Послойная миникератопластика в лечении рецидивирующего герпетического кератита в отдаленные сроки после LASIK

Известно, что 60-90% взрослого населения во всем мире являются носителями латентного вируса простого герпеса (HSV). Тем не менее его клинические проявления встречаются только у 1-6% популяции, a случаи глазной инфекции, вызванные HSV-1, составляют около 0,15% [1, 2]. В литературе описана вероятность развития герпетического кератита после LASIK, который обычно протекает по типу древовидного и возникает в сроки от нескольких дней до месяца после операции [3-5]. В большинстве случаев современный комплекс противовирусных препаратов позволяет купировать воспалительный процесс в роговице, вызванный HSV, при своевременно начатом лечении. Если активная противовирусная терапия не дает результата, особенно при прогрессировании язвенных дефектов роговицы, пациенту показана лечебная кератопластика [6].

Пациентка 30 лет обратилась в клинику с жалобами на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в левом глазу, возникшими около 2 нед назад. Проводимое в этот период местное лечение индуктором интерферона в сочетании с комбинированным препаратом антибиотика и дексаметазона оказалось неэффективным. Из анамнеза известно, что 2 года назад больная перенесла кератит неясной этиологии левого глаза, который был купирован в течение 2 нед при помощи вышеупомянутой терапии. Кроме того, пациентка отмечала периодические везикулезные высыпания на губах на фоне простудных заболеваний. 9 лет назад для коррекции миопии средней степени ей был выполнен LASIK обоих глаз без осложнений.

При осмотре левого глаза наблюдали легкую перикорнеальную инъекцию в нижней половине глазного яблока. Парацентрально на 7 ч имелась зона сероватой инфильтрации в поверхностных слоях стромы около 1,5 мм в диаметре с эрозированным эпителием над ней и перифокальным отеком. При проведении функциональных проб слезопродукции (проба Ширмера) до операции и после определили нормальную секрецию на правом глазу и гиперсекрецию на пораженном патологическим процессом левом. Методом иммунофлюоресцентного анализа и полимеразной цепной реакции клеток соскоба конъюнктивы выявили герпетическую природу поражения (HSV-1). В дальнейшем на протяжении месяца, несмотря на усиление противовирусной терапии (препараты ацикловира внутрь, Зирган местно, периокулярные инъекции индуктора интерферона), использование любрикантов, препаратов, способствующих регенерации, инстилляцию плазмы аутокрови, наблюдали отрицательную динамику, которая выражалась в углублении дефекта роговицы (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1а. Биомикроскопическая картина язвы роговицы.

Рисунок 1. Рис. 1б. Биомикроскопическая картина язвы роговицы с кобальтовым фильтром при окраске флюоресцеином.

Рисунок 1. Рис. 1в. Оптическая когерентная томограмма.

При попытке использования лечебной мягкой контактной линзы (МКЛ) отметили ее непереносимость. Острота зрения равнялась 0,4 и не поддавалась очковой коррекции. В связи с неэффективностью консервативной терапии и прогрессированием язвы было принято решение о проведении послойной лечебной миникератопластики [6-9].

Техника проведения операции заключалась в следующем. Трепаном диаметром 2 мм была произведена поверхностная насечка на роговице, которая полностью захватывала зону изъязвления и инфильтрации. Поверхностный концентрический надрез углубили лезвием примерно на 1/2 толщины роговицы. Затем произвели послойное иссечение пораженных слоев роговицы с помощью круглого ножа ниже дна язвы. В оставшихся более глубоких слоях признаков инфильтрации не было выявлено. Подвижности слоев роговицы в зоне интерфейса, где ранее проводился LASIK, при трепанации и иссечении роговичной ткани не отмечали. При помощи микрокератома и трепана из донорского консервированного корнеосклерального лоскута выкроили трансплантат передних слоев роговицы толщиной 150 мкм 2 мм в диаметре. На ложе трансплантата нанесли каплю аутокрови пациентки в качестве биоклея. Трансплантат уложили в подготовленное ложе. На роговицу надели гидрогелевую МКЛ.

На следующий день после операции трансплантат находился в ложе, края его были адаптированы. Имелась небольшая ложная камера между задней поверхностью трансплантата и его ложем (рис. 2)

Рисунок 2. Рис. 2а. Биомикроскопическая картина роговицы на следующий день после послойной миникератопластики (роговица прикрыта МКЛ).

Рисунок 2. Рис. 2б. Оптическая когерентная томограмма на следующий день после послойной миникератопластики (роговица прикрыта МКЛ).

, которая купировалась самостоятельно в течение недели. В послеоперационном периоде с контактной линзой пациентка чувствовала себя комфортно. Полную эпителизацию роговицы отметили через 6 дней после операции. Острота зрения равнялась 0,8, а с диафрагмой 1,5 мм - 1,0. Местно пациентка получала офтаквикс, представляющий собой 0,5% раствор левофлоксацина, фторхинолона III поколения, 4 раза в день, полудан - 3 раза в день. Также были сделаны 4 парабульбарные инъекции дексаметазона по 0,5 мл, которые после завершения эпителизации были заменены на инстилляционную форму данного препарата. Внутрь больная получала ацикловир по 0,2 мг 5 раз в день. Через 3 нед после кератопластики сняли МКЛ. Местно пациентка продолжала получать препараты искусственной слезы. Через 1 год после операции трансплантат сохранял прозрачность (рис. 3)

Рисунок 3. Рис. 3а. Биомикроскопическая картина роговицы через 1 год после послойной миникератопластики.

Рисунок 3. Рис. 3б. Оптическая когерентная томограмма через 1 год после послойной миникератопластики.

, признаков рецидива кератита не наблюдали. Острота зрения без коррекции равнялась 0,7, с коррекцией cyl. - 1,5 D ax. 159° соответствовала 1,0. Результаты кератотопографии представлены на рис. 4.

Рисунок 4. Рис. 4. Кератотопограмма через 1 год после послойной миникератопластики.

По данным прижизненной конфокальной микроскопии (рис. 5)

Рисунок 5. Рис. 5а. Микроскопическая картина зоны интерфейса роговицы левого глаза по данным прижизненной конфокальной микроскопии через 10 лет после LASIK (1 год после кератопластики).

Рисунок 5. Рис. 5б. Микроскопическая картина передних слоев стромы роговицы левого глаза по данным прижизненной конфокальной микроскопии через 10 лет после LASIK (1 год после кератопластики).

на обоих глазах определялась зона интерфейса после LASIK, визуализировалось уменьшение количества кератоцитов передней стромы по сравнению с нормальной роговицей.

Обсуждение

Лазерный кератомилез для лечения близорукости, дальнозоркости и астигматизма является одной из наиболее широко выполняемых офтальмологических хирургических процедур в мире. Современные технологии выполнения этой операции позволяют получать максимальные результаты с минимальным количеством осложнений. Одним из нечастых осложнений в ранние сроки после LASIK является герпетический кератит. Его развитию могут способствовать эмоциональный стресс, нарушение функции слезной пленки, воздействие ультрафиолетового облучения, хирургическая травма, а также местное использование стероидных препаратов в послеоперационном периоде [10].

Известно, что при неосложненном процессе заживления после LASIK у большинства пациентов имеются изменения морфологии роговицы на протяжении нескольких лет после операции. Эти изменения характеризуются истонченными извитыми нервными окончаниями с атипичным разветвлением в суббазальном слое и строме лоскута [11], существенным снижением плотности кератоцитов в передних стромальных слоях, ответственных и за регенераторные способности роговицы [12, 13]. При этом не происходит полноценного заживления в центральной и парацентральной зонах интерфейса [14]. Таким образом, учитывая отдаленные сроки проявления герпетического кератита после LASIK в данном клиническом случае, развитие заболевания вряд ли можно связать непосредственно с самой рефракционной операцией. Но тяжесть клинического течения, неуклонное прогрессирование патологического процесса, несмотря на активную консервативную терапию, можно объяснить в том числе нарушением морфологии роговицы и ее трофики после LASIK. Для профилактики вторичной инфекции после кератопластики предпочтительны антибиотики последнего поколения с широким спектром действия и низким уровнем кератотоксичности. Всем этим требованиям отвечает 0,5% левофлоксацин (Офтаквикс, «Santen», Финляндия), эффективность которого доказана как для грамотрицательных, так и для грамположительных бактерий. Отличительной особенностью препарата Офтаквикс является его способность быстро достигать высокой концентрации в слезной жидкости, конъюнктиве и роговице и не снижаться более 6 ч, что при сохранении эффективности проводимой терапии снижает частоту инстилляций. У данной пациентки Офтаквикс показал себя как высокоэффективный препарат с хорошей переносимостью.

Заключение

Измененная морфология роговицы на протяжении ряда лет после LASIK может усугублять течение герпетического кератита, возникшего в отдаленные сроки после кераторефракционной операции.

Бесшовная послойная миникератопластика является малотравматичным и высокоэффективным способом хирургического лечения прогрессирующего герпетического кератита с изъязвлением, позволяющим купировать патологический процесс и добиться относительно высокой остроты зрения в первую очередь при парацентральной локализации зоны поражения роговицы.

Местное применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как Офтаквикс, в комбинации со стероидными препаратами является оптимальным для ведения пациентов после кератопластики.