Учение о меланомах хориоидеи (МХ) насчитывает почти 5-вековую историю, но метрическая классификация опухоли с целью определения показаний для применения локальных методов ее разрушения, и в первую очередь для проведения брахитерапии (БТ), появилась только в начале 80-х годов прошлого столетия [1]. Были определены четкие метрические характеристики для начальных (маленьких), средних и больших МХ (табл. 1). Несмотря на то, что более половины всех увеальных меланом локализуются постэкваториально и они доступны визуальному контролю, первично, как правило, все еще выявляют опухоли средних и больших размеров. К примеру, в Англии при первичном обращении проминенция МХ достигает 4,9 мм [2], в Финляндии — 6,3 мм [3], в Корее — 7,8 мм [4], а во Франции М.Х. средних и больших размеров при первичном осмотре составляют 82% [5]. В России первично выявляют большие и средние МХ в 76% случаев [6]. И это серьезнейшая проблема успешного лечения опухолей этой категории. Спустя 10 лет в США Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) предложила изменить параметры МХ (см. табл. 1) [7, 8].

На протяжении многих лет не оспаривается возможность успешного локального лечения начальных и средних М.Х. Но широко обсуждаются факторы риска развития метастазов. К примеру, одним из статистически значимых факторов риска развития гематогенных метастазов МХ признаны не только толщина опухоли [4, 9], но и ее максимальный диаметр [10, 11]. Увеличение диаметра для начальных и средних МХ по классификации COMS в определенной степени нарушило четкие границы метрических показателей размеров опухоли. Так, при оценке смертности, обусловленной начальной МХ, ее параметры определяют размерами 2 или 3×10 или 11 мм; величину средних МХ — 3—8 или 10 (!)×15 или 16 мм, а большие МХ характеризуют соответственно показателями более 10 и 15 мм [12—14]. Предложенные значения проминенции опухоли одной классификационной схемы, равные 3, 8 и даже 10 мм, — это значительные расхождения показателей толщины М.Х. Показатели метрической классификации не только разнятся по цифрам, но и вступают в противоречия при оценке витального прогноза. В ходе долгосрочного исследования 289 больных МХ E. Kujala с соавторами показали существенную зависимость смертности больных от размеров базального диаметра опухоли [10]. Доказано, что при начальных МХ в течение 5 лет от метастазов погибают 16% больных, при средних и больших меланомах (диаметр опухоли 15—16 мм) этот показатель увеличивается до 32—53% [15, 10]. При этом увеличение базального диаметра МХ на 5 мм повышает риск метастазирования в 5,6 раза [16]. Имеющиеся сведения вызывают неоднозначное отношение к существующей метрической классификации МХ при определении показаний к их локальному лечению.

Цель исследования — уточнить показания для БТ больших МХ с учетом значимости их размеров для витального прогноза.

В рамках ретроспективного исследования изучена медицинская документация больных с МХ (161 человек), получивших БТ в Офтальмологической клинической больнице (ОКБ) и других медицинских центрах Москвы и находящихся на учете в городском офтальмоонкологическом центре при ОКБ и городском онкологическом канцерорегистре. На момент начала лечения средний возраст пациентов составлял 56,89±1,93 года (17 лет — 84 года).

Все больные после лечения МХ в течение первых двух лет подвергались офтальмологическому контролю (включая офтальмоскопический и ультразвуковой контроль зоны облучения) 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес. Кроме того, каждые 6 мес проводили УЗИ печени, 1 раз в год — рентгенографию органов грудной клетки.

Все МХ были разделены на 3 группы согласно классификации J. Schields (табл. 2).

В процессе наблюдения за больными с МХ, получавшими БТ в течение 12—275 мес (в среднем 95,65±8,4 мес), гематогенные метастазы диагностированы у 23 (14,29%) человек, сроки их появления значительно разнились: у 8 больных метастазы в печень выявлены в среднем через 23,13 мес, продолжительность их жизни на фоне метастатической болезни составила в среднем 11 мес (1—30 мес). Более 36 мес наблюдались 142 человека (в среднем 104,87 мес), метастазы в этой группе диагностированы у 15 человек в период 37—167 мес после БТ (в среднем 80,27 мес). Средние показатели продолжительности жизни на фоне метастатической болезни оказались в 2,8 раза больше (30,8 мес). Мнения о скорости возникновения метастазов при МХ достаточно разноречивы. Полагают, что после обнаружения метастазов МХ 80% больных умирают в течение 1 года и 92% — в течение 2 лет [17]. Наряду с этим имеются публикации [4], в которых утверждается, что время от первого обнаружения отдаленных метастазов до метастатической смерти ограничено в среднем 4,8 мес (диапазон 1—15 мес). В то же время при первичном диагностировании МХ у 1,98—4% больных на фоне хорошего общего состояния с помощью компьютерной томографии выявляют скрытый метастатический очаг в печени [18, 19]. Таким образом, раннее появление метастазов и их скоротечность можно объяснить существованием на момент проведения БТ клинически скрытого метастазирования. Доказательством этому служат не только приведенные нами данные, но и результаты исследований группы авторов, также подтверждающие при поздних выявлениях метастазов МХ длительное течение метастатической болезни (до 35,2 мес) [20, 21].

Общепризнано, что риск метастазирования повышается по мере увеличения размеров опухоли. Частота метастазирования с учетом метрической классификации и сроков наблюдения представлена в табл. 3.

Пациенты с начальными МХ (4 человека) после БТ наблюдаются в среднем 26,75 мес, оставшиеся 23 человека находятся под наблюдением в течение 36—263 мес (в среднем 99,96±12,47 мес). У всех больных в указанные сроки наблюдения метастазы отсутствуют (см. табл. 3). По данным литературы, среднее время от начала лечения начальных МХ до выявления метастазов в печени составляет 7 лет [20]. В наших наблюдениях этот показатель превышает 8 лет.

Больные, имеющие средние МХ (52 человека), после лечения наблюдались в среднем 100,88±14,28 мес (14—167 мес). Метастазы в этой группе возникли у 13,45%, причем у 6 из них они диагностированы в сроки 37—167 мес (в среднем через 69,8 мес), медиана продолжительности жизни составила 18,5 мес (среднее 20,66 мес).

Больные с большими МХ после БТ находились под наблюдением в течение 14—261 мес (среднее 94,79±12,21 мес). Частота метастазирования в этой группе составила 19,51%. В течение первых 35 мес наблюдения после БТ метастазы диагностированы у двух больных в сроки 24 и 27 мес. Наиболее «уязвимыми» сроками метастазирования после БТ оказались последующие 37—85 мес. При раннем возникновении метастазов (до 35 мес) продолжительность жизни с метастатической болезнью составила 4 и 8 мес, в группе с метастазами, развившимися в сроки от 37 до 85 мес, медиана продолжительности жизни составила 13,5 мес. Только 1 больная после секторальной резекции печени по поводу метастаза жива на протяжении 172 мес. Таким образом, по мере увеличения размеров МХ угроза метастазирования повышается почти в 20 раз, а средних — в 1,5 раза по сравнению с аналогичным показателем при начальных меланомах. Соответственно сокращаются и сроки жизни больных после начала лечения. Полученным результатам имеются подтверждения и в литературе. Увеличение диаметра начальных МХ (исходный диаметр <10 мм) приводит к повышению частоты метастазирования на 18%, средних опухолей (диаметр 10—15 мм) — на 52%, больших (диаметр ≥16 мм) — на 59% [22]. Как указано выше, главными факторами риска смерти от метастатической МХ считают пожилой возраст и большой базальный диаметр опухоли [11]. В последние годы появилась информация о роли цитогенетических аномалий в развитии метастазов МХ: моносомию 3 и изменение профиля класса 2 обнаруживают в 30—40% средних, в 50—60% больших и только в 10% маленьких МХ [23, 24]. Таким образом, и цитогенетические изменения, наблюдаемые в некоторых МХ, подтверждают значимость больших размеров МХ в развитии метастатической болезни. Если это соответствует действительности, то следует ли увеличивать метрические показатели для маленьких и средних МХ и не настало ли время ограничить показания для локального лечения больших МХ?

При одинаковых средних сроках наблюдения (более 7—8 лет) после БТ МХ частота гематогенных метастазов повышается по мере увеличения размеров опухоли. Оптимальный максимальный диаметр МХ для успешного ее локального лечения не должен превышать 10 мм. При М.Х. с максимальным диаметром более 15 мм почти каждый пятый случай заканчивается гематогенным метастазированием. Приведенные результаты данного исследования свидетельствуют о целесообразности сокращения классификационных параметров МХ и в первую очередь для меланом малых и средних размеров.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б., А.С.

Сбор и обработка материала: А.С., И.Ч.

Статистическая обработка данных: А.С., И.Ч.

Написание текста: А.Б., А.С.

Редактирование: А.Б.

Конфликт интересов отсутствует.