Меланома хориоидеи (МХ) характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом в отношении как зрительных функций, так и жизни больного в связи с высоким риском метастазирования (3—16%) [3, 12, 14]. На современном этапе развития офтальмоонкологии в лечении МХ предпочтение отдается методам, основным требованием к которым является принцип максимальной радикальности по отношению к новообразованию при минимальном повреждающем воздействии на окружающие ткани. Возможность применения органосохраняющего лечения МХ в значительной мере зависит от размеров и локализации опухоли. При больших размерах опухолей глаз принято энуклеировать.

Арсенал применяемых методов органосохраняющего лечения МХ, локализующихся в заднем полюсе глаза, недостаточно велик: транспупиллярная термотерапия (ТТТ), транссклеральная термотерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ), лучевая терапия, брахитерапия [2, 6, 8, 9].

Попытки изменения отработанных параметров применяемых методов (ТТТ, ФДТ, брахитерапия) в лечении МХ больших размеров с целью усиления эффекта ведут к увеличению количества осложнений, возникающих как в ходе самой процедуры, так и в послеоперационном периоде. Так же следует отметить, что при использовании данных методик или их комбинации в полости глаза после проведения лечения длительное время (период резорбции) сохраняется большой объем частично или полностью некротизированной ткани, отрицательно воздействующей на ткани глаза.

Все это заставило нас по-новому взглянуть на эндорезекцию как на альтернативную хирургическую технологию органосохраняющего лечения МХ больших размеров.

Безусловно, данная методика в том виде, как она описана в работах ряда авторов [5, 10, 11, 13, 15], не лишена недостатков. Это высокий риск миграции опухолевых клеток, возможность ятрогенного повреждения сетчатки, кровоизлияния, технические трудности при удалении опухоли и возможность продолженного роста, что требует модификации и модернизации технологии эндорезекции.

Цель исследования — разработка новой комбинированной методики эндорезекции больших МХ, локализующихся в заднем полюсе глаза, с применением интраокулярного электрохимического лизиса на этапе разрушения опухоли.

Эндорезекция с интраокулярным электрохимическим лизисом (ЭХЛ) была проведена у трех пациентов (3 глаза) с МХ большого размера T3N0M0: проминенция 8—10 мм, наибольший диаметр основания от 13 до 15 мм. Все новообразования локализовались юкстапапиллярно. Средний возраст больных составлял 55,4 года.

Офтальмоскопически во всех случаях отмечался серый цвет опухоли, острота зрения — неправильная светопроекция.

По данным серошкального В-сканирования, новообразования носили гиперэхогенный характер с четкими неровными контурами. На двух глазах определялась вторичная экссудативная отслойка сетчатки. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования во всех случаях выявлен гиповаскулярный тип строения опухоли.

По результатам комплексного офтальмологического обследования у всех пациентов был поставлен диагноз: меланома хориоидеи OD (рис. 1).

Учитывая указанные выше размеры и локализацию новообразований, пациентам предложили эндорезекцию с интраокулярным проведением ЭХЛ опухоли, на что было получено добровольное информированное согласие.

ЭХЛ проводили на аппарате ECU-300 («Soring», Германия) с электрическим зарядом 20—25 Кл [4]. В процессе ЭХЛ использовали новый оригинальный метод комбинированного позиционирования двух электродов, один из которых — поверхностный, экстрасклеральный — является анодом, а второй — интраокулярный — катодом. Экстрасклеральный электрод изготовлен в виде сетки из платиновой проволоки диаметром 0,05 мм с размером ячейки в свету 0,1 мм. Диаметр электрода составляет 3,0 мм. Электрод нижней поверхностью вполимеризован в изоляционный материал, а его верхняя поверхность остается открытой. Электрод снабжен ручкой-держалкой в виде изогнутого шпателя, позволяющего осуществлять экстрасклеральную манипуляцию для его подведения к зоне проекции основания опухоли с возможностью дальнейшего перемещения по поверхности склеры в ее пределах. Интраокулярный электрод выполнен из платины в виде иглы 23 G с изогнутой интратуморальной частью. Электрод, за исключением интратуморальной части, покрыт биоинертным электроизоляционным материалом (рис. 2).

Методика эндорезекции МХ. На предварительном этапе перед эндорезекцией проводили факоэмульсификацию склеральным доступом. Выполняли трехпортовую 23 G витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и проводили отграничительную эндолазеркоагуляцию (λ=532 нм) вокруг опухоли в три ряда коагулятов, отступив от видимой границы 2—3 мм. Далее по краю коагулятов осуществляли ретинотомию, сетчатку отбрасывали, оголяя опухоль. Отступив от края ретинотомии 1,0 мм, проводили непрерывную круговую коагуляцию хориоидеи с использованием лазерного излучения (λ=810 нм). Следующим этапом выполняли замену жидкости на воздух. Затем транссклерально в 4,0 мм от лимба устанавливали осветитель (27 G или 29 G).

Для введения и экстрасклерального размещения электрода (анода) в наиболее удобном меридиане в 5,0—6,0 мм от лимба осуществляли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки. Шпателем формировали туннель и с помощью ручки-держалки подводили электрод к зоне проекции основания опухоли на склеру так, чтобы он плотно с ней контактировал. Правильность размещения электрода контролировали методом склерокомпрессии. Ассистент хирурга фиксировал это положение электрода, неподвижно удерживая ручку-держалку.

Далее pars plana в 3,5 мм от лимба в квадранте, обеспечивающем наиболее удобный доступ к опухоли в зависимости от ее локализации, выполняли склеротомию, через которую интравитреально вводили интраокулярный электрод (катод) (рис. 3).

После размещения экстрасклерального и интраокулярного электродов начинали проводить сеанс ЭХЛ с силой тока 20—25 мА в течение времени, необходимого для разрушения опухоли вокруг катода с образованием жидкого детрита, который удаляли в ходе лизиса с помощью витреотома (рис. 4, 5).

Для оценки эффективности ЭХЛ применяли метод биоимпедансометрии, представляющий собой процесс измерения полного электрического сопротивления ткани опухоли между электродами при прохождении через нее переменного разночастотного электрического поля. Многократные измерения импеданса лизируемой ткани в ходе ЭХЛ проводили с помощью экспериментальной установки на частотах 2 и 10 кГц, для чего каждые 10 с процесс ЭХЛ прерывали на 1—2 с. Для биоимпедансометрии использовали те же электроды, что и для ЭХЛ. Измерение импеданса (Z) происходило в автоматическом режиме, программа в реальном времени строила график изменения сопротивления ткани. Получение стабильных, мало подверженных изменениям во времени показателей (Z) являлось прогностическим критерием некроза опухоли.

По завершении процесса ЭХЛ извлекали электроды и витреотомом удаляли остатки деструктированной опухоли до обнажения склерального ложа по границу ранее проведенной круговой непрерывной лазеркоагуляции хориоидеи. Далее проводили ретинэктомию сетчатки и осуществляли дополнительную эндолазеркоагуляцию, витреальную полость заполняли силиконовым маслом.

Сроки наблюдения 1 нед, 1, 3 мес, затем каждые полгода в течение 3 лет.

Послеоперационное обследование включало визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследования на предмет рецидивов и метастазов.

Во всех трех случаях в ходе операции удалось удалить опухоль в полном объеме без осложнений и получить анатомическое прилегание сетчатки. Продолжительность сеанса ЭХЛ с учетом данных биоимпедансометрии составила в среднем 15 мин. Целостность склеры в результате ЭХЛ была сохранена. Из ранних послеоперационных осложнений у всех пациентов субретинально на склеральном ложе хирургической колабомы отмечались небольшие кровоизлияния, которые самостоятельно рассасывались в течение 2—4 нед (рис. 6).

Поскольку локализация опухоли была центральной, острота зрения после операции не изменилась (неправильная светопроекция).

В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,5 до 3 лет) во всех случаях при осмотре глазного дна на месте удаленной МХ определялась хирургическая колобома хориоидеи без признаков пигментации по всему склеральному ложу и периферии. Рецидивов новообразований и отдаленных метастазов ни в одном случае выявлено не было.

В одном случае, где высота проминенции опухоли составила 10,0 мм, в позднем послеоперационном периоде отмечался рецидив отслойки сетчатки на силиконе, возникший в результате разрыва одного из краев участка ретинопексии, связанный с прогрессированием пролиферативной витреоретинопатии. Реоперации у данного пациента не проводили.

Основным преимуществом эндорезекции больших МХ, локализующихся в заднем полюсе глаза, по нашему мнению, является возможность удаления опухоли в полном объеме в границах здоровых тканей в отличие от других органосохраняющих методов, при использовании которых образовавшаяся после воздействия некротизируемая ткань деструктирует и рассасывается с образованием соединительнотканного хориоретинального рубца, в котором могут сохраниться опухолевые клетки, являющиеся источником рецидива процесса, трудно поддающегося повторному лечению. Недостатками эндорезекции являются риск диссеминации опухолевых клеток, технические трудности при удалении новообразования, кровоизлияния, отслойка сетчатки. Разрабатывая новую технологию эндорезекции, мы использовали опыт и анализировали результаты, полученные авторами [10, 11, 13, 15], применявшими данную методику ранее.

На сегодняшний день существует практика проведения эндорезекции после брахитерапии, лучевой терапии, ТТТ или ФДТ. Однако, на наш взгляд, это вызывает ряд технических проблем, связанных с образованием рубцовой ткани, что затрудняет удаление ее витреотомом и делает необходимым использование дополнительных витреоретинальных инструментов. Это удлиняет время проведения операции, а также повышает риск возникновения осложнений в ходе операции. Поэтому необходимо проводить эндорезекцию с интраоперационным использованием методов, позволяющих разрушить и изменить консистенцию опухоли и затем без сложностей удалить ее.

Яркий пример данного направления в онкологии — ЭХЛ. Этот метод основан на использовании деструктирующих химических реакций, возникающих при пропускании постоянного электрического тока между электродами, введенными в опухолевую ткань, результатом чего является девитализация ткани посредством электролиза.

Возрастающий интерес к ЭХЛ обусловлен не столько сравнительно низкой стоимостью и доступностью, сколько реальным клиническим эффектом, который демонстрируется в многочисленных публикациях [1, 4, 7, 16—18].

Отсутствие технологии интраокулярного ЭХЛ МХ, а также данных о его клинической эффективности побудило нас разработать и внедрить в клиническую практику данную методику.

Ранее проведенные нами экспериментальные исследования на энуклеированных глазах с МХ показали, что при интраокулярном размещении электродов (анода и катода) в опухоли в результате ЭХЛ вокруг анода образуется кислотный некроз с образованием плотной ткани, которая трудно поддается удалению витреотомом. Вокруг катода происходит разрушение опухоли с образованием жидкого детрита (щелочной некроз), что позволяет удалить новообразование без технических трудностей. Данный факт позволил нам разработать новый комбинированный метод интраокулярного ЭХЛ с использованием поверхностного и интрастромального электродов на этапе эндорезекции.

Оригинальное позиционирование электродов позволяет провести весь объем вмешательства без изменения технологии трехпортовой витрэктомии.

В ходе ЭХЛ вокруг интраокулярного катода образуется жидкий детрит с полностью разрушенными клетками, данная консистенция позволяет без особых затруднений удалить всю массу опухолевой ткани с помощью наконечника витреотома (23 G). Расположение анода экстрасклерально с возможностью перемещения и склерокомпрессии позволяет обработать всю поверхность склеры в области проекции новообразования и тем самым снизить риск сохранения опухолевых клеток в ней.

Использование воздушной среды и длительной тампонады силиконовым маслом витреальной полости на этапах эндорезекции опухоли значительно уменьшает диссеминацию клеток и метастазирование.

При проведении ЭХЛ с комбинированным позиционированием электродов мы использовали экспериментально подобранные показатели заряда — 20—25 Кл. Воздействие с указанными характеристиками достаточно для необратимых некротических изменений, не приводит к активному образованию пузырей, которые затрудняют визуализацию процесса, и не вызывает болевых ощущений у пациента.

Для оценки эффективности процесса нами использовался метод импедансометрии тканей, подверженных воздействию ЭХЛ, позволяющий оценить динамику и определить момент его завершения.

В ходе ЭХЛ проводится перемещение интраокулярного электрода в объеме опухоли, что позволяет максимально полно ее разрушить. Падение сопротивления (Z) и получение стабильных, мало подверженных изменениям во времени показателей импеданса данного участка ткани является прогностическим критерием некроза опухоли.

Одной из особенностей предлагаемой методики ЭХЛ является достижение гемостаза в ходе процесса: ни в одном случае нами при удалении опухоли не было отмечено кровотечений. Это связано с эффектами электромагнитного поля в биологических тканях, характеризующимися блокированием сосудистого русла. В поле экстрасклерального анода происходит микротромбирование сосудистого русла основания опухоли, а в зоне интраокулярного катода капилляры блокируются в результате электроосмотического переноса жидкости.

Использование лазерного излучения (с длиной волны 810 нм) для непрерывной коагуляции хориоидеи вокруг МХ также является профилактикой кровоизлияний и облегчает эндорезекцию после ЭХЛ, ограничивая тем самым удаляемую ткань.

Таким образом, модификация, модернизация и адаптация метода интраокулярного ЭХЛ в офтальмоонкологии дает возможность достичь полного некроза и изменения консистенции опухоли в ходе операции, что позволяет повысить эффективность эндорезекции. Разработка объективного способа оценки степени изменений в структуре опухоли в режиме реального времени — измерение активного и реактивного сопротивления тканей (биоимпедансометрия) — обеспечивает контроль и регулирование проведения процедуры ЭХЛ.

Вопрос о лечении МХ больших размеров, локализующихся в заднем полюсе глаза, был и остается спорным. На наш взгляд, внедрение новых технологий в витреоретинальной хирургии и способов, направленных на разрушение опухолевой ткани, делает эндорезекцию альтернативным, перспективным и обнадеживающим органосохраняющим методом лечения.

Однако, учитывая небольшое количество случаев и непродолжительный срок наблюдения, необходимо дальнейшее проведение исследований с целью оценки эффективности ЭХЛ на этапе эндорезекции.