферическое сосудистое сопротивление существенно не изменяется [22].

ГТ оказывает выраженные противовоспалительный, противоотечный, бактерицидный, муколитический, гипосенсибилизирующий, седативный эффекты [20, 21]. Улучшение дренажной функции и уменьшение воспаления дыхательных путей способствуют снижению гиперреактивности и уменьшению бронхоспастического компонента обструкции. Кроме того, ГТ приводит к усилению фагоцитарной активности, оказывает положительное влияние на состояние гуморального и клеточного иммунитета и общей неспецифической резистентности организма [23]. Важным является благоприятное действие ГТ на сердечно-сосудистую систему [24].

Ранее показана высокая эффективность данных физиотерапевтических процедур (изолированно - ДМВ-терапии и ГТ) при лечении и реабилитации больных хроническими обструктивными заболеваниями легких [20-23], однако их комплексное применение при сочетании ХОБЛ с АГ в литературе не описано. Проведенное исследование показало, что комплексное применение данных физиотерапевтических процедур у больных ХОБЛ с АГ приводит к снижению распространенности клинических проявлений и симптомов заболеваний, снижению уровня АД и достижению его целевых значений, улучшению показателей КЖ, связанного со здоровьем, что свидетельствует о высокой эффективности проводимой реабилитации.

Направленность предложенного реабилитационного комплекса на общие патогенетические звенья формирования и прогрессирования ХОБЛ и АГ, его высокая эффективность у данного контингента больных, проявляющаяся улучшением клинического состояния, уменьшением проявлений клинических симптомов данных заболеваний, снижением уровня АД, достижением целевых уровней АД, повышением КЖ, связанного со здоровьем, обосновывают целесообразность его включения в комплексное лечение и реабилитацию больных данной категории.

Конфликт интересов отсутствует.