Амблиопия относится к наиболее распространенным патологическим состояниям у детей и остается серьезной и актуальной проблемой в офтальмологии [1]. Рефракционная хирургия выполняется у детей с амблиопией и анизометропией при отсутствии положительного результата после проведения традиционных консервативных методов лечения. Операция в данных случаях представляется единственной альтернативой традиционной коррекции, целью которой является создание условий для повышения зрительных функций, медицинской и социальной реабилитации детей [2—6]. С внедрением фемтосекундного лазера в рефракционную хирургию стало возможно ее применение в детской практике на основе разработанного метода [7].

По данным конфокальной микроскопии среди основных морфологических изменений после кераторефракционных операций оцениваются изменения плотности кератоцитов в строме роговицы и сроки восстановления иннервации роговицы [8, 9]. С внедрением рефракционных операций по медицинским показаниям в детскую практику особенно актуально подтверждение их безопасности и изучение морфологических изменений роговицы в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель работы — сравнительный анализ плотности кератоцитов и гистоморфологических изменений роговицы после лазерного in situ кератомилеза (ЛАЗИК) и ЛАЗИК с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК) у детей с гиперметропией.

В обследование вошли 109 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 8,94±2,6 года) с гиперметропией и анизометропией выше 4,0 дптр, прооперированных в период с 2008 по 2014 г. Через 3 дня после операции при помощи конфокальной микроскопии обследованы все пациенты, через 5 лет — 38 пациентов. Средние данные по манифестному значению сферического эквивалента рефракции в группах до операции составили (+) 5,21±2,13 (от (+) 3,75 до (+) 6,5) дптр. В зависимости от вида выполненного вмешательства пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 36 пациентов после ЛАЗИК, во 2-ю — 73 пациента после ФемтоЛАЗИК. Целью операции являлись уменьшение анизометропии, создание баланса с рефракцией парного глаза и обеспечение условий для лечения амблиопии. Критерием включения детей в исследование было отсутствие тяжелых общесоматических заболеваний и дегенеративных заболеваний сетчатки и иных структур глаза. Все исследования и лечение выполнены после получения информированного согласия родителей пациентов в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации.

Гиперметропический ЛАЗИК выполняли с помощью эксимерлазерной установки «Микроскан» 300 или 500 Гц (Троицк, Россия) и кератома M2 («Moria», Франция) со стандартной головкой 90—110 мкм. При выполнении ФемтоЛАЗИК роговичный клапан формировали на глубине 100—110 мкм с помощью фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц («IntraLase Corp.», США). Толщину роговицы, роговичного клапана измеряли с помощью оптического когерентного томографа ОСТ Visante («Carl Zeiss Meditec inc.», Германия). Общая глубина воздействия в зоне 6,5—7 мм от центра роговицы в среднем составила 115,34±17,57 (диапазон 83,43 — 175,6) мкм.

Для изучения гистоморфологии роговицы использовали конфокальный микроскоп Confoscan-4 («Nidek» Япония). С помощью прибора исследовали зону роговицы размером 460´345 мкм, получаемое изображение — 768´576 pixel, скорость сканирования — 25 снимков в 1с с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Исследование проводили с использованием линзы 40х NA 0.75 WD 1.9 mm (Zeiss) через иммерсионный гель. В качестве последнего применяли карбомер. При исследовании использовали мануальный режим сканирования всей толщины роговицы и автоматический подсчет плотности эндотелиальных клеток с оценкой плеоморфизма и полимегатизма. Подсчет кератоцитов выполняли в ручном режиме: до операции в оптической зоне (в передних, средних и задних слоях стромы), после операции — в трех зонах парацентральной области (в роговичном клапане, в зоне интерфейса и ретроабляционной зоне). За «плотность кератоцитов» принимали количество клеток на площади в 1 мм². Плотность кератоцитов оценивалась одним исследователем путем подсчета вручную ядер кератоцитов в изучаемых зонах в режиме измерения плотности эндотелиальных клеток. Обследования проводили до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 5 лет после операции.

Статистический анализ проводили с помощью программы StatSoft 6.1. Использовали традиционные показатели описательной статистики — число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные (в процентах). Использовали в связи с неправильным характером распределения показателей непараметрический критерий Манна—Уитни (р_m-u) для независимых группировок и Уилкоксона — для сопряженных групп (p_w). Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Операция и послеоперационный период прошли без особенностей. До операции по данным конфокальной микроскопии морфологических изменений роговицы не выявлено. Плотность кератоцитов в передней части стромы роговицы составила в среднем 802,94±64,7 кл/мм², в средней части стромы — 648,69±45,24 кл/мм², в задней части — 684,89±40,5 кл/мм². Различие между показателями изучаемых отделов стромы было статистически значимыми (табл. 1).

В раннем послеоперационном периоде по данным оптической когерентной томографии толщина роговичного клапана в группе ЛАЗИК (n=30) составила 100±11,7 (от 87 до 105) мкм, в группе ФемтоЛАЗИК (n=48) — 110±3,4 (от 97 до 113) мкм. При биомикроскопии роговица была прозрачная. По данным конфокальной микроскопии поверхностный эпителий визуализировался с незначительной степенью выраженности десквамации и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений в группе ЛАЗИК в 33,3 и 27% случаев соответственно, в группе ФемтоЛАЗИК в — 50 и 30% наблюдений соответственно. Отмечено наличие гиперрефлективных включений различных размеров и форм в группе ЛАЗИК в 33,3% случаев, в группе ФемтоЛАЗИК — в 37%. Поверхностный эпителий не визуализировался в группе ЛАЗИК в 66,7% случаев, в группе ФемтоЛАЗИК — в 50%. У всех пациентов крыловидные и базальные эпителиоциты были отечные, межклеточные промежутки неравномерные, по краю роговичного клапана визуализировались деэпителизированные участки.

Боуменова мембрана определялась в группе ЛАЗИК в 26,6% случаев, в группе ФемтоЛАЗИК в 71% наблюдений как аморфное бесструктурное образование с визуализацией «обрывков» субэпителиальных нервов до 63% случаев в обеих группах. В роговичном клапане имелись складки разной степени выраженности, которые были отмечены в 83% случаев в группе ФемтоЛАЗИК (рис. 1, а)

В обеих группах после операции в зоне интерфейса определялись многообразные частицы разного размера и с разной отражающей способностью (рис. 3, а,

В зоне интерфейса плотность кератоцитов изменилась в группе ЛАЗИК в среднем до 309,04±84,21 кл/мм², что было на 52,36% ниже исходных данных, в группе ФемтоЛАЗИК — до 284,96±83,13 кл/мм², что было на 56,07% ниже исходных значений. В роговичном клапане плотность кератоцитов в группе ЛАЗИК снизилась относительно исходных показателей на 20,6% (в среднем до 637,51±94,44 кл/мм²), в группе ФемтоЛАЗИК — на 20,8% (в среднем до 636±86,4 кл/мм²). В ретроабляционной зоне плотность кератоцитов уменьшилась в группе ЛАЗИК до 628,83±19,13 кл/ мм², что было на 8,18% ниже по сравнению с исходными данными, в группе ФемтоЛАЗИК — в среднем до 591,53±70,92 кл/мм², что было на 13,63% ниже исходных значений. Различия в плотности кератоцитов между группами в зоне интерфейса, в роговичном клапане и ретроабляционной зоне были статистически незначимы (см. табл. 1).

Через 5 лет после операций при биомикроскопии роговица была прозрачная у всех пациентов после ЛАЗИК (n=16) и ФемтоЛАЗИК (n=22). При этом при боковом освещении определялся круговой рубец по краю роговичного клапана после ФемтоЛАЗИК. По данным конфокальной микроскопии в поле зрения отмечены субэпителиальные нервы — в среднем 2—3 волокна после ЛАЗИК (рис. 2, б)

В зоне интерфейса плотность кератоцитов в обеих группах оставалась сниженной: в группе ЛАЗИК — на 46,05% ниже исходных данных (в среднем до 349,91±88,78 кл/мм²), в группе ФемтоЛАЗИК — на 43,54% (до 366,2±82,5 кл/мм²). В роговичном клапане плотность кератоцитов увеличилась на 8,9% в группе ФемтоЛАЗИК по сравнению с аналогичным показателем в группе ЛАЗИК. В последней плотность кератоцитов увеличилась в среднем до 671,8±99,27 кл/мм², что было на 16,33% ниже исходных данных, в группе ФемтоЛАЗИК — до 726,74± 90,6 кл/мм², что было на 9,5% ниже исходных значений (см. рис. 1, в, г). Различия средних показателей плотности кератоцитов между группами в зоне интерфейса и роговичном клапане были статистически незначимы (см. табл. 1).

В ретроабляционной зоне встречались единичные «активные» кератоциты после ФемтоЛАЗИК в отличие от ЛАЗИК (рис. 4, в, г). Край роговичного клапана в группе ЛАЗИК имел неравномерный по ширине диастаз (рис. 5, б),

Плотность эндотелиальных клеток после операции по данным конфокальной микроскопии в обеих группах оставалась в пределах возрастной нормы при всех сроках наблюдения. Исследование полимегатизма и плеоморфизма роговичного эндотелия у детей не выявило достоверных изменений ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периодах.

При отсутствии статистически значимых различий между показателями групп в изучаемых зонах был проведен анализ обобщенных данных после применения обоих хирургических методов. Плотность кератоцитов сразу после операций в зоне интерфейса была снижена в среднем до 231,49±70,38 кл/мм², в ретроабляционной зоне — до 601,18±62,74 кл/мм², в роговичном клапане — до 665,70±57,83 кл/мм², что было ниже относительно исходных данных на 64,31, 12,22 и 17,09% соответственно. В отдаленном периоде после операций плотность кератоцитов повысилась во всех зонах; в зоне интерфейса — в среднем до 332,71±80,39 кл/мм², в ретроабляционной зоне — до 629,68±65,89 кл/мм², в роговичном клапане — до 706,46±65,1 кл/мм²; при этом она оставалась сниженной по сравнению с исходными значениями на 48,71, 8,06 и 12,01% соответственно (табл. 2).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде плотность кератоцитов в роговичном клапане, в зоне интерфейса в ретроабляционной зоне была снижена в среднем на 17,09, 64,31 и 12,22% соответственно, в отдаленном периоде — на 12,01, 48,71 и 8,06% соответственно по сравнению с исходными данными. Статистически значимых различий плотности кератоцитов в изучаемых зонах между группами мы не обнаружили. Однако по данным конфокальной микроскопии, после ФемтоЛАЗИК в поле зрения, в единице площади, отмечено в среднем в 2 раза больше субэпителиальных нервов, плотность кератоцитов была выше в роговичном клапане в среднем на 8,9%, в зоне интерфейса — на 15,28% по сравнению с аналогичными показателями после ЛАЗИК. Кроме этого, после Фемто-ЛАЗИК имелся круговой рубец по краю клапана, обеспечивающий стабильность его положения на роговице. Морфологическое состояние роговицы вне зоны воздействия было неизменно, плотность эндотелиальных клеток оставалась в пределах нормы при всех сроках наблюдения.

Как известно, результаты подсчета кератоцитов зависят от вида используемого конфокального микроскопа и метода подсчета кератоцитов. Изображения, полученные с помощью конфокальных микроскопов ConfoScan-4 («Nidek», Япония) и Heidelberg HRT-III с RCM («Heidelberg Engineering GmbH», Германия), отличаются от изображений, полученных при использовании тандемно-сканирующих конфокальных микроскопов, большим контрастом между ядрами кератоцитов и фоном, что повышает результативность при подсчете кератоцитов. Подсчет плотности кератоцитов роговицы вручную носит субъективный характер, и результаты отличаются от таковых при автоматическом методе подсчета [10, 11].

Согласно опубликованным данным, количество кератоцитов в разных слоях стромы отличается и не имеет однозначной корреляции с возрастом [12—14]. По данным наших, ранее опубликованных, исследований, имеется различие в плотности кератоцитов и скорости повышения количества кератоцитов через 3—5 лет после кераторефракционных операций у детей по сравнению с показателями взрослых, что может свидетельствовать об особенностях реабилитации детей [15, 16]. По мнению ряда авторов, у взрослых плотность кератоцитов после ЛАЗИК снижается наиболее интенсивно в течение первого года и в отдаленном послеоперационном периоде остается сниженной, не возвращаясь к исходному уровню [17]. При дальнейшем изучении этого вопроса авторами было отмечено снижение кератоцитов в роговичном клапане и ретроабляционной зоне через 3 года на 26 и 36% соответственно, через 5 лет — на 37 и 42% соответственно относительно исходных данных [18, 19]. По результатам нашего анализа, через 5 лет после операции в роговичном клапане, в зоне интерфейса и ретроабляционной зоне плотность кератоцитов была снижена на 16,33, 46,05 и 4,8% соответственно по сравнению с исходными значениями.

По данным литературы, субэпителиальная иннервация не меняется с возрастом [20]. Отмечено, что после ЛАЗИК восстановление иннервации идет медленнее и через 3 года сохраняется ее снижение на 34% по сравнению с исходными данными, а через 5 лет она соответствует исходному уровню [21]. Другие авторы считают, что метод создания роговичного клапана не влияет на скорость реиннервации роговицы или восстановления чувствительности роговицы после ЛАЗИК [22]. В нашем исследовании, по данным конфокальной микроскопии, через 5 лет после операций имеется различие (хотя и статистически незначимое) в плотности кератоцитов и количестве волокон субэпителиальных нервов в поле зрения между группами, что обусловлено техникой формирования клапана роговицы.

Ранее в литературе встречались сообщения о потере эндотелиальных клеток в течение первого года после лазерного кератомилеза [23]. Мы не обнаружили потерю эндотелиальных клеток даже через 5 лет после операции, все показатели соответствовали возрастной норме. Имеется мнение, что годовой темп потери клеток эндотелия после ЛАЗИК не отличается от годовой возрастной потери эндотелиальных клеток в нормальных, неоперированных роговицах [24, 25].

Важной особенностью в отдаленном периоде после использования фемтосекундного лазера являлось наличие кругового рубца по краю роговичного клапана, что отличает технологию ФемтоЛАЗИК от ЛАЗИК и согласуется с данными других публикаций [26—28]. Это не только обеспечивает стабильность роговичного клапана, но и играет важную роль в профилактике биомеханического ослабления всей роговицы.

1. В отдаленном периоде снижение плотности кератоцитов в зоне интерфейса после ФемтоЛАЗИК составляло 43%, после ЛАЗИК — 46% по сравнению с исходными данными. Изменений в морфологическом состоянии роговицы вне зоны воздействия не отмечено.

2. Обе технологии являются безопасными, однако после ФемтоЛАЗИК имеются более высокие показатели количества субэпителиальных нервов и плотности кератоцитов в области роговичного клапана и зоне лазерного воздействия, стабильность роговицы обеспечивается за счет сформированного кругового рубца по краю клапана.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К., О.Ш.

Сбор и обработка материала: О.Ш.

Статистическая обработка: О.Ш.

Написание текста: О.Ш.

Редактирование: И.К., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шленская Ольга Вячеславовна — врач-офтальмолог диагностического центра

e-mail: oshlenskay@mail.ru