Впервые макулярные разрывы (МР) описал H. Knapp в 1869 г. у пациента с тупой травмой глаза [1]. Позднее офтальмологи наблюдали подобную картину глазного дна и у пациентов без перенесенных травм органа зрения. Причина возникновения атравматических изменений макулярной области в виде округлого отверстия до сих пор остается не вполне ясной. Для обозначения данных состояний в 1907 г. G. Coats ввел понятие «идиопатический макулярный разрыв» (ИМР) [2]. Последний представляет собой дефект фовеолярной области сетчатки, приводящий к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. Распространенность ИМР составляет примерно 3 случая на 1000 человек в возрасте старше 60 лет, большинство из которых — женщины. В 80% случаев состояние является односторонним [3].

До 1991 г., когда N. Kelly и R. Wendel предложили витрэктомию для лечения МР, данная патология считалась неоперабельной. В настоящее время эндовитреальное хирургическое вмешательство стало общепринятым методом лечения ИМР. Однако остаются нерешенными вопросы этиопатогенеза ИМР, обоснованности и эффективности хирургического лечения в конкретной клинической ситуации. Кроме того, появляются и иные варианты лечения данного заболевания.

В данном обзоре будут рассмотрены общие представления об ИМР, диагностике, хирургическом и альтернативных методах лечения данного заболевания.

Общепринятой на сегодняшний день является концепция, согласно которой ведущую роль в патогенезе ИМР отводят тангенциальным витреомакулярным тракциям (ВМТ). Суть концепции в том, что радиальные волокна стекловидного тела (СТ), оставшиеся на перимакулярной поверхности после задней отслойки СТ (ЗОСТ), сокращаются, что постепенно приводит к разрыву сетчатки округлой формы в макулярной зоне [4]. Данную теорию предложили R. Johnson и J. Gass в 1988 г., опираясь на результаты исследования 158 глаз [5]. На ее основе разработана классификация МР с выделением 4 стадий, которая широко распространена и в настоящее время [6].

На сегодняшний день создана новая анатомическая классификация ИМР, в основу которой положены данные оптической когерентной томографии (ОКТ). Согласно классификации, опубликованной The International Vitreomacular Traction Study (IVTS) Group в 2013 г. [7], выделяют первичные и вторичные М.Р. Первичные М.Р. инициируются ВМТ (это и есть ИМР), вторичные — являются следствием существующих патологических состояний или заболеваний в глазу (например, макулярного отека, макулярного шизиса, травмы, миопии, эпиретинальной мембраны, хронической неоваскуляризации). По размеру МР классифицируются на малые (≤250 нм), средние (250—400 нм), большие (>400 нм); по состоянию СТ — с ВМТ или без нее. Измерять М.Р. рекомендуется по среднему или внутреннему слою сетчатки (по данным ОКТ).

Основным методом диагностики ИМР в настоящее время является ОКТ. В 1991 г. впервые появились упоминания в литературе об исследовании сетчатой области с помощью ОКТ [8], а в офтальмологической практике этот метод стал применяться в 1997 г. [9]. В 2002 г. M. Wojtkowski и соавторы разработали и опубликовали теоретические основы метода спектральной ОКТ (СОКТ, spectral domain OCT) [10]. Сканирование глазного дна с помощью СОКТ происходит с увеличенной в десятки раз скоростью, обладает более высокой разрешающей способностью. С началом применения СОКТ в клинической практике появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки, оценки ее структурных изменений при патологии витреомакулярного интерфейса (ВМИ) до и после хирургического лечения [11, 12].

Известно несколько методов измерения ИМР с применением ОКТ-сканов. Чаще всего в литературе описывается диагностическая ценность базового диаметра (БД) и минимального диаметра (МД) ИМР [13]. БД (максимальный диаметр) определяется на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), представляет собой наибольший размер ИМР. МД — это наименьший размер ИМР между его краями. Для измерения диаметров ИМР важно правильно выбрать ОКТ-скан, на котором определяются максимальные размеры. Предоперационные размеры являются прогностическим критерием анатомического и функционального результатов лечения. Кроме линейных показателей, ряд исследователей рекомендуют использовать расчетные показатели.

Так, S. Ullrich и соавт. (2002) предложили рассчитывать фактор формы разрыва (отношение суммы боковых сторон трапеции, имеющей основаниями минимальный и максимальный диаметры разрыва, к максимальному диаметру ИМР). Авторы установили, что лучший результат операции был достигнут в случаях с бо́льшим значением фактора формы разрыва [14]. В 2004 г. S. Kusuhara и соавторы предложили определение индекса МР (отношение высоты края ИМР к максимальному диаметру ИМР): при значении индекса 0,5 и более результат операции был лучше, чем при индексе менее 0,5 [15]. В 2008 г. J. Ruiz-Moreno и соавторы предложили еще два производных параметра — индекс диаметра разрыва (отношение минимального диаметра к максимальному диаметру ИМР, не имеет прогностической ценности) и тракционный индекс разрыва (отношение высоты края ИМР к минимальному диаметру ИМР). По данным исследователей, лучший результат отмечен у пациентов со значением тракционного индекса разрыва более 1,41 [16]. Вместе с тем исследования показали, что производные параметры как альтернатива основным не обладают большей прогностической ценностью [17].

Длительное время ИМР считался неизлечимым. До широкого внедрения витреоретинальной техники делались попытки лечения ИМР методом лазеркоагуляции сетчатки вокруг разрыва (с целью предотвращения увеличения МР в диаметре и уменьшения отслойки нейроэпителия), но данным методом не достигались положительные функциональные результаты (не улучшалась острота зрения, наблюдалось увеличение центральной скотомы) [18].

В 1991 г. N. Kelly и R. Wendel опубликовали результаты хирургического лечения ИМР: у 30 из 52 (58%) пациентов был достигнут положительный анатомический результат (закрытие разрыва) [19]. Для лечения ИМР они предложили витрэктомию с последующей заменой жидкости на газовоздушную смесь с применением изобарических смесей воздуха и газов (SF₆).

Изначально многие офтальмохирурги не принимали этот метод всерьез. Но вскоре витрэктомия с последующей газовой тампонадой (ГТ) стала стандартным методом лечения данной патологии. На сегодняшний день успешное закрытие МР с применением витрэктомии достигается в 85—100% случаев в зависимости от предоперационных прогностических факторов. Однако с целью улучшения результатов и безопасности хирургического лечения внесен ряд дополнений и изменений в первоначальный метод.

Стремление хирургов к снижению инвазивности эндовитреальных вмешательств и операционных осложнений привело к уменьшению калибра витреоретинальных инструментов от 20 (0,812 мм) до 23 (0,573 мм), 25 (0,455 мм), 27 (0,361 мм) Ga, появились инструменты калибром 29 (0,286 мм) Ga. Микроинвазивная техника способствует снижению травматизации глазного яблока, сокращению послеоперационного реабилитационного периода.

При эндовитреальном вмешательстве по поводу ИМР после витрэктомии и пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) осуществляется замена жидкости на газовоздушную смесь (как было изначально предложено). Считается, что ГТ дополнительно способствует закрытию ИМР за счет создания сил поверхностного натяжения на границе раздела сред газовоздушной смеси и жидкости (сетчатки), устранения проникновения жидкости через отверстие (предотвращение трансретинального тока субретинальной жидкости), устранения отека вокруг отверстия, что способствует восстановлению почти нормальной анатомии фовеа (предотвращает выворачивание краев отверстия и сближает их) [4].

В качестве тампонирующего агента N. Kelly и R. Wendel использовали гексафторид серы (SF₆). Но большинство хирургов первоначально предпочли применение длительно действующего газа (C₃F₈) для более продолжительного воздействия сил поверхностного натяжения на границе раздела двух сред. С той же целью было предложено применение силиконового масла (СМ) для тампонады витреальной полости (ВП). Также было введено правило строгого позиционирования пациентов лицом вниз в течение по крайней мере 1 нед [20]. Однако постепенно в хирургии МР стали происходить изменения в пользу применения газов среднего (C₂F₆) и короткого (SF₆ или воздуха) действия и сокращения сроков и требований к позиционированию лицом вниз [21, 22].

Одной из проблем при выборе газа и принятии решения о необходимости позиционирования является то, что неизвестно, насколько долго должен происходить контакт пузыря с М.Р. Считается, что ГТ без позиционирования лицом вниз эффективна при заполнении ВП газом на 50% и более. Общая продолжительность заполнения газом для SF₆ составляет примерно 2—2,5 нед, для C₂F₆ — 4—6 нед, для C₃F₈ — 8—11 нед [23]; 50% времени заполнения газом составляет примерно половину этих значений. СМ сохраняет свой объем до удаления из ВП [24].

Все чаще в научной литературе появляются сообщения об отсутствии необходимости длительного позиционирования пациентов. В обзоре Cochrane были проанализированы данные результатов трех клинических исследований, в которых изучалась необходимость послеоперационного положения лицом вниз. A. Gaillaubey и соавторы изучили 150 глаз, оперированных по поводу ИМР с применением пилинга ВПМ и тампонады ВП одним из трех газов в зависимости от размера ИМР: SF₆ использовался для МР диаметром меньше 500 мкм, C₂F₆ — 500—800 мкм и C₃F₈ — для отверстий больше 800 мкм [25]. R. Tadayoni и соавторы исследовали результаты хирургического лечения 69 глаз с малыми и средними ИМР (диаметром <400 мкм). Для послеоперационной тампонады ВП применялся газ C₂F₆, пилинг ВПМ не проводился [26]. C. Lange и соавторы опубликовали результаты хирургического лечения 30 глаз с использованием пилинга ВПМ и тампонады ВП газом C₃F₈ во всех случаях [27].

На основании изучения данных работ авторы обзора Cochrane высказали предположение о том, что для МР до 400 мкм позиционирование лицом вниз не оказывает существенного влияния на анатомический результат. В двух исследованиях было обнаружено, что для успешного закрытия макулярного дефекта диаметром больше 400 мкм положение лицом вниз для пациента является необходимым [28].

Удаление ВПМ во время операции по поводу ИМР с целью улучшения анатомического и функционального результатов было впервые предложено в 1997 г. C. Eckardt и соавт. [29]. Ими описаны устранение анатомического дефекта в 92% случаев и положительный функциональный результат (повышение остроты зрения на 0,2 и более) в 77% наблюдений при применении пилинга ВПМ, который продемонстрировал свою эффективность и в последующих исследованиях [30]. Считается, что удаление ВПМ улучшает анатомическое закрытие МР, так как способствует более плотному сопоставлению краев разрыва, обеспечивает устранение тангенциальных тракций, возникающих из-за действия остаточной части СТ на поверхности сетчатки, обеспечивает полное удаление эпиретинальной мембраны (ЭРМ), повышает эластичность сетчатки на 50% и более, что делает возможным действие латеральных сил поверхностного натяжения [4, 28]. На сегодняшний день проведение пилинга ВПМ является общепринятым методом лечения ИМР. Пилинг осуществляется пинцетом для ВПМ или гибкой петлей Finesse («Alcon», США).

Классический метод пилинга заключается в круговом механическом отслаивании ВПМ от подлежащих слоев и удалении ее единым блоком, однако он малоэффективен в лечении ИМР большого диаметра, поэтому широкое распространение получил метод перевернутого лоскута (инвертированного клапана), который предполагает оставление адгезии участка ВПМ вокруг разрыва с последующим укладыванием сформированного лоскута в разрыв с двух сторон внахлест [31]. Вследствие отсутствия единого подхода к технике пилинга разрабатываются ее различные модификации. Так, Ю.А. Белый и соавторы предложили метод поэтапного формирования фрагмента ВПМ для закрытия МР (лепестковая техника) [32]. А.Н. Самойлов и соавторы рекомендуют после формирования перевернутого лоскута уменьшать его по высоте и укладывать усеченный лоскут ВПМ с помощью пинцета внутрь разрыва [33].

С целью облегчения пилинга ВПМ предложено применение контрастирующих веществ (КВ) для визуализации структур витреомакулярного интерфейса (ВМИ), что делает процесс более деликатным и надежным. Первым красителем, использованным в хирургии ИМР, был индоцианиновый зеленый (ИЦЗ). В литературе много публикаций, посвященных эффективности и безопасности применения данного К.В. Витреоретинальные хирурги признают, что при использовании ИЦЗ достигается хороший анатомический результат [34]. Вместе с тем ИЦЗ может оказывать токсическое действие на структуры заднего сегмента глаза (повреждение фоторецепторов сетчатки, ганглиозных клеток, ПЭС) [35, 36].

Также для применения в витреомакулярной хирургии предложены такие КВ, как бриллиантовый синий (БС), трипановый синий (ТС), а также суспензия триамцинолона ацетонида (ТА). ТС проявляет бо́льшую аффинность к ЭРМ, чем к ВПМ. Данные о безопасности использования ТС в хирургии ИМР весьма противоречивы. Цитотоксический эффект ТС зависит от концентрации красителя и длительности экспозиции [37, 38]. БС не обладает флюо-ресцентными свойствами, не оказывает фототоксического действия. Согласно исследованиям, ТС и БС являются более безопасными красителями, чем ИЦЗ [39, 40]. Суспензия Т.А. (Кеналог-40) — нерастворимый в воде синтетический глюкокортикостероид, который осаждается на поверхности ВПМ и облегчает последующее ее удаление (помогает идентификации ВПМ по присутствию на поверхности удаленной мембраны). По данным литературы, ТА не оказывает токсического действия на сетчатку, но может вызвать помутнение хрусталика и повышение внутриглазного давления [41]. Но возможно токсическое действие консерванта на ПЭС и глиальные клетки [42]. Необходимо отметить, что независимо от используемого красителя время его экспозиции должно быть сведено к минимуму. Целесообразно проводить пилинг ВПМ без применения КВ, к тому же использование современных эндоосветителей способствует более качественной визуализации внутриглазных мембран [43].

В литературе описываются и отрицательные эффекты пилинга ВПМ [44]: травмирование клеток Мюллера, о чем свидетельствует медленное и неполное восстановление электроретинограммы (ЭРГ) [45]; диссоциация слоя нервных волокон [46]; развитие ятрогенной пункционной хориоретинопатии [47]. Имеются сообщения о появлении дефектов поля зрения в послеоперационном периоде [48].

Поиск более щадящих методов лечения ИМР ведет к разработке альтернативных путей решения проблемы лечения данной патологии. Определенный интерес представляют методы фармакологического и пневматического витреолизиса, применение различных биологических клеев — аутоплазмы [49], аутокрови [50], трансформирующего фактора роста бета [51], аппликация разрыва богатой тромбоцитами плазмой крови (БоТП, Platelet Rich Plasma — PRP).

ВМИ представляет собой область контакта ВПМ сетчатки и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) С.Т. Прочность этого контакта обусловлена проникновением коллагеновых волокон ЗГМ в ВПМ сетчатки [52], наличием адгезивных гликопротеинов экстрацеллюлярного матрикса — фибронектина и ламинина [53]. Наиболее прочный вит-реоретинальный контакт отмечается в областях истончения ВПМ: в области основания СТ, диска зрительного нерва, крупных ретинальных сосудов и макулы. В связи с этим был предложен метод фармакологической индукции ЗОСТ при ИМР препаратом «Окриплазмин».

Последний представляет собой рекомбинантную форму человеческого плазмина, обладающую протеолитической активностью против фибронектина и ламинина. Предполагают, что действие препарата связано с активацией эндогенной матричной металлопротеиназы-2. В ходе многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований III фазы было установлено, что однократное интравитреальное введение окриплазмина в дозе 125 мкг приводит к закрытию ИМР с диаметром до 250 мкм в 58% случаев, с диаметром ИМР 250—400 мкм — в 25% по сравнению с 11% в группе плацебо. Пациенты с диаметром ИМР более 400 мкм не включались в исследования [54].

Пневматическая индукция ЗОСТ была впервые исследована в эксперименте на животных в 1984 г. двумя группами, возглавляемыми R. Thresher [55] и B. Miller [56]. В 1995 г. C. Chan опубликовал результаты исследования по лечению ИМР путем инъекции газа в ВП с целью индукции ЗОСТ. В России результаты применения пневматического витреолизиса для лечения витреомакулярного тракционного синдрома опубликовали В.П. Петрачков и соавторы: введение 0,3 мл чистого газа C₃F₈ привело к ЗОСТ у всех пациентов (10 глаз), послеоперационных осложнений не было. Однако при проведении данной процедуры следует помнить о возможности развития внутриглазной гипертензии вследствие расширения газа. Поэтому данный метод может быть рекомендован при комбинировании с фако-эмульсификацией катаракты.

Для щадящего хирургического устранения ИМР I стадии (ВМТ) Я.В. Байбородовым предложена техника механического отделения ЗГМ от фовеолы без окрашивания и витрэктомии (с применением бескрасного ртутного источника света), при которой положительный результат достигнут в 98,5% случаев. Лучший контроль за ходом операции обеспечивает интраоперационная ОКТ, позволяющая визуализировать удаленную мембрану [57].

Пилинг ВПМ связан с риском травматизации сетчатки и требует от хирурга владения сложной хирургической техникой (формированием перевернутого лоскута), в связи с чем в хирургии ИМР особого внимания заслуживает PRP-метод, который заключается в интравитреальном введении БоТП после удаления ЗГМ, ВПМ и замены «жидкость/воздух». БоТП — это плазма крови пациента с повышенным содержанием тромбоцитов (около 1 000 000 кл/мкл), механизм действия которого при интравитреальном введении, вероятно, связан с формированием сетей фибрина, соединяющих края разрыва и обеспечивающих механическую поддержку. PRP-метод обеспечивает достижение высоких анатомических и функциональных результатов [58, 59].

Таким образом, основным методом диагностики ИМР в настоящее время является ОКТ, на основе которой разработана новая анатомическая классификация. Но вместе с тем не утратила свою значимость и классификация, предложенная J. Gass.

В хирургическом лечении ИМР наметилась тенденция к уменьшению продолжительности позиционирования лицом вниз в послеоперационном периоде, что благоприятно сказывается на качестве жизни пациентов.

Хирургическое лечение ИМР малого и среднего диаметров прогнозируемо и высокоэффективно. В хирургии небольших МР применяется витрэктомия, пилинг ВПМ, тампонада ВП газом средней длительности действия, позиционирование лицом вниз не является обязательным. Наибольшую проблему в настоящее время вызывает обоснованность и результативность хирургического лечения МР большого диаметра. В настоящее время в случае ИМР большого диаметра применяется техника инвертированного клапана с ее модификациями [60] или PRP-метод. Однако разработка новых методов закрытия ИМР больших размеров по-прежнему остается актуальной проблемой витреоретинальной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самойлов Александр Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии

e-mail: samoilovan16@gmail.com

http://orcid.org/0000-0003-0863-7762