Эксимерлазерные методы коррекции аномалий рефракции, такие как лазерный кератомилез in situ (LASIK), LASIK с фемтосекундным сопровождением (FS-LASIK) и фоторефракционная кератэктомия (ФРК), на сегодняшний день занимают ведущее место в арсенале рефракционных хирургов благодаря высокой безопасности, предсказуемости и стабильности рефракционного результата [1, 2]. Развитие этих методов за последние 20 лет во многом предопределило потребность персонализации методов тонометрии, основанных на аппланации роговицы.
Однако, несмотря на очевидные плюсы современных хирургических методик, не стоит забывать об их влиянии на структурные параметры роговицы [3—5]. Понимание этого процесса лежит в основе корректного измерения уровня внутриглазного давления (ВГД) и диагностики глаукомы, что особенно важно с учетом растущей распространенности и появления новых методов кераторефракционной хирургии. ВГД является наиболее значимым фактором риска развития и прогрессирования глаукомного процесса, а его достоверная оценка — одним из основных маркеров эффективности проводимого лечения и прогнозируемости патологического процесса [6, 7].
Имеется ограниченное количество исследований, посвященных определению уровня ВГД у пациентов после кераторефракционной хирургии [3, 8—10], предпринята попытка создания специального тонометра для глаз после подобных вмешательств [9]. Однако различия в подходах к тонометрии в отечественной и зарубежной офтальмологии часто вызывают сложности в переносе новых данных в экспериментальную практику. Так, наиболее распространенным методом оценки уровня ВГД на территории РФ и стран СНГ является тонометрия по Маклакову, однако до сих пор нет сведений об ее применимости и точности при использовании у пациентов с измененной формой роговицы. Исходя из этого, целью нашего исследования стала оценка взаимосвязи результатов тонометрии по Маклакову, эластотонометрии Филатова—Кальфа и данных кератометрии у пациентов после кераторефракционной коррекции миопии и миопического астигматизма методами LASIK, FS-LASIK и ФРК.
Материал и методы
В исследовании принял участие 61 человек (121 глаз) в возрасте от 21 года до 60 лет (41,0 [36,0; 48,0]), из них 60,3±4,48% женщин (73 глаза), 39,7±4,48% мужчин (48 глаз). Все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В контрольную группу были включены 16 человек (31 глаз, 25,6±3,97%) с миопией слабой, средней или высокой степени, сложным миопическим астигматизмом без ранее выполненных кераторефракционных вмешательств. Женщин было 67,7% (21 глаз), мужчин — 32,3% (10 глаз), средний возраст составил 33,45±6,15 года.
В основную группу вошли 45 человек (90 глаз, 74,3±3,97%) с миопией и миопическим астигматизмом после проведения эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции методами LASIK, FS-LASIK и ФРК. Женщин было 57,8% (52 глаза), мужчин — 42,2% (38 глаз), средний возраст составил 44,0 [39,0; 49,0] года.
Основная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от метода эксимерлазерной коррекции. В группу LASIK вошли 13 пациентов (26 глаз) в возрасте 40,0 [32,25; 46,25] лет, из них 61,5% женщин (16 глаз), 38,5% мужчин (10 глаз). Группу FS-LASIK составили 16 человек (32 глаза), из которых 53,1% женщин (17 глаз), 46,9% мужчин (15 глаз), средний возраст — 41,7±6,01 года. В группу ФРК были включены 16 человек (32 глаза) в возрасте 48,75±5,89 года, из которых было 59,4% женщин (19 глаз), 40,6% мужчин (13 глаз). Характеристика клинического материала приведена в табл. 1.
Таблица 1. Распределение клинического материала по полу и возрасту в контрольной группе и подгруппах основной группы
| Показатель | Контрольная группа | Основная группа | ||
| LASIK | FS-LASIK | ФРК | ||
| Возраст, годы (M±σ) | 33,45±6,15 | 40,0 [32,25; 46,25] * | 41,72±6,01 | 48,75±5,90 |
| Всего, n | 31 | 26 | 32 | 32 |
| М/Ж, n | 10/21 | 10/16 | 15/17 | 13/19 |
Примечание. * — медиана, 1-й и 3-й квартили.
Критериями включения в основную группу были: возраст от 25 до 60 лет, наличие в анамнезе перенесенной первичной кераторефракционной хирургии с целью коррекции миопии и/или миопического астигматизма методами LASIK, FS-LASIK, ФРК более 1 года назад, отсутствие других хирургических вмешательств на глазах. В контрольную группу были включены пациенты от 25 до 45 лет с эмметропической и миопической рефракцией по сфероэквиваленту (СЭ) от –1,0 до –10 дптр с длиной переднезадней оси (ПЗО) <29,0 мм и нативным хрусталиком. Критериями исключения для всех групп считали: оперированную миопию очень высокой степени (более –10 дптр по сфероэквиваленту и/или ПЗО свыше 29,0 мм), оперированную гиперметропию, гиперметропический и смешанный астигматизм, другие виды кераторефракционной хирургии в анамнезе (рефракционная экстракция лентикулы [ReLEx SMILE], радиальная кератотомия), глазные и общесоматические состояния, влияющие на морфофункциональные параметры фиброзной оболочки глаза и снижение прозрачности оптических сред любой этиологии (помутнения роговицы, выраженные помутнения хрусталика с остротой зрения <0,5 и т.д.).
Оценка клинической рефракции включала определение величины и типа аметропии, а также СЭ до и после хирургического вмешательства. Соответственно, характеристики степени и величины аметропии до операции в основной группе были получены ретроспективно по данным документации. Всем пациентам основной и контрольной групп были проведены: оценка максимальной корригированной остроты зрения вдаль (МКОЗ) и некорригированной остроты зрения (НКОЗ), оценка манифестной и циклоплегической рефракции с использованием авторефрактометрии, оптическая биометрия с использованием биометра (Lenstar 500, «Haag-Streit», США) с определением величины ПЗО, глубины передней камеры (ГПК), толщины хрусталика (ТХ), центральной толщины роговицы (ЦТР) и средней кератометрии в двух главных меридианах (К1 — слабый, К2 — сильный) (табл. 2, 3).
Таблица 2. Рефракция и острота зрения по данным субъективных исследований, M±σ
| Показатель | Контрольная группа | Основная группа | ||
| LASIK | FS-LASIK | ФРК | ||
| СЭ, дптр: | ||||
| до операции | –3,93±2,19 | –6,40±2,02 | –4,53±1,68 | –4,45±1,49 |
| после операции | — | –0,25 [–1,47; 0,19]* | –0,55±0,56 | –0,63±0,94 |
| НКОЗ | 0,15±0,14 | 0,78±0,39 | 0,89±0,25 | 0,80±0,18 |
| Sph, дптр | –3,7±2,06 | –0,46±1,12 | –0,32±0,56 | –0,34±0,89 |
| Cyl, дптр | –0,42±0,47 | –0,61±0,37 | –0,45±0,16 | –0,56±0,34 |
| МКОЗ | 0,99±0,15 | 0,99±0,098 | 1,14±0,24 | 0,96±0,10 |
Примечание. * — медиана, 25-й и 75-й процентили.
Таблица 3. Биометрические и кератометрические данные в разных группах, M±σ
| Показатель | Контрольная группа | Основная группа | ||
| LASIK | FS-LASIK | ФРК | ||
| ПЗО, мм | 24,8123±0,85634 | 25,6935±1,36419 | 25,3334±0,69049 | 24,8803±0,78539 |
| ГПК, мм | 3,6513±0,24444 | 3,5854±0,32752 | 3,7216±0,49518 | 3,4000±0,37874 |
| ТХ, мм | 3,6913±0,30047 | 3,9071±0,34186 | 3,6658±0,28297 | 4,0241±0,23702 |
| К1, дптр | 43,3419±1,05299 | 39,1664±2,37085 | 39,8675±1,63655 | 40,7535±1,54149 |
| К2, дптр | 44,2545±1,25808 | 40,0805±2,35664 | 40,2119±1,62845 | 41,5947±1,76943 |
| Cyl, дптр | 0,9135±0,44819 | 0,9079±0,24191 | 0,3472±0,36646 | 0,8415±0,52331 |
| WTW | 12,1968±0,27262 | 12,4225±0,40413 | 11,9613±0,29095 | 11,8278±0,28896 |
Примечание. WTW (white-to-white) — горизонтальный диаметр роговицы «от белого до белого» (в мм).
Кератотопографию производили по Шеймпфлюг-технологии с использованием прибора Ocylazer («Alcon», США). С целью локальной оценки кератометрии (Км) и определения ее влияния на результаты тонометрии всем пациентам проводили измерения в 16 равноудаленных от оптического центра точках с шагом 1 мм в двух главных меридианах по сагиттальной карте передней поверхности роговицы.
Тонометрию по Маклакову проводили с грузом 10 г, эластотонометрию Филатова—Кальфа — грузами массой 5,0, 7,5 и 15,0 г.
Эластотонометрию и тонометрию по Маклакову выполняли по классической методике, под местной капельной анестезией раствором Sol. Oxybuprocaini 0,4% («Inocain», SENTISS, Индия), в положении пациента лежа на спине. Результаты интерпретировали с использованием измерительной линейки Поляка для грузов разной массы с получением значений в миллиметрах ртутного столба, а также путем ручного измерения диаметров отпечатков с помощью штангенциркуля. Такой способ измерения предполагает наиболее точную интерпретацию значений, поскольку минимизирует человеческий фактор при измерении и нивелирует возможную погрешность линеек разных производителей. Известно, что на сегодняшний день нет четкой стандартизации измерительных линеек для тонометров Маклакова и эластотонометрии, в связи с чем результаты, измеренные в миллиметрах ртутного столба, могут сильно варьировать при измерении линейками от разных производителей [11].
Статистический анализ
Систематизация и анализ полученных данных производились с использованием статистического пакета Microsoft Office Excel 2010, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics версия 21 («IBM Corporation»).
Первичную проверку на нормальность всех количественных признаков проводили в два этапа. Первично анализировали величину среднего значения, медиану, эксцесс и асимметрию. Далее проводили оценку с использованием специальных статистических критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. В тех случаях, когда результаты анализа распределения были противоречивыми, окончательное решение принимали на основе значения критерия Шапиро—Уилка как более мощного.
Значимость различия средних показателей между четырьмя несвязанными выборками, представленными количественными данными, не подчиняющимися закону нормального распределения, оценивали с помощью непараметрического критерия Краскела—Уоллиса с применением поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Корреляцию устанавливали путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена. Степень тесноты корреляционной связи между параметрами качественно оценивали по шкале Чеддока (0,1—0,3 — слабая, 0,3—0,5 — умеренная, 0,5—0,7 — заметная, 0,7—0,9 — высокая, 0,9—0,99 — весьма высокая). Критический уровень значимости при проверке гипотез для принятия достоверных различий был принят равным 0,05.
Результаты
Кератометрия в слабом меридиане (табл. 4)
В меридиане К1 (слабом) минимальные значения Км были зафиксированы во всех подгруппах основной группы в пределах центральной 3-миллиметровой зоны.
В подгруппе LASIK минимальная Км была отмечена в точках –1 мм (39,42 дптр), +1 мм (39,23 дптр) и +2 мм (39,17 дптр) от оптического центра (ОЦ) с височной к назальной стороне.
В подгруппе FS-LASIK минимальная Км определялась в 2 мм от ОЦ с височной и назальной сторон (39,95 и 39,61 дптр соответственно). Величина Км в ОЦ в этих двух подгруппах продемонстрировала большие значения относительно ближней парацентральной зоны (39,78 дптр против 39,42 и 39,17 дптр в группе LASIK и 40,34 дптр против 39,95 и 39,61 дптр в группе FS-LASIK), что может быть обусловлено асимметрией Км относительно ОЦ из-за неравномерного профиля абляции вследствие исходного астигматизма.
В подгруппе ФРК минимальная Км приходилась на ОЦ с последующим равномерным увеличением к периферии, что, вероятнее всего, связано с особенностями хирургической методики (отсутствие роговичного лоскута, более равномерный профиль абляции и т.д.).
Км основной группы продемонстрировала максимальные значения в пределах ОЦ (43,71 дптр) с последующим уплощением к периферии до 42,29 дптр с височной стороны и 41,69 дптр с назальной стороны. При этом скорость уплощения в 1 и 3 мм от центра была больше, чем в более периферических отделах, как с височной, так и с носовой стороны (рис. 1).
Рис. 1. Распределение средних значений Км по слабому (К1) меридиану передней поверхности роговицы относительно ОЦ.
* — расстояние от ОЦ роговицы с шагом в 1 мм, где −4 — крайнее височное, а +4 — крайнее назальное положение от ОЦ.
Кератометрия в сильном меридиане (см. табл. 4)
Таблица 4. Среднее значение рефракции (в дптр) передней поверхности роговицы в главных меридианах (К1, К2) относительно удаленности от ОЦ в разных группах (М±σ)
| Расстояние от ОЦ, мм* | Группа контроля | Основная группа | ||||||
| LASIK | FS-LASIK | ФРК | ||||||
| К1 | К2 | К1 | К2 | К1 | К2 | К1 | К2 | |
| –4 | 42,29±0,98 | 42,83±1,36 | 41,93±1,83 | 43,13±1,67 | 41,75±2,22 | 42,67±2,16 | 42,99±1,85 | 44,49±1,96 |
| –3 | 42,90±1,01 | 43,59±1,45 | 40,59±2,09 | 41,76±1,64 | 40,51±1,86 | 41,21±1,98 | 42,25±1,82 | 42,19±2,35 |
| –2 | 43,14±1,03 | 43,93±1,37 | 39,64±2,21 | 40,61±2,02 | 39,84±1,62 | 40,32±1,60 | 41,37±1,93 | 41,41±2,19 |
| –1 | 43,26±1,04 | 44,21±1,23 | 39,42±2,20 | 40,30±2,38 | 40,01±1,59 | 40,0±1,66 | 40,83±1,55 | 41,09±1,72 |
| 0 | 43,71±1,12 | 43,71±1,12 | 39,77±2,33 | 39,78±2,33 | 40,25±1,73 | 40,29±1,72 | 40,61±1,45 | 41,61±1,45 |
| 1 | 43,19±1,13 | 43,96±1,22 | 39,23±2,33 | 39,89±2,39 | 39,85±1,63 | 40,12±1,71 | 40,79±1,67 | 42,29±1,60 |
| 2 | 43,03±1,10 | 43,89±1,17 | 39,17±2,17 | 40,30±2,32 | 39,52±1,60 | 39,95±1,58 | 41,46±1,85 | 41,99±1,72 |
| 3 | 42,70±1,09 | 43,46±1,05 | 40,15±1,87 | 41,94±2,29 | 40,08±1,85 | 40,97±1,65 | 42,25±1,90 | 42,94±1,75 |
| 4 | 41,69±1,12 | 42,13±1,20 | 41,47±1,62 | 43,48±2,18 | 42,51±2,06 | 42,99±1,95 | 43,01±2,09 | 44,14±1,94 |
Примечание. * — расстояние от ОЦ с шагом 1 мм, где –4 — крайнее височное положение от ОЦ по меридиану К1 и крайнее нижнее положение по меридиану К2, +4 — крайнее назальное положение от ОЦ по меридиану К1 и крайнее верхнее положение по меридиану К2; 0 соответствует ОЦ.
В меридиане К2 (крутом) значения Км продемонстрировали схожую тенденцию к уменьшению в пределах центральной 3-миллиметровой зоны и увеличению к периферии во всех подгруппах основной группы. Как и в плоском меридиане, в подгруппе FS-LASIK минимальные значения кератометрии находились на расстоянии в 1 и 2 мм от ОЦ как в нижнем, так и в верхнем полумеридианах.
В подгруппе LASIK минимальное значение Км в К2 приходилось на ОЦ (39,78 дптр) с последующим укручением к периферии, однако центральная 4-миллиметровая зона отличалась в среднем более низкими значениями Км.
Графическое представление изменений Км в подгруппе ФРК показало аналогичную динамику от периферии к центру с минимальными ее значениями в ОЦ (40,68 дптр).
Км К2 контрольной группы на фоне общего закономерного превосходства над значениями основной группы демонстрировала меньшее укручение в области ОЦ по сравнению с К1 и парацентральной зоной. Мы предполагаем, что такой результат с большей вероятностью связан с различной степенью изменения асферичности в К1 и К2 (рис. 2).
Рис. 2. Распределение средних значений Км по сильному меридиану (К2) передней поверхности роговицы у пациентов контрольной (NATIVE) и основной групп относительно ОЦ.
* — расстояние от ОЦ роговицы с шагом в 1 мм, где −4 — крайнее нижнее, а +4 — крайнее верхнее положение от ОЦ.
Взаимосвязь данных тонометрии и кератометрии
В подгруппе LASIK коэффициент корреляции для грузов малой массы (5,0 и 7,5 г) в ОЦ и парацентральной зоне по К1 и К2 значимо (p<0,05) превышал значения на средней периферии роговицы и демонстрировал умеренную (r=0,3—0,5) прямую корреляцию. Тонометрия грузом 10,0 г не показала значимой корреляции кератометрии ни в одной из исследуемых точек, однако с грузом 15 г определялась заметная (r=0,5–0,7) обратная корреляция с Км в парацентральных точках по К2 с высоким уровнем значимости (p<0,01 в нижнем и p<0,05 в верхнем полумеридиане) (табл. 5).
Таблица 5. Корреляция данных кератометрии с результатами тонометрии по Маклакову и эластотонометрии после LASIK
| Km*** | ⌀ 5 г | ⌀ 7,5 г | ⌀ 10 г | ⌀ 15 г | ||||
| r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | |
| KmT4 | 0,185 | 0,365 | 0,021 | 0,917 | –0,019 | 0,926 | –0,331 | 0,098 |
| KmT3 | 0,309 | 0,125 | 0,234 | 0,250 | 0,128 | 0,534 | –0,164 | 0,423 |
| KmT2 | 0,358 | 0,072 | 0,297 | 0,140 | 0,132 | 0,520 | –0,094 | 0,646 |
| KmT1 | 0,359 | 0,072 | 0,368 | 0,064 | 0,148 | 0,472 | 0,018 | 0,930 |
| KmHor | 0,406* | 0,039 | 0,442* | 0,024 | 0,158 | 0,440 | 0,069 | 0,739 |
| KmN1 | 0,313 | 0,120 | 0,357 | 0,073 | 0,089 | 0,664 | 0,020 | 0,921 |
| KmN2 | 0,212 | 0,299 | 0,235 | 0,249 | –0,035 | 0,864 | –0,080 | 0,696 |
| KmN3 | 0,112 | 0,585 | 0,037 | 0,858 | 0,007 | 0,972 | –0,291 | 0,150 |
| KmN4 | 0,065 | 0,753 | –0,025 | 0,903 | 0,005 | 0,981 | –0,388 | 0,050 |
| KmI4 | –0,074 | 0,718 | –0,278 | 0,170 | –0,160 | 0,436 | –0,574** | 0,002 |
| KmI3 | 0,033 | 0,872 | –0,113 | 0,583 | –0,134 | 0,515 | –0,541** | 0,004 |
| KmI2 | 0,302 | 0,133 | 0,256 | 0,207 | 0,092 | 0,653 | –0,178 | 0,383 |
| KmI1 | 0,406* | 0,040 | 0,377 | 0,057 | 0,174 | 0,396 | –0,012 | 0,954 |
| KmVert | 0,406* | 0,039 | 0,442* | 0,024 | 0,158 | 0,440 | 0,069 | 0,739 |
| KmS1 | 0,361 | 0,070 | 0,411* | 0,037 | 0,120 | 0,560 | 0,062 | 0,762 |
| KmS2 | 0,138 | 0,502 | 0,127 | 0,538 | –0,126 | 0,541 | –0,163 | 0,427 |
| KmS3 | 0,057 | 0,782 | –0,115 | 0,577 | –0,110 | 0,592 | –0,359 | 0,072 |
| KmS4 | –0,034 | 0,869 | –0,223 | 0,273 | –0,082 | 0,690 | –0,407* | 0,039 |
Примечание. Здесь и в табл. 6—8: ⌀ — диаметр отпечатка. Жирным шрифтом выделены значимые корреляции; * — корреляция значима на уровне 0,05 (двусторонняя); ** — корреляция значима на уровне 0,01 (двусторонняя); *** — значение кератометрии на заданном расстоянии от центра роговицы: T/N/I/S — обозначение измеренной точки в височном/носовом/нижнем и верхнем полумеридианах соответственно; 1/2/3/4 — расстояние в миллиметрах от центра роговицы в каждом полумеридиане; KmHor, KmVert — обозначение кератометрии в центре по горизонтальному и вертикальному меридианам соответственно.
Так, с ростом Км в центральной зоне будет увеличиваться и диаметр отпечатка грузов 5,0 и 7,5 г, что при классической интерпретации с использованием измерительных линеек Поляка будет ассоциировано с занижением значений ВГД. Обратная зависимость прослеживается для груза 15 г: меньшая Км в 3 и 4 мм от оптической зоны при измерении уровня ВГД будет показывать меньший результат (см .табл. 5).
Оценка корреляции Км и диаметра отпечатка грузов эластотонометра разной массы в группе FS-LASIK показала схожие результаты, однако статистически значимый результат был обнаружен только для груза массой 10 г. Значимые корреляции приходились на парацентральную зону роговицы (3 и 4 мм от центра по обоим меридианам) (r= –0,5 ... –0,4) (табл. 6).
Таблица 6. Корреляция данных кератометрии с результатами тонометрии по Маклакову и эластотонометрии у пациентов после FS-LASIK
| Km*** | ⌀ 5 г | ⌀ 7,5 г | ⌀ 10 г | ⌀ 15 г | ||||
| r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | |
| KmT4 | –0,098 | 0,595 | –0,273 | 0,130 | –0,509** | 0,003 | 0,028 | 0,877 |
| KmT3 | –0,203 | 0,265 | –0,214 | 0,239 | –0,422* | 0,016 | –0,068 | 0,710 |
| KmT2 | –0,222 | 0,223 | –0,127 | 0,487 | –0,258 | 0,154 | –0,094 | 0,609 |
| KmT1 | –0,119 | 0,517 | –0,034 | 0,854 | –0,253 | 0,163 | –0,020 | 0,915 |
| KmHor | 0,002 | 0,990 | 0,023 | 0,900 | –0,160 | 0,383 | 0,142 | 0,437 |
| KmN1 | 0,039 | 0,834 | 0,021 | 0,909 | –0,100 | 0,587 | 0,148 | 0,420 |
| KmN2 | –0,111 | 0,544 | –0,032 | 0,861 | –0,064 | 0,729 | 0,017 | 0,926 |
| KmN3 | –0,185 | 0,311 | –0,166 | 0,364 | –0,317 | 0,077 | –0,041 | 0,825 |
| KmN4 | –0,094 | 0,610 | –0,279 | 0,122 | –0,418* | 0,017 | 0,023 | 0,901 |
| KmI4 | –0,047 | 0,797 | –0,163 | 0,374 | –0,495** | 0,004 | –0,071 | 0,701 |
| KmI3 | –0,073 | 0,691 | –0,137 | 0,453 | –0,456** | 0,009 | –0,018 | 0,920 |
| KmI2 | –0,122 | 0,505 | –0,089 | 0,629 | –0,293 | 0,104 | –0,033 | 0,857 |
| KmI1 | –0,014 | 0,938 | 0,016 | 0,930 | –0,166 | 0,363 | 0,075 | 0,682 |
| KmVert | 0,011 | 0,954 | 0,067 | 0,715 | –0,129 | 0,482 | 0,119 | 0,516 |
| KmS1 | –0,018 | 0,924 | 0,046 | 0,803 | –0,107 | 0,560 | 0,091 | 0,621 |
| KmS2 | –0,180 | 0,324 | 0,000 | 0,999 | –0,122 | 0,507 | –0,023 | 0,901 |
| KmS3 | –0,166 | 0,364 | –0,040 | 0,827 | –0,220 | 0,227 | –0,026 | 0,889 |
| KmS4 | 0,120 | 0,513 | –0,114 | 0,535 | –0,291 | 0,106 | 0,175 | 0,337 |
В группе пациентов с ФРК наблюдались слабые (r<0,4) корреляции между диаметром отпечатка груза 7,5 и 10 г и Км центральной зоны (1—2 мм). Не было выявлено значимых корреляций для грузов массой 5 и 15 г (табл. 7).
Таблица 7. Корреляция данных кератометрии с результатами тонометрии по Маклакову и эластотонометрии у пациентов после ФРК
| Km*** | ⌀ 5 г | ⌀ 7,5 г | ⌀ 10 г | ⌀ 15 г | ||||
| r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | |
| KmT4 | –0,223 | 0,220 | –0,264 | 0,144 | –0,302 | 0,093 | –0,192 | 0,292 |
| KmT3 | –0,310 | 0,085 | –0,363* | 0,041 | –0,344 | 0,054 | –0,254 | 0,160 |
| KmT2 | –0,282 | 0,117 | –0,313 | 0,081 | –0,300 | 0,095 | –0,182 | 0,319 |
| KmT1 | –0,331 | 0,064 | –0,357* | 0,045 | –0,385* | 0,030 | –0,170 | 0,352 |
| KmHor | –0,313 | 0,081 | –0,364* | 0,041 | –0,380* | 0,032 | –0,118 | 0,522 |
| KmN1 | –0,327 | 0,068 | –0,353* | 0,048 | –0,375* | 0,034 | –0,206 | 0,259 |
| KmN2 | –0,305 | 0,090 | –0,349 | 0,050 | –0,355* | 0,046 | –0,215 | 0,238 |
| KmN3 | –0,281 | 0,119 | –0,312 | 0,082 | –0,336 | 0,060 | –0,206 | 0,259 |
| KmN4 | –0,298 | 0,097 | –0,316 | 0,078 | –0,330 | 0,065 | –0,197 | 0,281 |
| KmI4 | –0,280 | 0,120 | –0,325 | 0,069 | –0,311 | 0,084 | –0,178 | 0,330 |
| KmI3 | –0,269 | 0,137 | –0,309 | 0,086 | –0,269 | 0,136 | –0,207 | 0,255 |
| KmI2 | –0,277 | 0,125 | –0,309 | 0,085 | –0,281 | 0,119 | –0,177 | 0,333 |
| KmI1 | –0,305 | 0,089 | –0,348 | 0,051 | –0,351* | 0,049 | –0,192 | 0,293 |
| KmVert | –0,313 | 0,081 | –0,364* | 0,041 | –0,380* | 0,032 | –0,118 | 0,522 |
| KmS1 | –0,316 | 0,078 | –0,354* | 0,047 | –0,370* | 0,037 | –0,180 | 0,324 |
| KmS2 | –0,308 | 0,087 | –0,344 | 0,054 | –0,348 | 0,051 | –0,196 | 0,282 |
| KmS3 | –0,295 | 0,101 | –0,329 | 0,066 | –0,333 | 0,063 | –0,189 | 0,300 |
| KmS4 | –0,278 | 0,124 | –0,309 | 0,085 | –0,301 | 0,094 | –0,176 | 0,336 |
В группе контроля корреляция Км и диаметра отпечатков эластотонометра практически отсутствовала для грузов массой 5 и 7,5 г. Для груза же массой 10 г была отмечена умеренная обратная связь Км и диаметра отпечатка почти во всех измеряемых точках с равномерным распределением (r= –0,38 ... –0,60). Также была отмечена взаимосвязь диаметра отпечатка груза 15 г с Км, наиболее выраженная в горизонтальном меридиане (KmT4—KmN2). Так, во всех точках височного полумеридиана (T1—T4) и ближних точках назального меридиана (N1, N2) определялась умеренная обратная корреляция (r= –0,37 ... –0,49). Стоит отметить, что в отличие от результатов основной группы, в группе контроля динамика изменения корреляции по мере удаления от центра была более равномерной (табл. 8).
Таблица 8. Корреляция данных кератометрии с результатами тонометрии по Маклакову и эластотонометрии в контрольной группе
| Km*** | ⌀ 5 г | ⌀ 7,5 г | ⌀ 10 г | ⌀ 15 г | ||||
| r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | r | p (2-сторон) | |
| KmT4 | –0,370* | 0,040 | –0,143 | 0,442 | –0,602** | 0,000 | –0,495** | 0,005 |
| KmT3 | –0,329 | 0,071 | –0,137 | 0,464 | –0,578** | 0,001 | –0,476** | 0,007 |
| KmT2 | –0,341 | 0,060 | –0,146 | 0,434 | –0,576** | 0,001 | –0,458** | 0,010 |
| KmT1 | –0,332 | 0,068 | –0,115 | 0,539 | –0,555** | 0,001 | –0,435* | 0,015 |
| KmHor | –0,254 | 0,168 | 0,009 | 0,960 | –0,466** | 0,008 | –0,339 | 0,062 |
| KmN1 | –0,295 | 0,107 | –0,092 | 0,623 | –0,492** | 0,005 | –0,392* | 0,029 |
| KmN2 | –0,283 | 0,122 | –0,093 | 0,618 | –0,479** | 0,006 | –0,376* | 0,037 |
| KmN3 | –0,208 | 0,261 | –0,035 | 0,852 | –0,420* | 0,019 | –0,315 | 0,085 |
| KmN4 | –0,151 | 0,418 | –0,034 | 0,856 | –0,432* | 0,015 | –0,272 | 0,139 |
| KmI4 | –0,003 | 0,987 | 0,238 | 0,198 | –0,002 | 0,993 | 0,059 | 0,752 |
| KmI3 | –0,109 | 0,561 | 0,136 | 0,467 | –0,254 | 0,169 | –0,120 | 0,520 |
| KmI2 | –0,218 | 0,240 | –0,002 | 0,992 | –0,432* | 0,015 | –0,309 | 0,090 |
| KmI1 | –0,132 | 0,478 | 0,049 | 0,795 | –0,380* | 0,035 | –0,270 | 0,141 |
| KmVert | –0,254 | 0,168 | 0,009 | 0,960 | –0,466** | 0,008 | –0,339 | 0,062 |
| KmS1 | –0,151 | 0,416 | 0,155 | 0,404 | –0,369* | 0,041 | –0,249 | 0,177 |
| KmS2 | –0,254 | 0,168 | –0,003 | 0,988 | –0,476** | 0,007 | –0,384* | 0,033 |
| KmS3 | –0,225 | 0,224 | –0,090 | 0,628 | –0,482** | 0,006 | –0,365* | 0,043 |
| KmS4 | –0,359* | 0,047 | –0,131 | 0,482 | –0,464** | 0,009 | –0,347 | 0,056 |
Обсуждение
Проведенный корреляционный анализ выявил статистически значимые взаимосвязи между результатами эластотонометрии грузами разной массы и Км как в основной группе, так и в контрольной. Однако распределение значимых корреляций оказалось различным. Подавляющее большинство корреляций обладало обратным характером: так, увеличение кривизны роговицы будет ассоциировано с уменьшением диаметра отпечатка и, соответственно, с завышением результата тонометрии, а уменьшение кривизны — с занижением.
В подгруппе LASIK были выявлены корреляции «умеренной» и «заметной» силы (r= –0,407 ... –0,574) между значениями Км и диаметром аппланации для грузов 7,5 и 15 г. При этом корреляция Км с отпечатком груза 5 г была единственной положительной в нашем исследовании (r=0,406). Следует отметить, что отпечаток грузов массой 5 и 7,5 г зависел от центральной зоны (1—2 мм), отпечаток груза 15 г — от парацентральной зоны (3—4 мм).
В подгруппе FS-LASIK, напротив, значимые корреляции были выявлены только для отпечатка груза массой 10 г в парацентральной зоне (3—4 мм; r= –0,418 ... –0,509). В другом исследовании эластоподъем также был более чувствителен к повышению уровня ВГД в группе LASIK, чем в FS-LASIK [3].
В подгруппе ФРК значимые корреляции умеренной силы были обнаружены для диаметра отпечатков грузов массой 7,5 и 10 г и Км в центральной зоне. В этой подгруппе корреляции были минимальными по силе (r= –0,351 ... –0,385). Возможно, это связано с наиболее плавным переходом Км от ОЦ к парацентральным точкам по сравнению с другими подгруппами. В другой работе также было подтверждено меньшее действие ФРК на биомеханику роговицы по сравнению с FS-LASIK [8].
В контрольной группе были выявлены единичные минимальные корреляции Км с отпечатком груза 5 г, корреляции для груза 7,5 г отсутствовали. Отпечаток груза 10 г равномерно коррелировал с Км практически во всех измеряемых точках (r= –0,38 ... –0,60) по обоим меридианам и с высоким уровнем достоверности как в центральной, так и в парацентральной зоне (p<0,01). Отпечаток груза 15 г коррелировал с Км в горизонтальном меридиане — во всех точках височного полумеридиана и ближних точках назального (r= –0,37 ... –0,49).
Заключение
Наиболее зависимым от Км является отпечаток груза 10 г, наименее — отпечаток груза 5 г. В большинстве случаев «крутая» роговица ассоциируется с завышением данных тонометрии, «плоская» — с занижением.
Полученные в ходе нашего исследования данные позволяют предположить различное влияние Км на результаты тонометрии с использованием эластотонометра Филатова—Кальфа и тонометра Маклакова. Это расширяет границы применения указанных методов для измерения уровня ВГД у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций. Мы полагаем, что подобные различия в корреляциях с Км связаны с различной площадью аппланации для грузов разной массы при изменении профиля роговицы вследствие ее абляции, что обосновывает вклад парацентральной Км в точность результатов ВГД после кераторефракционной хирургии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн: А.А., Е.К.
Сбор и обработка материала: Е.К., А.М.
Написание текста: А.В., Е.К., А.М.
Редактирование: А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.