За последние 30 лет широкое применение операций неперфорирующего типа привело к существенному сокращению частоты возникновения отслойки сосудистой оболочки [1]. Тем не менее, по данным литературы, даже после этих операций частота этого осложнения колеблется в пределах 15—30% [2—5].

Наиболее часто цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) развивается в первые 3 сут после хирургического вмешательства [6]. А.И. Горбань и А.Л. Шапиро (1968) полагали, что причиной отслойки сосудистой оболочки может быть функциональная блокада секреторной функции цилиарного тела как результат полученной операционной травмы. В.В. Волков и соавт. описывали комплекс факторов, среди которых важными являются резкая послеоперационная деформация склеры вследствие выраженного перепада внутриглазного давления (ВГД), возрастное уплотнение склеры, тенденция к заполнению вакуума в супрахориоидальном пространстве с последующим его заполнением жидкостями [8—10]. По мнению В.В. Жарова, к основным патофизиологическим механизмам образования ЦХО следует отнести: изменение объемов внутриглазных камер, резкий перепад давления в них, приводящий к расширению супрахориоидального пространства, тракционное воздействие на сосудистую оболочку вследствие смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы, гемодинамические нарушения на фоне гипотонии [7]. Однако стоит отметить, что существующие в настоящее время концепции о механизмах развития ЦХО до конца не изучены.

Известно, что операция субсклерального удаления наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте с последующей лазерной трабекулопунктурой поэтапно воздействует на интрасклеральный и трабекулярный уровни ретенции, что предрасполагает к плавному снижению уровня ВГД до толерантных значений [11, 12]. Однако даже при таком подходе возможно развитие ЦХО, особенно после лазерной трабекулопунктуры, что, по-видимому, обусловлено выраженным градиентом ВГД [13, 14]. Попытаться уменьшить частоту развития данного осложнения возможно путем снижения риска резкого перепада ВГД после лазерного вмешательства, используя перед его проведением широкий арсенал гипотензивных препаратов.

На сегодняшний день в клинической практике наибольшей популярностью пользуются лекарственные средства, действие которых в большей степени направлено на угнетение секреции внутриглазной жидкости [15, 16]. Таким свойством в меньшей степени обладает препарат из группы α₂-адреномиметиков — бримонидин [17, 18]. По мнению О.И. Лебедева, Г.М. Столярова и соавторов, гипосекреция цилиарного тела на фоне применения этого препарата носит преходящий характер, а последующая в течение нескольких дней адаптация тканей к условиям временной ишемии ведет к постепенному ослабеванию сосудосуживающего действия и нормализации кровотока. Основной механизм в достижении гипотензивного эффекта бримонидином заключается в увеличении увеосклерального оттока не менее чем в 5 раз [19].

Нам представляется актуальным и перспективным изучить влияние этой группы лекарственных средств на вероятность развития ЦХО после проведенной на 14-е сутки лазерной трабекулопунктуры у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), которым ранее была выполнена операция непроникающего типа.

Цель настоящего исследования — оценить влияние различных гипотензивных препаратов на вероятность возникновения ЦХО после лазерной трабекулопунктуры как 2-го этапа в системе комбинированного лазерно-хирургического лечения у пациентов с ПОУГ.

Материалом для настоящего исследования послужили 60 пациентов с ПОУГ. Распределение пациентов по возрасту иллюстрирует рис. 1, общая

Во всех случаях в связи с суб- или декомпенсацией ВГД проведена операция по удалению наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте [20].

Как минимум за 5 сут до проведения 2-го этапа — лазерной трабекулопунктуры — всем исследуемым было назначено консервативное гипотензивное лечение с целью профилактики резкого перепада ВГД и развития гипотензивного синдрома.

В 1-й группе (30 человек (30 глаз)) использовали препарат из группы α₂-адреномиметиков, во 2-й (30 человек (30 глаз)) — применяли либо ингибитор карбоангидразы (ИКА), либо β-блокатор.

Распределение пациентов по уровню ВГД перед назначением гипотензивной терапии показано на рис. 2.

Клинический мониторинг ВГД осуществляли на 1, 5, 9 и 12-е сутки после хирургического этапа, затем до и после лазерной трабекулопунктуры, которая у всех пациентов была выполнена на 14-е сутки (Visulas YAG III, «Carl Zeiss»). Инструментальную диагностику ЦХО проводили на 2-е сутки после лазерного лечения. Она включала применение ультразвуковых методов, в том числе оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием аппарата Visanteä OCT («Carl Zeiss»).

Так как оцениваемые количественные показатели имеют нормальное распределение, сравнительная оценка уровня ВГД до и после лазерно-хирургического лечения и частоты развития ЦХО проведено в программах Windows Office ExelÔ 2016.

Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах отмечено не было. Гониоскопическая и ультразвуковая картины сформированной дренажной зоны после хирургического вмешательства представлены на рис. 3.

На 9-е сутки у пациентов 1-й группы была отмечена тенденция к повышению уровня ВГД в среднем до 25,7±2,1 мм рт.ст., а во 2-й — до 28,1±2,2 мм рт.ст. После назначенной медикаментозной гипотензивной терапии к 14-м суткам значения ВГД снизились в среднем до 23,1±3,2 мм рт.ст. в 1-й и до 23,4±2,1 мм рт.ст. во 2-й группах (p>0,05) (табл. 2).

Корреляционный анализ Пирсона (F) подтверждает умеренную прямую взаимосвязь между назначенными препаратами и их гипотензивным эффектом: 1-я группа — 0,61, 2-я группа — 0,42 (p>0,05).

После лазерной трабекулопунктуры наиболее значимое снижение уровня ВГД отмечено во 2-й группе (табл. 3).

ЦХО диагностирована в 7 случаях в 1-й группе и в 15 — во 2-й группе (табл. 4, 5).

В 1-й группе ЦХО чаще диагностировалась при градиенте ВГД в пределах 10—12 мм рт.ст., в то время как во 2-й группе она определялась уже при градиенте ВГД менее 10 мм рт.ст. после лазерной трабекулопунктуры.

Вероятность возникновения ЦХО в 1-й группе составила 22% при значениях ВГД ниже 12 мм рт.ст., во 2-й — 28% уже при уровне ВГД 14 мм рт.ст. (p<0,05).

Анализируя полученные данные, можно предположить, что имеется различие между фармакокинетикой использованных препаратов: α₂-адреномиметики в меньшей степени оказывают угнетающее влияние на продукцию внутриглазной жидкости по сравнению с β-блокаторами или ингибиторами карбоангидразы, однако в большей степени стимулируют увеосклеральный отток. Представленные результаты могут служить поводом для проведения дальнейших исследований фармакохимических свойств бримонидина (0,15%), направленных на оценку тонографических критериев у пациентов с оперированной ПОУГ.

Пациенты, получавшие до проведения лазерной трабекулопунктуры 0,15% раствор бримонидина, имели более низкий перепад ВГД после ее выполнения по сравнению с лицами, применявшими неселективный β-блокатор или ингибитор карбоангидразы (p<0,05). Такая тактика позволила статистически значимо снизить частоту развития ЦХО после комбинированного лазерно-хирургического лечения у пациентов с ПОУГ, вероятно, в виду того что фармакокинетика α₂-адреномиметиков в меньшей степени оказывает угнетающее влияние на продукцию внутриглазной жидкости, чем препараты других исследуемых нами групп.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Б., И.Ш.

Сбор и обработка материала: И.Ш., Н.М., О.Е.

Статистическая обработка: И.Ш.

Написание текста: И.Ш., Нат.М.

Редактирование: И.Б., Н.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ширяев Игорь Валерьевич — врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения

e-mail: garry83dm@gmail.com