Потеря глаза — тяжелое испытание для человека. При обширных сочетанных механических и термических повреждениях глазницы, заболеваниях, врожденной и онкологической патологии, не только приводящей к полной утрате глазного яблока, но и существенно нарушающей косметику лица, необходимо в кратчайшие сроки провести реабилитационные мероприятия для устранения имеющихся дефектов [1—3].

Вопросы медицинской, косметической и особенно психологической реабилитации при данной проблеме постоянно обсуждаются и совершенствуются. Помимо психологических реакций в связи с отсутствием глаза, происходят изменения, обусловленные потерей глубинного зрения, сужение границ поля зрения, потеря пространственного восприятия, что отражается на личностных качествах, профессиональном опыте, образовании пострадавших [4—8].

В ситуациях, когда имеются тяжелые повреждения глазного яблока, век, конъюнктивальной полости, костных стенок орбиты, обычное глазное протезирование является неэффективным и невозможным. Серьезной проблемой в настоящее время стала тяжелая термомеханическая травма петардами и сигнальными ракетами с полным разрушением век и всех мягких тканей орбиты, которая по частоте намного опережает производственные травмы и становится традиционной новогодней трагедией.

Гипоплазия орбиты и век, диссонанс между размерами конъюнктивальной полости и глазной щели, сложная форма полости — таков комплекс патологических изменений придаточного аппарата глаза при врожденном микрофтальме и анофтальме [9—11].

Пациенты с такой патологией, как правило, проходят длительный восстановительный период с неоднократными хирургическими вмешательствами, которые чаще всего не позволяют им избавиться от грубых косметических дефектов в зоне орбиты.

В то же время существует метод, c помощью которого возможна реабилитация пациентов с указанной патологией, — эктопротезирование, изготовление накладного орбитального эктопротеза (эпитеза). Благодаря эпитезу, помимо устранения косметического дефекта на лице, частично удается восстановить психоэмоциональное состояние пациентов, которые уже менее остро ощущают свою неполноценность; адаптироваться им к новым условиям жизни, обрести уверенность в себе и не замыкаться в своей проблеме [3, 6, 10, 12, 13]. В 1968 г. на базе отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней (МНИИГБ) им. Гельмгольца был создан центр эктопротезирования, куда обращались пациенты из всех регионов страны.

Целью работы явилось уточнение показаний и противопоказаний к эктопротезированию и ознакомление с современными возможностями этого вида реабилитации.

Ежегодно в лаборатории пластической хирургии и глазного протезирования МНИИГБ им. Гельмгольца консультируются более 1500 пациентов с различной патологией придаточного аппарата глаза и орбиты. В большинстве случаев проблему удается решить путем хирургического вмешательства, правильного протезирования или других видов лечения. В одних случаях хирургическое лечение оказывается практически невозможным, в других — длительным и малоперспективным. В таких ситуациях (около 3% от общего числа, при соотношении 1:8 для детей и взрослых) мы рекомендуем пациентам изготовление и ношение орбитального эктопротеза. Под нашим наблюдением находятся 89 пациентов, которым требуется постоянное ношение эпитеза. Некоторые больные сами предпочитают ношение эктопротеза длительному многоэтапному хирургическому лечению.

Эктопротез представляет собой смоделированную и художественную имитацию отсутствующей части лица и повторяет рельеф структур орбитальной области, прикрывая имеющийся дефект.

Для изготовления орбитальных эктопротезов необходимо соблюдение следующих условий.

1. Адекватная подготовка орбитальной области для изготовления и ношения эктопротеза (санация и лечение раневой поверхности в ранние сроки после травмы или операции (например, экзентерации), устранение имеющихся свищей и отделяемого). Эктопротезирование следует начинать после полной эпителизации раневой поверхности, при отсутствии болезненных ощущений и отделяемого. Сроки после травмы и операции могут быть самыми разными.

2. Ношение эктопротеза требует определенного осознания и навыков. Если изготовление эктопротеза необходимо в раннем детском возрасте, то это возможно, когда ребенок будет готов психологически.

Выделены три группы пациентов по их отношению к эктопротезированию и реконструктивным операциям: 1-я группа — пациенты, которым показано эктопротезирование и которые настроены на изготовление и ношение эктопротеза; 2-я группа — пациенты, которым возможно выполнение серии реконструктивных операций на веках, коньюктивальной и орбитальной полости в течение определенного периода времени (до нескольких лет), но они предпочитают изготовление и ношение эктопротеза ожиданию негарантированного эффекта от длительного хирургического лечения; 3-я группа — пациенты, которым показано эктопротезирование, но которые настаивают на выполнении реконструктивных операций, мотивируя это тем, что предпочитают ношение глазного протеза (пусть косметически не выигрышного и окруженного ригидными «неморгающими» веками) использованию пластмассового или силиконового накладного эктопротеза.

В качестве материала для изготовления эктопротезов используют акриловые пластмассы и силиконовые композиции, разрешенные к применению в протезировании, с использованием различных красителей. Для достижения оптимального соответствия цвета эпитеза цвету кожи пациента используется спектроколориметр с инновационной технологией, которая позволяет специалистам выполнять подбор цвета так, чтобы практически исключить метамерию. Благодаря этому изготовленные протезы оптимально подходят к натуральному цвету кожи пациентов при любых условиях освещения.

Эктопротезы изготавливают художники-эктопротезисты сугубо индивидуально, поэтому на изготовление одного эктопротеза требуется 3—4 дня. Форма эктопротеза повторяет контуры орбитальной области здоровой половины лица (складку век, орбитально-пальпебральную борозду и т. д.). Подбирают глазной протез, идентичный цвету парного глаза пациента, который помещают между смоделированными веками.

Технология изготовления протеза очень сложная и трудоемкая. Ее основные этапы: снятие слепка слепочным силиконом, изготовление гипсовой формы, изготовление основания протеза (при креплении на имплантатах), изготовление восковой модели протеза, создание тонкого края протеза, создание формы из гипса, создание базового оттенка силикона, создание оттенков силикона, заполнение гипсовой формы силиконом, завершающая обработка протеза, внешнее подкрашивание, фиксация глазного протеза к силиконовой заготовке, закрепление ресниц к краям век, окончательная корректировка эктопротеза в сравнении со структурами и тканями здоровой орбиты.

Эктопротезы крепят специальным водостойким клеем (антиаллергенным, специально разработанным для фиксации эпитезов) к поверхности орбитальной области, а также с помощью магнитов или, при желании пациента, — к очковой оправе. Удовлетворительный косметический эффект может быть достигнут при плотном прилегании эктопротеза к краям ложа дефекта (рис. 1, 2).

При наблюдении пациентов с эктопротезами выявлено, что цвет и состояние эктопротеза в зависимости от материала, из которого он изготовлен, может меняться под действием окружающей среды (выгорает от яркого солнечного света, на его поверхности могут возникать микродефекты под действием сильного ветра и холода), поэтому эктопротез следует менять каждые 1,5—2 года или прибегать к реставрации. В детском возрасте эктопротезы следует менять более 1 раза в год, так как с ростом организма меняется конфигурация лицевого скелета и крепление протеза в полости орбиты становится проблематичным. К недостаткам эктопротеза можно отнести получение статического изображения, так как, несмотря на выполнение эктопротеза по форме век пациента, соответственно цвету глаз и кожи, глаз остается открытым и неподвижным. Однако при качественно выполненном эктопротезе его трудно отличить от здорового глаза с расстояния 2 м.

На основании наших наблюдений пациентов с эктопротезами и различными деформациями мягких и костных тканей орбитальной области мы сформулировали показания и противопоказания к эктопротезированию.

1. Состояние после экзентерации орбиты и других операций по поводу злокачественных новообразований орбитальной области с удалением глазного яблока, век, большей части тканей орбиты.

2. Полное заращение коньюктивальной полости после тяжелых термических и химических ожогов, обширных механических повреждений у пациентов, перенесших серию пластических операций без эффекта.

3. Постлучевая атрофия тканей орбиты тяжелой степени.

4. Обширное повреждение костных стенок орбиты и значительное разрушение мягких тканей орбиты, при которых хирургическое восстановление практически невыполнимо.

5. Промежуточный этап между реконструктивными операциями, когда ношение глазного протеза еще невозможно. В данном случае рекомендуется использование эктопротеза не с клеевым креплением, а на очковой оправе.

1. Наличие глазного яблока в орбите. Протезирование возможно лишь в случаях атрофичного слепого глазного яблока в сочетании с дефектами окружающих тканей, создающих ложе для орбитального эктопротеза.

2. Полное или частичное заращение конъюнктивальной полости, которое может быть устранено хирургическим путем.

3. Наличие свищей в орбитальной области, сообщений с придаточными пазухами носа.

4. Выраженное повреждение лицевого скелета, выходящее за пределы орбитальной области (разрушение костей носа, костей лобной области, скуловой дуги и др.). Подобные пациенты подлежат лечению и возможному протезированию в специализированных челюстно-лицевых или стоматологических учреждениях.

Начиная с 2014 г., благодаря функционированию лаборатории по созданию высокохудожественных эпитезов из силиконовых материалов («Protez Studio», Фрязино, Московская обл.), реабилитация пациентов с грубыми дефектами орбитальной зоны стала более качественной и доступной. В этой лаборатории художниками-эктопротезистами создаются эпитезы из силиконовых композиций, преимущества которых заключаются в следующем: отличный эстетический результат благодаря индивидуальному подходу, предсказуемость результата, надежная фиксация, высококачественные материалы (позволяют воспроизвести мельчайшие особенности свойств кожи, такие как сосудистая сетка; приобретают температуру тела; не выцветают), короткий срок реабилитации даже сложных пациентов независимо от возраста, минимальное хирургическое вмешательство, быстрое возвращение пациента к активному образу жизни (возможность занятий плаванием, спортом), быстрая социальная адаптация пациента.

Срок, в течение которого пациенты привыкают к ношению эктопротеза, колеблется от 3 до 30 дней. При сроках наблюдения до 15 лет не отмечено каких-либо осложнений при пользовании эктопротезами. Во всех случаях ношения эктопротезов пациенты расценивали свой внешний вид как удовлетворительный (рис. 3, 4, 5).

Таким образом, эктопротезирование является одним из методов косметической и психологической реабилитации больных с тяжелыми деформациями орбитальной зоны. Метод имеет свои показания и противопоказания. Кроме того, необходима соответствующая подготовка пациента как физиологическая (лечение открытых ран), так и психологическая (объяснение правил пользования эктопротезом). Большое значение имеет совершенствование технологии изготовления эпитезов, которое позволит существенно улучшить косметические свойства изделий и условия их использования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.В., О.Т.

Сбор и обработка материла: И.Ф., О.Т.

Статистическая обработка: Е.В.

Написание текста: Е.В., И.Ф., О.Т.

Редактирование: И.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.