Специфическая противовирусная терапия (например, селективная химиотерапия, направленная на вирусную ДНК/РНК) требует большого количества времени для создания химиотерапевтического агента, направленного на конкретный вирус. Поскольку вирусы мутируют, необходимы эффективные и безопасные методы лечения, которые обладают максимально широким спектром противовирусной активности.

Помимо известного химиотерапевтического метода, существует альтернативный подход к лечению вирусных инфекций, а именно — неспецифическая противовирусная терапия. Под этим термином понимается лечение индукторами эндогенных интерферонов (ИФН), которое было разработано, изучено и внедрено в СССР профессором Аркадием Александровичем Каспаровым. Одним из наиболее эффективных индукторов эндогенного интерферона является двухцепочечный биосинтетический комплекс полирибоадениловой и полирибоуридиловой кислот (полиА:У) — препарат, известный в России под названием «Полудан».

Индукторы эндогенных ИФН

ИФН — одни из наиболее важных модуляторов иммунного ответа. Так, они подавляют репликацию вируса, повышают цитотоксическую активность макрофагов, усиливают активность иммуноцитов, проявляют иммуномодулирующие свойства и даже подавляют экспрессию онкогенов. Другая важная функция ИФН — защита здоровых клеток от вирусной инвазии [1].

Большинство имеющихся противовирусных препаратов принадлежат к группе специфических химиотерапевтических агентов, активных в отношении одного конкретного типа вируса. Их механизм действия связан с подавлением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) и ингибированием репликации вируса.

ИФН имеют ряд преимуществ над специфическими химиотерапевтическими агентами: неспецифичность, т.е. широкий спектр противовирусной активности; селективность — подавление репликации вирусной ДНК без влияния на репликацию ДНК макроорганизма; отсутствие формирования резистентности; и характеризуются гораздо меньшей токсичностью. ИФН подразделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные ИФН синтезируют вне организма пациента и используют в качестве противовирусных и противоопухолевых средств. Большинство из них — это рекомбинантные ИФН. Однако у рекомбинантных ИФН ряд исследователей отмечают побочные эффекты — от лейкопении до психоневрологических реакций [1, 2]. Экзогенными могут быть и человеческие ИФН — лейкоцитарный и фибробластный, которые производят из культуры донорских лейкоцитов или лимфобластов. Они успешно подавляют ряд вирусных инфекций, ингибируют репликацию вируса, предотвращают повышение вирусной нагрузки и сопряжены с гораздо меньшей вероятностью развития побочных эффектов. Однако основная опасность применения человеческого экзогенного ИФН кроется в риске передачи ВИЧ-инфекции. Оба типа экзогенных ИФН представляют собой α-ИФН.

Принципиально другим методом лечения ИФН является введение лекарственных средств, стимулирующих синтез эндогенных ИФН в организме пациента. Этот вид препаратов носит название «индукторы интерферона», а сам процесс — «интерфероногенез». Как было показано в работах профессора А.А. Каспарова, в отличие от экзогенных ИФН, собственный, эндогенный ИФН обладает гораздо более высокой противовирусной активностью и специфичностью, не токсичен, не вызывает аллергических реакций. Кроме того, индуктор интерфероногенеза вызывает индукцию не только α-ИФН, но и β- и γ-ИФН. Помимо антивирусного, γ-ИФН обладает иммуномодулирующим действием [3, 4].

В 1960—1966 гг. группа советских ученых во главе с профессором А.А. Каспаровым исследовала индуцирующие интерфероногенез свойства ряда химических соединений, среди которых были интерфероноген — инактивированный нагреванием вирус леса Семлики, полисахарид бактериальной природы «Пирогенал» и двухцепочечный биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полирибоадениловой и полирибоуридиловой кислот (полиА:У) — препарат «Полудан». Результаты исследований показали, что все три интерфероногена индуцировали интерфероногенез у 47 кроликов и 15 здоровых волонтеров [5]. Однако наибольшей эффективностью среди изученных индукторов ИФН обладал полиА:У (Полудан).

Инстилляция полиА:У в конъюнктивальную полость приводила к стимуляции местного интерфероногенеза в эпителии конъюнктивы и роговицы. Средние титры ИФН в смывах из конъюнктивальной полости у здоровых лиц составили 16—63 CPE/50 ЕД/мл в первые 48 ч. У животных не было обнаружено ИФН во влаге передней камеры и крови.

При введении индуктора ИФН полиА:У под конъюнктиву и внутримышечно исследователи обнаружили ИФН в образцах конъюнктивальной ткани, крови и моче здоровых волонтеров. Субконъюнктивальная инъекция давала более сильный и длительный ответ: интерфероногенез был более выражен в этих образцах, чем после инстилляции в конъюнктивальную полость или внутримышечной инъекции. Так, после субконъюнктивальной инъекции препарата в дозе 200 мкг (200 МЕ) титры ИФН возросли с базового уровня в 4 CPED ЕД/мл до 1288 в конъюнктиве и до 128 в сыворотке крови в первые 48 ч. Во влаге передней камеры кроликов также были обнаружены высокие титры ИФН после субконъюнктивальной инъекции полиА:У [5]. Эти данные послужили основой для разработки нового метода лечения офтальмогерпеса.

Свойства комплекса полиА:У (Полудана)

Двухцепочечный комплекс полиА:У используется в лечении солидных опухолей и представляет собой иммуномодулятор, стимулирующий выработку α-, β- и γ-ИФН и активирующий дендритные клетки и Т-лимфоциты. Это приводит к лизису клеток опухоли и ее регрессу [6, 7].

Приоритет применения этого комплекса в лечении широкого спектра вирусных заболеваний глаз, включая инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), опоясывающего герпеса и аденовирусом, принадлежит проф. А.А. Каспарову и соавт. [4, 8—17].

Механизм действия Полудана основан на его способности усиливать интерферонообразование в организме. В отличие от многих химических противовирусных средств, эндогенный ИФН оказывает ингибирующее действие на широкий спектр вирусов, при этом он не оказывает токсического влияния на клетки хозяина. При его применении не возникают резистентные к ИФН штаммы вирусов, в отличие от лечения химиотерапевтическими противогерпетическими средствами, такими как ацикловир [18, 19].

Противовирусный эффект эндогенного ИФН проявляется на ранних стадиях вирусной инфекции и связан с прямым противовирусным эффектом этого медиатора и с его действием в качестве модулятора и регулятора иммунных реакций. Эндогенный ИФН ингибирует репликацию ВПГ на начальных стадиях инфекционного процесса, еще до запуска синтеза вирусной ДНК, изменяя активность ранних α-генов ВПГ и ингибируя активность вирусной ДНК-полимеразы [3, 5], защищая здоровые клетки от проникновения вируса и повышая чувствительность уже инфицированных клеток к действию цитотоксических эффекторов [3].

Эндогенный ИФН определяется в сыворотке крови и слезной жидкости спустя 3 ч после субконъюнктивального введения полиА:У (Полудан). Его уровень повышается в течение 2—3 дней. Высокий уровень эндогенного ИФН (110 ЕД/мл в крови и 75 ЕД/мл в слезе) поддерживается ежедневными инъекциями препарата на протяжении всего курса лечения. Таким образом, в отличие от инстилляций, при помощи субконъюнктивальных инъекций можно добиться более выраженного и длительного повышения уровня эндогенного ИФН, что объясняет его высокую эффективность в лечении глубокого стромального герпетического кератита.

В диссертационной работе Евг.А. Каспаровой (2001) изучались интерферон-стимулирующие свойства комплекса полиА:У и было выяснено, что Полудан в основном стимулирует выработку ИФН-α, а также ИФН-β и -γ. Уровни ИФН-α, -β и -γ определялись в различных фракциях крови (плазма; плазма + лейкоциты; лейкоциты) 10 здоровых доноров и 10 пациентов с герпетическим кератитом. В обеих группах пациентов во всех фракциях крови выработка ИФН начиналась непосредственно после введения раствора полиА:У. Пик концентрации достигался через 6—24 ч. Титры ИФН-α, -β и -γ во фракциях крови здоровых доноров были в 1,5—4 раза выше, чем у пациентов с кератитом, вызванным ВПГ. Этот факт подтверждает, что у пациентов с герпесвирусной инфекцией наблюдается иммунодефицит, выражающийся в недостаточности интерферонообразования и, соответственно, в дефекте противовирусной защиты.

Для изучения эффекта комплекса полиА:У на синтез цитокинов был проведен эксперимент с цельной свежей гепаринизированной донорской кровью и изолированными лейкоцитами, к которым добавляли комплекс в различных концентрациях. Было обнаружено, что полиА:У вызывает каскадоподобное повышение выработки ИФН-α, -β и -γ, а также интерлейкина-8 (ИЛ-8) в цельной крови и лейкоцитах в 2,5—4 раза [16].

Кроме того, было обнаружено, что дексаметазон приводил к дозозависимому ингибированию пролиферации и индуцировал выраженный апоптоз лимфоцитов, в то время как полиА:У показал выраженное антиапоптогенное действие, снижая выраженность активационно-индуцированного апоптоза до 27,7±1,5%, усиливал пролиферативный ответ со стороны лимфоцитов на фитогемагглютинин и повышал индекс бласттрансформации лимфоцитов с 56,4±1,5 до 78,0±2,6 [20].

Эндогенный ИФН способен стимулировать фагоцитоз и усиливать цитостатическую активность моноцитов, потенцировать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и активировать натуральные киллеры [21]. Это актуально для пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией, при которой наблюдается иммунодефицит, проявляющийся как изменением количества иммуноцитов (Т- и В-лимфоцитов) в периферической крови, так и нарушением их функции. Исследования профессора Каспарова в НИИ глазных болезней совместно с РНИМУ показали, что после введения полиА:У наблюдается значительное повышение активности натуральных киллеров. Таким образом, его использование в качестве иммуномодулятора и индуктора эндогенного ИФН является оправданным в лечении офтальмогерпеса; эндогенные ИФН, выработанные в ответ на введение комплекса, не давали побочных эффектов, характерных для экзогенных рекомбинантных ИФН [3].

Лечение офтальмогерпеса индуктором эндогенного ИФН комплексом полиА:У (Полудан)

Патогномоничным и наиболее значимым клиническим признаком герпетического кератита являются древовидные инфильтраты роговицы. Для диагностики были использованы метод флюоресциирующих антител (МФА), полимеразная цепная реакция и иммуноферментный метод.

При всех разновидностях кератита, вызванного ВПГ (от поверхностных древовидных форм до глубокого стромального кератоиридоциклита), использовался комплекс полиА:У в виде глазных капель, а также субконъюнктивальных, парабульбарных и интракамеральных инъекций.

Для терапии кератоиридоциклита без изъязвления, а также изолированного иридоциклита и увеита вводили раствор Полудана непосредственно в переднюю камеру глаза в условиях операционной. Для лечения интраокулярных форм герпесвирусной инфекции (хориоретинита, увеита и неврита зрительного нерва) проводили ретробульбарные инъекции раствора Полудана.

Анализ эффективности Полудана проводился в ходе контролируемых рандомизированных сравнительных исследований на трех группах пациентов: 1-я группа (150 пациентов, 150 глаз) — с древовидным кератитом; 2-я группа (268 пациентов, 268 глаз) — с глубокими стромальными формами герпетического кератита и кератоиридоциклитом; 3-я группа (115 пациентов, 161 глаз) — с герпетическим поражением заднего отрезка глаза с внутриглазным герпесом (хориоретинитом, невритом зрительного нерва, увеитом в сочетании с нейроретинитом, серозным ретинитом и кератоувеитом). Критериями эффективности лечения были улучшение остроты зрения, регресс инфильтратов, завершение эпителизации и устранение иридоциклита у пациентов 1-й и 2-й групп. В 3-й группе отслеживали регресс отека сетчатки, пигментацию хориоретинальных очагов, а также резорбцию клеточных элементов в стекловидном теле [13].

В 1-й группе пациентам с древовидным кератитом проводили монотерапию Полуданом в виде капель (n=65), монотерапию мазью ацикловира 3% (n=45) и сочетание Полудана с мазью ацикловира (n=40); соответственно этому были выделены три подгруппы. В 1-й подгруппе за 14,6±1,2 дня излечилось 80% пациентов, что сопоставимо с результатами лечения во 2-й подгруппе, где за 13,8±0,8 дня излечилось 82,2% пациентов. В 3-й подгруппе с сочетанным лечением выздоровление наступило в 90% случаев. При этом средний срок лечения значительно сократился до 9,5±1,1 (p<0,01). Таким образом, сочетанное применение Полудана и ацикловира дало лучший результат, чем монотерапия.

Во 2-ю группу вошло 459 пациентов с глубокими формами герпетических поражений переднего отрезка глаза [3]. В данной статье мы рассматриваем результаты лечения 268 больных следующими препаратами: иоддезоксиуридин; мазь ацикловира 3%; инстилляции Полудана; Полудан (капли) + ацикловир (перорально). Выраженный терапевтический эффект был достигнут в группе пациентов, пролеченных иоддезоксиуридином, в 18% случаев; в группе ацикловир мазь — в 25%; в группе инстилляций Полудана — в 60%; в группе Полудан + ацикловир — в 80%. Таким образом, наиболее эффективной оказалась комбинация Полудана и пероральной формы ацикловира [3]. В дальнейших клинических исследованиях было доказано, что при глубоких стромальных формах герпетических кератитов, (кератоиридоциклитах, буллезных герпетических кератоиридоциклитах) наиболее эффективными являются периокулярные инъекции Полудана, так как они вызывают более выраженную и более длительную продукцию эндогенных ИФН по сравнению с инстилляциями Полудана [21].

III группу составили 115 пациентов (161 глаз) с внутриглазным герпесом — хориоретинитом, невритом зрительного нерва, увеитом в сочетании с нейроретинитом, серозным ретинитом и кератоувеитом. Все пациенты проходили тщательное обследование для исключения туберкулеза и токсоплазмоза. Диагноз «внутриглазной герпес» устанавливался на основании клинической картины, данных иммуноферментного анализа периферической крови и результатов местной аллергической пробы с противогерпетической вакциной [13].

В ходе рандомизации пациенты были разделены на четыре подгруппы, различающиеся схемой лечения. Полного излечения удалось добиться в 51,3% случаев в подгруппе монотерапии Полуданом в виде ретробульбарных инъекций курсом 10—20 инъекций, в то время как в группе Полудана в инъекциях + ацикловир внутрь излечение было достигнуто у 77,3% пациентов [13].

Таким образом, даже монотерапия различных видов герпесвирусной инфекции комплексом полиА:У (Полудан) сравнима по эффективности с монотерапией ацикловиром, но не сопряжена с развитием резистентности, характеризуется меньшей токсичностью и может применяться в виде глазных капель и субконъюнктивальных, парабульбарных и ретробульбарных инъекций.

Пациентов с глазными проявлениями опоясывающего герпеса лечили курсом подкожных инъекций раствора полиА:У, разведенного в 0,5—1,0% новокаине. Введение препарата по ходу кожных высыпаний позволило добиться обратного развития заболевания и снижения выраженности болевого синдрома [3].

Комплекс полиА:У (Полудан) в лечении аденовирусной инфекции

Осложнения аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) обусловлены особенностями ряда штаммов (серотипы 5 и 19) и ятрогенными факторами, а именно — неверно выбранным лечением. Пациентам с АВКК ошибочно назначают антибиотики, химиотерапевтические препараты (ацикловир) или, в самом неблагоприятном варианте, — кортикостероиды.

Исследование эффективности Полудана в лечении АВКК проводилось на 253 пациентах (506 глазах) в возрасте от 6 до 72 лет.

Аденовирусная этиология АВКК подтверждалась результатами цитологического и МФА-анализа соскоба с конъюнктивы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от течения заболевания: 181 пациент (362 глаза) с неосложненным АВКК и 72 пациента (144 глаза) с осложненным АВКК. В первой группе сравнивали эффективность следующих глазных капель: лейкоцитарный интерферон, рекомбинантный интерферон, Полудан. Срок лечения был минимальным при лечении препаратом Полудан — 17,4±1,6 дня. Получавшие лечение рекомбинантным ИФН и лейкоцитарным ИФН выздоровели за 20,3±1,8 и 26,4±2,2 дня соответственно.

Остальные 72 пациента с осложненным АВКК были разделены на три группы в зависимости от вида осложнений: 1) АВКК тяжелого течения (29 пациентов, 58 глаз) с выраженными воспалением конъюнктивы и роговицы, лимфаденопатией, сопутствующим иридоциклитом, дакриоаденитом, отеком тканей орбиты и воспалением верхних дыхательных путей; 2) АВКК, осложненный токсико-аллергическими реакциями из-за длительного лечения антибиотиками и ацикловиром, у пациентов с ошибочным диагнозом (25 пациентов, 50 глаз); 3) АВКК, осложненный терапией кортикостероидами (18 пациентов, 36 глаз). Эти пациенты с аденовирусной инфекцией ранее получали лечение в других клиниках кортикостероидами в каплях или антибиотиками и кортикостероидами. Данная форма АВКК характеризуется торпидным длительным течением, постоянным рецидивом кератита на фоне отмены кортикостероидов и часто грубым рубцеванием роговицы в исходе. У 7% пациентов этой группы к аденовирусной инфекции присоединялся древовидный герпетический кератит.

Для лечения осложненных форм АВКК применялась комплексная терапия, основой которой являлся препарат Полудан в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций. У пациентов 2-й и 3-й групп были отменены антибиотики, ацикловир и кортикостероиды соответственно. Средняя длительность лечения пациентов с осложненным АВКК (14,3±2,1 дня) была меньше, чем у пациентов с неосложненным АВКК, которые получали препарат Полудан в виде капель (17,4±1,6 дня). Мы связываем большую эффективность лечения в группе осложненного АВКК со способом введения препарата Полудан. Пациенты этой группы получали препарат в виде периокулярных инъекций, а пациенты с неосложненным АВКК — в виде глазных капель. Инъекции раствора Полудана привели к более выраженной стимуляции выработки ИФН, чем инстилляции. Титры ИФН в сыворотке крови и слезной жидкости у пяти пациентов после трех субконъюнктивальных инъекций 200 ЕД препарата сохранялись высокими в течение недели. В то же время сходные уровни эндогенных ИФН наблюдались в крови (до 110 ЕД/мл) и слезе (до 75 ЕД/мл) в течение 2 нед. Другим важным фактором, повысившим эффективность лечения, стало субконъюнктивальное введение препарата Полудан непосредственно в очаг воспаления, а именно — в область нижней переходной складки конъюнктивы [15].

Клеточные технологии на основе комплекса полиА:У (Полудана)

Клеточная терапия — это использование аутогенных, аллогенных или ксеногенных жизнеспособных клеток для регенерации поврежденных тканей. Одним из наиболее доступных источников материала для клеточной терапии является кровь. Клетки крови вырабатывают целый ряд биологически активных веществ, среди которых цитокины, факторы роста, гормоны, нейромедиаторы и т.д. Кроме того, кровь является источником функционально активных клеток (лимфоцитов) и клеток, способных дифференцироваться в различных направлениях [22, 23].

Было выяснено, что комплекс полиА:У вызывает продукцию эндогенных α-, β- и γ-ИФН, вызывает каскадную выработку клетками крови широкого спектра цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли α; стимулирует активность натуральных киллеров, имеет антиапоптогенную активность и стимулирует ангиогенез и регенерацию посредством выработки факторов роста (трансформирующего фактора роста, фактора некроза опухоли, факторов роста фибробластов и т.д.) [3, 17, 20, 24—27].

С учетом этих данных был разработан метод персонализированной клеточной терапии (ПКТ), основанный на инкубации смеси крови пациента и комплекса полиА:У [4, 16, 20, 23—28]. Терапевтический эффект клеточной терапии основан на стимулировании выработки факторов роста, цитокинов, хемокинов и других биологически активных веществ, которые запускают процессы ангиогенеза и ремоделирования матрикса, активируют клетки-предшественники в патологическом очаге и обладают противовоспалительными и антиапоптогенными свойствами [22, 29—31].

ПКТ в лечении глубоких стромальных герпесвирусных кератитов, ранней послеоперационной буллезной кератопатии, острого кератоконуса, рецидивирующей эрозии роговицы, персистирующих эрозий после эксимерлазерных операций

Вместо старого названия метода «локальная экспресс-аутоцитокинотерапия» (ЛЭАЦКТ) сейчас используется термин «персонализированная клеточная терапия». ПКТ имеет два подтипа — наружная (Н-ПКТ) и интракамеральная (И-ПКТ).

Н-ПКТ подразумевает субконъюнктивальную инъекцию 1—1,5 мл смеси аутологичной крови и раствора 200 ЕД полиА:У в 0,5 мл 0,5% раствора новокаина. Оставшуюся смесь назначали в виде инстилляций (4—6 раз в день) для заболеваний глазной поверхности: поверхностных форм кератита, вызванного ВПГ; рецидивирующих эрозий; персистирующих эрозий после рефракционных лазерных операций (фоторефракционной кератэктомии — ФРК, фототерапевтической кератэктомии — ФТК) и кросслинкинга; вирусных кератитов; кератоконъюнктивитов; кератитов травматического генеза, а также химических и термических ожогов I—II степени. При необходимости процедуру можно повторить до 5 раз, 1 раз в неделю.

И-ПКТ выполняется в операционной под местной анестезией. Она включает несколько стадий: инкубация крови пациента с индуктором эндогенного ИФН Полуданом in vitro, центрифугирование, выделение аутологичной сыворотки со взвешенными в ней активированными лейкоцитами и введение полученного клеточного препарата в переднюю камеру. На данный метод получены патенты №2165747 и №2357743. И-ПКТ применяется для лечения эндотелиальных форм герпетического кератоиридоциклита — дисковидного кератоиридоциклита и буллезного кератоиридоциклита без изъязвления. Также И-ПКТ применяется для лечения патологии невирусной этиологии — ранней послеоперационной буллезной кератопатии (до 3 мес после факоэмульсификации и трабекулэктомии) и остром кератоконусе (гидропсе). Курс И-ПКТ состоит из 1—4 инъекций с интервалом от 3 до 6 дней между введениями. Исследование эффективности вышеуказанных методов выполнялось на 444 пациентах в возрасте от 14 до 70 лет. В соответствии с клиническими проявлениями и локализацией поражения, пациенты были разделены на две группы [4].

Первая группа — 246 пациентов с поражением передних отделов роговицы (эпителия и/или стромы) при аденовирусном кератоконъюнктивите, древовидном герпетическом кератите, химических и термических ожогах роговицы I—II степени, замедленной реэпителизации после лазерных рефракционных операций (ФРК, ФТК). Этих пациентов разделили на основную группу (178 пациентов), где применяли ПКТ, и группу контроля (68 пациентов), где применялось стандартное лечение.

В группе контроля использовали стандартную терапию. Критериями выздоровления считали полную эпителизацию роговицы, резорбцию инфильтратов роговицы, стихание воспаления конъюнктивы и повышение остроты зрения. В группе, получавшей ПКТ, выздоровление наблюдалось у 67% пациентов, а в группе контроля — у 26% [4]. В основной группе излечение наступало быстрее, чем в группе контроля. Например, Н-ПКТ также позволила сократить восстановительный период после ФРК/ФТК (3,5±0,6 дня в основной группе и 9,8±2,1 дня в группе контроля).

Вторая группа — 198 пациентов с поражением глубоких слоев роговицы (эндотелия и/или стромы): буллезным и дисковидным кератоиридоциклитом, вызванным ВПГ, ранней послеоперационной буллезной кератопатией, острым кератоконусом и микротравмой капсулы хрусталика. Основная группа (117 пациентов) получала И-ПКТ, а группа контроля (81 пациент) — стандартное лечение. Критериями выздоровления считали регресс боли, признаков иридоциклита и отека и инфильтрации роговицы, а также восстановление ее прозрачности и повышение остроты зрения. Излечения дисковидного кератоиридоциклита удалось добиться у 84% пациентов в основной группе и у 56% пациентов в контрольной группе.

У 32,3% пациентов с ранней (≤3 мес) послеоперационной буллезной кератопатией был достигнут выраженный терапевтический эффект, заключающийся в резорбции отека стромы и уменьшении толщины роговой оболочки, расправлении складок десцеметовой оболочки, исчезновении буллезных изменений эпителия, повышении прозрачности и приросте остроты зрения от 0,25 до 0,9. Это наблюдение имеет особую значимость, поскольку известно, что послеоперационная буллезная кератопатия не подвергается обратному развитию [4]. Тема лечения ранней послеоперационной буллезной кератопатии была продолжена в работах Евг.А. Каспаровой и соавторов, в которых выраженный терапевтический эффект был достигнут в 44,2% случаев [25—28].

У пациентов с гидропсом роговицы (острым кератоконусом) из основной группы (10 пациентов) течение 3 нед после И-ПКТ наблюдалось постепенное уменьшение отека роговицы и повышение остроты зрения до 0,05—0,2. У трех пациентов с гидропсом из контрольной группы, которым лечение не проводилось, наблюдалось уменьшение отека через 3 мес.

Таким образом, наружная и интракамеральная ПКТ оказывает выраженное противовоспалительное и регенеративное действие и эффективна в лечении различных заболеваний переднего отрезка глаза вирусной и невирусной этиологии [4, 17, 24—28, 30, 31].

Противогерпетическая вакцина

Среди наиболее экономически эффективных стратегий предотвращения вирусных инфекций вакцины доказали свою эффективность в первую очередь против вирусов, вызывающих острые, самоограничивающиеся инфекции. Однако вирусы, вызывающие хроническую инфекцию, не вызывают иммунного ответа, достаточного для устранения инфекции, и, как следствие, вакцины против этих вирусов должны вызывать более эффективные количественные и качественные ответы, чем естественный вирус [32].

Разработка противогерпетической вакцины в СССР была одобрена в начале 60-х годов прошлого века, а в 1966 г. А.К. Шубладзе и Т.М. Маевская создали первую противогерпетическую вакцину на основе ранее выделенных в СССР иммуногенных штаммов ВПГ [3, 11]. Впоследствии вакцина была усовершенствована И.Ф. Баринским и соавт. [33—35]. В настоящее время она выпускается в России под названием «Витагерпавак».

Вакцина представляет собой лиофилизат инакивированного ВПГ I и II типа, полученного путем репродукции в клеточной культуре Vero (B). Анализ частоты рецидива герпетического кератита у 806 пациентов, наблюдавшихся на протяжении 10 лет, показал, что после первого эпизода герпесвирусной инфекции у 50% пациентов впоследствии наблюдалось утяжеление кератита, а у 20% пациентов отмечались частые рецидивы — в среднем раз в год или чаще [3]. В 1972 г. профессор Каспаров исследовал группу из 114 пациентов с часто рецидивирующим кератитом, вызванным ВПГ [3], и сравнил их и группу здоровых лиц. У 114 пациентов группы с часто рецидивирующим офтальмогерпесом наблюдался значительно сниженный уровень интерфероногенеза в крови и слезе. Кожный тест с противогерпетической вакциной позволил выявить у пациентов этой группы повышенную сенситизацию к ВПГ. Эти 114 пациентов получали комбинированное лечение: противогерпетическую вакцину (пять внутрикожных инъекций по 0,5 мл каждые 3 дня) и индуктор эндогенного интерферона в виде инстилляций и субконъюнктивальных/парабульбарных инъекций.

Длительность терапии составляла от 3 до 8 лет. Эти наблюдения помогли сформулировать показания и схему вакцинирования — профилактическое введение вакцины в «холодный» период между обострениями. После лечения у 71 пациента (62%) из 114 наблюдалось отсутствие рецидивов, у 32 (28%) — снижение частоты рецидивов, и только у 11 (10%) клиническое течение не претерпело изменений [3].

Иммунологическое исследование, проведенное на пациентах с часто рецидивирующим офтальмогерпесом, позволило выявить у этих пациентов иммунодефицит, проявляющийся нарушением клеточной цитотоксичности (снижение функциональной активности натуральных киллеров до 35% и ниже). Введение противогерпетической вакцины приводило к значительному повышению уровней IgA, IgG и IgM в слезе как у здоровых лиц, так и у пациентов с герпесом. Высокие титры антител сохранялись на протяжении 6—12 мес.

Противогерпетическая вакцина оказывала стимулирующее действие на клетки — эффекторы антитело-зависимой клеточной цитотоксичности, приводила к повышению уровня антител к герпесу в слезной жидкости и способствовала специфической десенсибилизации организма [3, 33—35]. Стандартная схема введения вакцины Витагерпавак включает в себя пять внутрикожных инъекций с интервалом 1—3 дня. Курс лечения затем повторяется каждые 4—6 мес от 6 до 10 раз. Свойство вакцины предотвращать рецидивы обусловлено активацией клеточного иммунитета. Местное (капли) и системное (подкожные инъекции) применение индуктора эндогенного ИФН Полудана выступает в роли противовирусного «прикрытия» в ходе вакцинирования. Противорецидивное лечение (вакцинацию) следует проводить на протяжении 3—5 лет.

Таким образом, противогерпетическая вакцинация является третьим компонентом разработанной А.А. Каспаровым системы лечения офтальмогерпеса, наряду с индуктором эндогенного ИФН полиА:У (Полудан) и клеточными технологиями на его основе. Все три компонента направлены на формирование мощного иммунного ответа организма пациента, который позволяет контролировать герпетическую инфекцию и предотвращать рецидивы заболевания.

Микрохирургические методики

Около 30% различных клинических проявлений герпеса роговицы, включая наиболее распространенные язвенные формы, резистентны к лучшим противовирусным средствам и могут быть излечены при дополнении другими методами, включая хирургические. Для лечения торпидного рецидивирующего герпетического кератита А.А. Каспаровым и соавторами были разработаны и внедрены в офтальмологическую практику методы микродиатермокоагуляции и аргонлазерокоагуляции, послойной кератопластики (полной стромопластики, эксцентричной мини-кератопластики) с последующей бесшовной, шовно-клеевой и шовной методикой укрепления трансплантата. А.А. Каспаровым и соавторами также предложены техника сквозной кератопластики при активном герпетическом кератоиридоциклите, позволяющая минимизировать проявления как интра-, так и послеоперационных осложнений, а также комбинированные методы лечения (кератопластика с антиглаукомной операцией, тройная процедура) [3].

Заключение

Для обоснования применения Полудана и ПКТ А.А. Каспаровым и соавторами были проведены обширные научные исследования. Так, были доказаны следующие свойства препарата Полудан, обусловленные выработкой эндогенных ИФН всех трех типов (α, β, γ): ингибирование репликации ВПГ на начальных стадиях инфекционного процесса, защита здоровых клеток от проникновения вируса, повышение чувствительности уже инфицированных клеток к цитотоксическим эффекторам. При соединении с аутологичной кровью Полудан способствовал повышению выработки ИЛ-8 в цельной крови и лейкоцитах в 2,5—4 раза, стимуляции фагоцитоза и усилению цитотоксической активности моноцитов, потенцированию цитотоксической активности Т-лимфоцитов, активации натуральных киллеров. В сочетании с аутологичной кровью Полудан запускает продукцию целого ряда цитокинов, обладающих защитными, регенеративными, противовоспалительными и антиапоптогенными свойствами.

При сравнении с экзогенными ИФН было доказано, что эндогенный ИФН превосходит их по эффективности, а также, в отличие от экзогенных ИФН, характеризуются низкой токсичностью, отсутствием побочных явлений и аллергических реакций.

Иммунологическое исследование, проведенное на пациентах с часто рецидивирующим офтальмогерпесом, позволило выявить у этих пациентов иммунодефицит, проявляющийся нарушением клеточной цитотоксичности (снижение функциональной активности натуральных киллеров до 35% и ниже). Введение противогерпетической вакцины приводило к значительному повышению уровней IgA, IgG и IgM в слезе как у здоровых лиц, так и у пациентов с герпесом. Высокие титры антител сохранялись на протяжении 6—12 мес.

Противогерпетическая вакцина оказывала стимулирующее действие на клетки — эффекторы антитело-зависимой клеточной цитотоксичности, приводила к повышению уровня антител к герпесу в слезной жидкости и способствовала специфической десенсибилизации организма.

На основании этих исследований проф. А.А. Каспаровым была создана система лечения офтальмогерпеса, которая представлена четырьмя компонентами:

1) лечение (капли, инъекции) с помощью индуктора эндогенных интерферонов Полудана;

2) ПКТ с помощью клеточного препарата [клеточный препарат получают в результате инкубирования аутологичной крови с раствором Полудана с последующим введением под конъюнктиву (Н-ПКТ) или интракамерально (И-ПКТ)];

3) противогерпетическая вакцинация с помощью отечественной противогерпетической вакцины, представляющей собой лиофилизат инактивированных вирусов простого герпеса I и II. После противогерпетической вакцинации у 71 пациента (62%) из 114 наблюдалось отсутствие рецидивов, у 32 (28%) — снижение частоты рецидивов, и только у 11 (10%) клиническое течение не претерпело изменений;

4) ранние микрохирургические вмешательства. А.А. Каспаров был сторонником активной хирургической тактики в лечении офтальмогерпеса. Им и соавторами были разработаны и внедрены в офтальмологическую практику методы микродиатермокоагуляции и аргонлазерокоагуляции, послойной и сквозной кератопластики (полной стромопластики, эксцентричной мини-кератопластики) с последующей бесшовной, шовно-клеевой и шовной методикой укрепления трансплантата.

Таким образом, система лечения офтальмогерпеса направлена на формирование мощного иммунного ответа организма пациента, который позволяет контролировать герпетическую инфекцию и предотвращать рецидивы заболевания.

Масштабность научного мышления А.А. Каспарова позволила ему увидеть и успешно применить Полудан и ПКТ в лечении и других заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза. Так, Полудан и ПКТ в различных модификациях были успешно применены при лечении тяжелой аденовирусной инфекции глаз, инфекции глаз, вызванной опоясывающим герпесом, ранней постоперационной буллезной кератопатии, острого кератоконуса, при задержках реэпителизации после ряда рефракционных процедур.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.