ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК — двенадцатиперстная кишка

КЖ — качество жизни

СОП — слизистая оболочка пищевода

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

Благодаря увеличению продолжительности жизни хронических больных отмечается ежегодный рост популяции пожилого населения [1, 2]. На этом фоне регистрируется эпидемический рост частоты и тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также ее осложнений в старших возрастных группах [3]. Возрастные изменения всех внутренних органов и систем, особенно моторики и трофики, обусловливают особенности течения, а, следовательно, диагностики у пациентов данной категории [4].

Однако на фоне многочисленных ежегодных публикаций число исследований, проведенных именно у лиц пожилого возраста, составляет единицы. Их в большинстве случаев отличает фрагментарность, небольшая выборка, частое отсутствие групп сравнения. Поэтому изучение особенностей течения ГЭРБ в возрастном аспекте является актуальным и служит научной базой при планировании и проведении диагностических мероприятий.

Структура данного открытого когортного проспективного контролируемого исследования предполагала проведение сравнительной характеристики пациентов ГЭРБ по возрастным группам по широкому спектру клинических признаков, в том числе параметров качества жизни (КЖ), а также данных инструментальных исследований.

В исследовании участвовали 110 больных ГЭРБ, отвечающих следующим критериям включения: возраст старше 24 лет, подписанное информированное согласие, для женщин детородного возраста адекватная контрацепция, наличие признаков ГЭРБ по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Критериями исключения являлись терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), злокачественное новообразование любой локализации, осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода), доказанная дисплазия пищевода, а также повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе, отсутствие адекватной контрацепции, беременность.

Всех пациентов разделили на две равные возрастные группы: основная группа — лица в возрасте 60—86 лет (из них 56,4% мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения — лица 25—59 лет (85,5 и 14,5% соответственно). Средний возраст пожилых составил 70,12±2,9 года, пациентов моложе 60 лет — 44,88±2,2 года. По данным эндоскопии, 60% пожилых и 61,8% больных молодого и зрелого возраста страдали неэрозивной рефлюксной болезнью, остальные эрозивной рефлюксной болезнью со степенью эзофагита А-В (Лос-Анджелесская классификация в Монреальской модификации).

Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», утвержденным приказом МЗиСР РФ № 722н от 09.11.12 г. Стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» (5-е Московское соглашение) [5] (табл. 1).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием статистических функций, опций и пакета прикладных программ SPSS 12.0. Для сравнительной характеристики полученных результатов и выявления основных закономерностей по ключевым показателям рН-метрии использовали критерий t Стьюдента, критерий соответствия χ² Пирсона, корреляционный анализ.

Анализ структуры клинических симптомов ГЭРБ показал, что у пожилых пациентов отмечался ряд особенностей клинической картины, связанных с возрастом, и симптомов, не зависящих от возрастной принадлежности. Ко второму ряду симптомов относились такие наиболее частые, как изжога (74,5 на 100 у пожилых пациентов и 63,6 на 100 в группе молодого и зрелого возраста), регургитация (80,0 и 73,6 на 100 соответственно) и отрыжка (69,1 и 69,1 на 100 соответственно) разной степени выраженности (табл. 2).

Среди пожилых отмечалось статистически значимое уменьшение доли лиц с изжогой на фоне статистически значимого увеличения числа пациентов с болью за грудиной (с 7,3 на 100 до 40,0 на 100; р<0,001), кашлем (с 10,9 до 54,5 на 100; р<0,001) и дисфагией (с 3,6 до 16,4 на 100; р<0,05), связанное с выраженным развитием моторной дисфункции пищевода, которая приводит к последующему раздражению рефлюксатом верхних дыхательных путей. Напротив, у лиц молодого и зрелого возраста наиболее часто встречались симптомы, ассоциированные с повышенной кислотосекреторной функцией желудка (регургитация, изжога).

Отличительная особенность клинической картины у пациентов старших возрастных групп — наличие множества разнообразных соматических жалоб различной степени выраженности (табл. 3). Данная особенность расценена как следствие сопутствующих заболеваний, а также проявление психической дезадаптации. Пациентов беспокоили боли в области сердца, различной распространенности, интенсивности, продолжительности и нарушения ритма (83,6% случаев в основной группе, 43,6% в группе сравнения), которые часто сопровождались проявлениями вегетативной дисфункции в виде потливости, эмоциональной лабильности, одышки. При расспросе у большинства из них определялась связь болевого симптома с факторами, усугубляющими гастроэзофагеальный рефлюкс, такими как погрешности в диете, горизонтальное положение тела после приема пищи, курение. Эти боли расценены как проявление тораколгии, связанное с нарушением моторно-секреторной функции пищевода и желудка.

При оценке самочувствия по опроснику SF-36 установлено, что КЖ снижалось у всех пациентов с ГЭРБ. Однако степень этого снижения различалась по возрастным группам. У пациентов старше 60 лет в силу значительного снижения объема обычных физических нагрузок, в том числе повседневных, наличия чувства усталости, более выраженно снижались оценки по шкалам, характеризующим физический компонент здоровья (PHs — 34,36 балла; р<0,001): физическое функционирование (PF — 42,94 балла; р<0,001), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP — 59,39 балла; р<0,001), общее здоровье (GH — 39,44 балла; р<0,001), жизненная активность (VT — 62,27 балла; р<0,001).

По результатам анализа данных ЭГДС, возрастных статистически значимых эндоскопических различий состояния слизистой оболочки пищевода (СОП), желудка и ДПК не установлено. Согласно полученным данным у 80,1% пожилых пациентов подтверждалось наличие хронического гастрита и дуоденита. У 58,2% пациентов старше 60 лет и 50,9% моложе 60 лет по данным эндоскопического и рентгенологического исследований определялась недостаточность кардиального сфинктера, которая в 28,2 и 25,6% соответственно сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В ходе оценки показателей суточной рН-метрии в старшей возрастной группе выявлено статистически значимое преобладание щелочных рефлюксов (64,7%), тогда как у пациентов молодого и зрелого возраста — кислых (70,6%; χ²= 14,93; р<0,001) (табл. 4).

Уровень кислотности определял степень выраженности ведущих клинических симптомов ГЭРБ: изжоги (r_xy=0,383; p<0,05) и регургитации (r_xy=0,379; p<0,05).

У 35,3% пожилых больных выявлено статистически значимое увеличение длительности наиболее продолжительного рефлюкса до максимальных значений (χ²=4,50; p<0,05), при этом число рефлюксов продолжительностью более 5 мин более 6,5 эпизода составило 30% (χ²=0,04; p>0,05), что расценено, как косвенный признак гипомоторной дискинезии пищевода. В результате увеличивалась длительность контакта рефлюктата с СОП, что клинически проявлялось ретростернальной болью (r_xy=0,622; p<0,05), нарушениями ритма и тошнотой (r_xy=0,456; p<0,05). Статистически значимых возрастных отличий по числу общего числа рефлюксов за сутки (χ²=3,62; p>0,05), а также уровню показателя DeMeester (χ²=0,22; p>0,05) не обнаружено.

Результаты аналитического обзора литературы позволяют считать, что проблема диагностики ГЭРБ у лиц пожилого и старческого возраста является актуальной. Однако до настоящего времени недостаточно изучены особенности проявлений ГЭРБ в этой возрастной группе. Это является серьезным препятствием для совершенствования методов диагностики и ранней профилактики возможных осложнений.

Таким образом, при проведении сравнительной характеристики пациентов с ГЭРБ в возрастном аспекте выявлены статистически значимые клинические признаки, в том числе показатели КЖ, а также параметры рН-метрии в когорте пожилых.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.