Витреоретинальное вмешательство (ВРВ) является патогенетически обоснованным методом лечения при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), так как удаление стекловидного тела (СТ) и иссечение или сегментирование фиброглиальной ткани (ФГТ) разрывает цепь патологических процессов в диабетическом глазу [1].
Наиболее частыми осложнениями, с которыми сталкиваются витреоретинальные хирурги, является интраоперационное кровотечение в ходе выделения и иссечения ФГТ, распространение площади отслойки сетчатки (ОС) во время устранения тракционного компонента [2].
В последние годы активно разрабатываются и применяются новые методы борьбы с интра- и послеоперационными геморрагическими осложнениями [3]. Появился целый ряд публикаций как зарубежных, так и отечественных авторов, в которых приводятся данные об антивазопролиферативной терапии до ВРВ, показавшей себя эффективной в плане запустевания новообразованных сосудов, профилактики интра- и послеоперационных геморрагических осложнений, а также возможности максимального иссечения ФГТ [4—6].
Использование заместителей СТ для тампонады витреальной полости необходимо для надежного анатомического прилегания оболочек глаза, поддержания нормального офтальмотонуса, в том числе и для профилактики геморрагических осложнений [7]. В хирургии поздних стадий ПДР предпочтительным является использование силиконового масла (СМ) в связи с высоким риском вышеуказанных осложнений и нестабильным течением фонового заболевания у пациентов [8].
Также к возможным послеоперационным осложнениям относятся гипотония или офтальмогипертензия, вторичная неоваскулярная глаукома, пролиферация передней гиалоидной мембраны, субатрофия глазного яблока [2], в ряде случаев наблюдаются «особенности» в виде эпиретинальной мембраны (ЭРМ) [9, 10].
На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований, посвященных выявлению частоты возникновения ЭРМ на фоне силиконовой тампонады при различных витреоретинальных патологиях (ВРП), например при регматогенной отслойке сетчатки (РОС), пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), а также при их сочетании (табл. 1). 
В настоящее время в литературе описаны единичные исследования, посвященные возникновению ЭРМ при ПДР после витрэктомии [20]. В связи с этим весьма актуальным является изучение эффективности пилинга ВПМ при данной патологии.
Цель работы — сравнительный анализ морфофункциональных параметров сетчатки при проведении витрэктомии в сочетании и без пилинга ВПМ у пациентов с ПДР.
Материал и методы
Обследовано 55 пациентов (55 глаз) с компенсированным/субкомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2-го типа, с идентичными клиническими проявлениями ПДР, которые характеризовались наличием тракционного синдрома со стороны ФГТ в макулярной области (МО), в проекции диска зрительного нерва (ДЗН) и/или вдоль сосудистых аркад. Тракционный отек МО и локальная тракционная ОС (только в местах плотного контакта ФГТ с сетчаткой) были диагностированы во всех случаях. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) в настоящее исследование были включены больные без признаков ЭРМ в МО.
Длительность СД 2-го типа в среднем составила 15,1±6,3 года, целевое значение гликированного гемоглобина на момент исследования равнялось или было меньше 7,84±1,79. Средний возраст пациентов составлял 57,3±5,6 года, из них женщин было 37 (67,2%), мужчин — 18 (32,8%).
Всем пациентам за 10—14 дней до ВРВ интравитреально вводили антивазопролиферативный препарат Ранибизумаб, в дозе 0,5 мг (0,05 мл) однократно.
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включено 27 больных (27 глаз), которым была проведена 25 Gauge витрэктомия с последующей диатермо- и эндолазеркоагуляцией без пилинга ВПМ; 2-ю группу составили 28 пациентов (28 глаз), которым выполнен аналогичный объем вмешательства в сочетании с пилингом ВПМ.
ВПМ окрашивали с использованием красителя Membrane Blue Dual («Dorc», Нидерланды). Пилинг ВПМ выполняли циркулярно в пределах двух диаметров ДЗН. Во всех случаях ВРВ завершали тампонадой витреальной полости СМ — 5700 cS, Oxane («Bausch+Lomb», США).
Все пациенты через 3 мес после комбинированного ВРВ были приглашены на хирургическое лечение по поводу удаления СМ.
Витрэктомию проводили с применением «бима-нуальной»техники на микрохирургической системе «Constellation Vision System» («Alcon», США).
До лечения и на контрольных осмотрах через 1, 3 и 6 мес выполняли стандартное офтальмологическое обследование, включая ОКТ центральной зоны сетчатки (RetinaScan-3000, «NIDEK», Япония). МО протяженностью 6000 мкм тестировали в режиме «macula multi», включая область фовеа (150—300 мкм от центра), область парафовеа (2000—2500 мкм от центра) и толщину зоны «слой нервных волокон (СНВ) — ВПМ». Использовали фоторегистрацию глазного дна в режиме «color» и определение оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) в режиме «MPOD» с помощью немидриатической фундус-камеры VISUCAM 500 («Carl Zeiss Meditec AG», США).
Срок наблюдения составил 6 мес.
Для статистической обработки полученных результатов применяли методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
Регресс неоваскуляризации ФГТ наступал уже на 4—8-е сутки после интравитреального введения ранибизумаба, однако максимальное уменьшение средней толщины МО и увеличение расстояния между ВПМ и ФГТ (усиление тракционного компонента) отмечалось в период 10—14 сут после инъекции, что определило оптимальные сроки для выполнения ВРВ.
При выделении и иссечении ФГТ вследствие разрушения крупных новообразованных сосудов в обеих группах наблюдались преимущественно незначительные и умеренные интраоперационные геморрагические проявления — в 63,0 (17 глаз) и 53,0% (15 глаз) случаев соответственно, которые купировались повышением давления ирригационного потока до 50—55 мм рт.ст., эндолазер- и/или диатермокоагуляцией источника кровотечения. Также наблюдались выраженные геморрагические проявления, нередко сочетающиеся с распространением площади тракционной ОС, которые встречались в 37,0% случаев (10 глаз) в 1-й группе, в 47,0% случаев (13 глаз) во 2-й. Для их купирования, кроме вышеперечисленных гемостатических процедур, было использовано перфторорганическое соединение (ПФОС).
Экспозиция ПФОС составляла 1—2 дня, после чего была выполнена его замена на С.М. Пилинг ВПМ осуществляли после удаления ПФОС, перед тампонадой витреальной полости С.М. Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у всех пациентов. Рецидивов О.С. в послеоперационном периоде не зафиксировано на протяжении всего срока наблюдения.
У всех пациентов до витрэктомии максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в среднем составляла 0,06±0,02 и не изменилась на фоне антивазопролиферативной терапии. Через 1 мес после операции у пациентов обеих групп МКОЗ незначительно улучшилась в среднем до 0,1±0,02, через 3 мес данный показатель в 1-й группе оставался неизменным, во 2-й — повысился до 0,15±0,02 (р1—2<0,05).
Уровень внутриглазного давления (ВГД) до операции в обеих группах в среднем составлял 17,64±4,58 мм рт.ст. На фоне силиконовой тампонады значения ВГД не превышали 20—22 мм рт.ст. Стабильный офтальмотонус сохранялся в течение всего срока наблюдения.
В раннем (с 1-го дня) и отдаленном (до 3 мес) послеоперационном периоде геморрагические проявления не наблюдались в связи с силиконовой тампонадой.
По данным ОКТ, средняя толщина зоны «СНВ — ВПМ» в МО до лечения у пациентов обеих групп составляла 25,38±3,11 мкм. В течение 3 мес на фоне силиконовой тампонады у пациентов 1-й группы толщина данной зоны увеличилась до 46,44±2,56 мкм (р<0,05 по сравнению с данными до витрэктомии) за счет формирования ЭРМ, которая встречалась во всех случаях и оказывала тракционное воздействие на МО (рис. 1). 
У пациентов 2-й группы была измерена только зона «СНВ» в связи с отсутствие ВПМ и в среднем составила 28,41±1,88 мкм (р1—2<0,05). ЭРМ и тракционный отек МО не диагностировались ни в одном случае, однако у данных пациентов в период от 1 до 3 мес (до удаления СМ) на В-сканах ОКТ визуализировалась гиперрефлективная линия над МО (рис. 2, а). 
Средняя толщина сетчатки в области фовеа и парафовеа до витрэктомии у всех пациентов составляла 387,41±36 и 581,51±24 мкм соответственно. В течение 3 мес на фоне СМ у пациентов 1-й группы толщина МО в данных областях значительно увеличилась, составив в среднем 603,28±35 и 588,09±42 мкм соответственно (р<0,05 по сравнению с данными до витрэктомии). У пациентов 2-й группы этот параметр был достоверно ниже, составив в среднем 251,49±32 мкм в фовеа и 336,25±21 мкм в парафо-веолярной области (р1—2<0,05).
Показатель ОПМП до ВРВ составлял в среднем 0,087±0,01 du, и в течение 3 мес прослеживалась тенденция к его увеличению до 0,114±0,01 du в 1-й группе (р<0,05 по сравнению с данными до витрэктомии), до 0,129±0,01 du — во 2-й (р1—2<0,05).
Сходное и единственное на сегодняшний день исследование было проведено группой польских ученых (Z. Michalewska и соавт.) в 2013 г. [20]. Согласно его результатам, в группе пациентов с пилингом ВПМ в 20,7% случаев формировалась ЭРМ, тогда как у пациентов без выполнения пилинга она встречалась в 2,5 раза чаще (49,0%). Следует отметить, что в группе пациентов с удаленной ВПМ ЭРМ формировалась за пределами проведенного пилинга, при этом в пределах пилинга данные особенности не наблюдались в течение 18 мес. У больных, которым витрэктомию выполняли без пилинга ВПМ, ЭРМ формировалась на протяжении всей МО в сроки наблюдения до 54 мес. Ни в одном случае после ВРВ не отмечался диабетический макулярный отек (ДМО).
Результаты, полученные в ходе нашего исследования, противоречат данным польских офтальмологов, которые, на наш взгляд, имеют ряд несоответствий: остаются неизвестными диаметр проведенного пилинга ВПМ и метод проведения ОКТ для исследования МО за пределами пилинга (при условии, что диаметр пилинга ≥6,0 мм), особенности, связанные с удалением СМ, и метод пилинга комплекса «ЭРМ+ВПМ» после его удаления в соответствующей группе; настораживает отсутствие признаков ДМО в течение столь длительного послеоперационного периода наблюдения.
В связи с этим через 3 мес после витрэктомии пациенты обеих групп были госпитализированы на дополнительное ВРВ.
Всем пациентам 1-й группы было проведено удаление СМ с последующей воздушной тампонадой, однако только у 11 (40,7%) из 27 удалось провести пилинг ВПМ. Это было связано с выявлением противопоказаний для проведения пилинга ВПМ у 16 (59,3%) пациентов по данным ОКТ: у 5 (31,2%) из них был диагностирован отек МО в области фовеа/парафовеа более 600 мкм за счет выраженного тракционного компонента со стороны ЭРМ (рис. 3), 
Пилинг комплекса «ЭРМ+ВПМ» при данных состояниях грозил ятрогенным формированием макулярного отверстия, что оказало бы отрицательный эффект на морфофункциональные параметры центральной зоны сетчатки. Также в 1-й группе в течение оставшегося срока наблюдения (3 мес) у 3 пациентов произошли кровоизлияния в витреальную полость, которые были успешно купированы на фоне консервативной (рассасывающей) терапии.
Всем пациентам 2-й группы было проведено удаление СМ с последующей воздушной тампонадой. При контрольных осмотрах, по данным ОКТ, ранее визуализируемая гиперрефлективная линия полностью отсутствовала (см. рис. 2, б). После удаления СМ в этой группе в течение оставшегося срока наблюдения (3 мес) у 5 пациентов произошли кровоизлияния в витреальную полость в виде мазков гемы, которые успешно купировались на фоне консервативной терапии.
При контрольном осмотре через 6 мес среднее значение МКОЗ составляло 0,1±0,05 и 0,25±0,05 соответственно (р1—2<0,05). Низкая МКОЗ у пациентов 1-й группы была обусловлена наличием отеков МО с тракционным компонентом со стороны ЭРМ. У 11 больных, у которых был проведен пилинг ВПМ, не удалось достичь нормальной толщины сетчатки в центральной зоне. По данным ОКТ у этих пациентов был диагностирован ДМО. После пилинга ВПМ толщина зоны «СНВ» уменьшилась в среднем на 11,53 мкм.
Повышение МКОЗ у пациентов 2-й группы объясняется удалением СМ, отсутствием ЭРМ и тракционного компонента в М.О. Несмотря на то что в данной группе удалось достичь близкую к нормальной толщину сетчатки в области фовеа и парафовеа, у 6 (21,4%) пациентов по данным ОКТ был диагностирован ДМО. Также отмечалось незначительное увеличение зоны «СНВ».
В обеих группах прослеживалась тенденция к повышению показателя ОПМП в сроки наблюдения до 6 мес.
Итоговые результаты исследования морфофункциональных параметров сравниваемых групп представлены в табл. 2. 
Таким образом, мы пришли к мнению, что внутриглазная жидкость, попав под пузырь СМ, смещает его вверх из-за разницы в плотности, отграничивая от подлежащей сетчатки (в частности, от МО), тем самым формируя ретросиликоновое пространство. В случае пациентов 1-й группы именно это «пространство» сыграло ключевую роль в формировании ЭРМ, так как в основе ее патогенеза лежит механизм клеточной пролиферации, обусловленный миграцией ретинальных клеток (пигментного эпителия, глиальных клеток, клеток Мюллера, астроцитов, миофибробластов, моноцитов и макрофагов).
В данной ситуации ВПМ была субстратом (платформой) для миграции клеток на ее поверхность вследствие пролиферативного ответа на ВРВ. Тогда как граница СМ создавала препятствие для дальнейшей миграции клеток в витреальную полость. Также мы полагаем, что у пациентов 2-й группы мигрировавшие клетки задерживались в ретросиликоновом пространстве, однако в связи с отсутствием ВПМ не было платформы для их последующей пролиферации и формирования ЭРМ, что подтверждается ее отсутствием на сканах ОКТ после первичного и дополнительного ВРВ. Сложилось мнение, что они были удалены вместе с СМ или рассредоточились в витреальной полости после рассасывания воздушной среды.
Выводы
1. Проведение пилинга внутренней пограничной мембраны перед силиконовой тампонадой у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией нивелирует риск формирования эпиретинальной мембраны в сроки наблюдения до 6 мес и способствует достижению лучших морфо-функциональных параметров по сравнению с показателями у больных без проведенного пилинга.
2. На фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом без пилинга внутренней пограничной мембраны в течение 3 мес формируется эпиретинальная мембрана с выраженным тракционным воздействием на макулярную область, устранение которой не всегда представляется возможным.
3. Если задняя гиалоидная мембрана служит морфологическим субстратом для новообразованных сосудов и образования фиброглиальной ткани, то, возможно, не удаленная в ходе витреоретинального вмешательства внутренняя пограничная мембрана служит платформой для формирования эпиретинальной мембраны вследствие миграции ретинальных клеток с их последующей пролиферацией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: М.Б.
Сбор и обработка материала: М.К.
Написание текста: М.К.
Редактирование: Р.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Каланов Марат Римович — науч. сотр. отд-ния витреоретинальной и лазерной хирургии;
e-mail: kalanov_marat@mail.ru;