Проблема диагностики и лечения синдрома сухого глаза (ССГ) представляет актуальность на протяжении многих лет. При этом в общей его структуре важным обстоятельством является рост распространенности тяжелых и крайне тяжелых клинических форм этого заболевания. В частности, нитчатый кератит, «сухой» кератоконъюнктивит, глазной рубцующий пемфигоид, язва роговицы ксеротического генеза и др. не только служат проявлениями и осложнениями ксеротического процесса, но и являются нередкой причиной потери зрительных функций, а иногда и глазного яблока [1—4].

В последние годы в лечении больных с ССГ достигнут существенный прогресс. Вместе с тем, несмотря на несомненный эффект противовоспалительной, иммунокорригирующей и метаболической терапии, лечение таких больных все же базируется на восполнении дефицита влаги в конъюнктивальной полости.

При этом на первый план выступают препараты «искусственной слезы» [2, 5, 6], инстилляции которых больным с тяжелой и крайне тяжелой формами ксероза традиционно дополняют обтурацией слезоотводящих путей, преследующей цель сохранить в конъюнктивальной полости остатки слезы пациента и пролонгировать эффект закапанных лекарственных препаратов [2, 7].

В настоящее время известно достаточно много способов временной и постоянной обтурации слезоотводящих путей, использующихся в лечении больных с ССГ.

В качестве временных обтураторов в разные годы практическое применение получали желатиновые и коллагеновые имплантаты [8, 9], цианакрилатные клеи [10], отрезки шовных нитей из кетгута, викрила и других рассасывающихся с разной скоростью материалов [2]. Среди способов постоянной обтурации слезоотводящих путей наиболее широко используются жесткие силиконовые полимерные пробочки-окклюдеры [7, 11], которые вводят в слезные точки или канальцы с помощью специальных проводников.

Существуют и хирургические способы закрытия слезоотводящих путей. Среди них весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки по J. Murube (1996) [12]. Свободный лоскут-трансплантат конъюнктивы автор заимствовал с ее бульбарного отдела. Нами совместно с Е.Е. Сомовым (2006) техника этой операции модифицирована, при этом покрытие слезной точки осуществляли легким натяжением предварительно мобилизованного лоскута тарзальной конъюнктивы [13]. Менее широкое клиническое распространение получили операции эксцизии слезного канальца [14], «эктропионизации» нижней слезной точки, «точечной» тарзорафии [12], перевязки слезных канальцев, наружной тарзорафии [15], сшивания век в месте локализации слезных точек и др.

Обилие способов обтурации слезоотводящих путей закономерно поднимает вопрос об их сравнительной эффективности и, соответственно, выборе оптимальных методов препятствия оттоку слезной жидкости из конъюнктивальной полости на временной или постоянной основе. При этом представляет интерес оценка возможностей рассматриваемого метода лечения в комплексе мероприятий, осуществляемых при различных этиопатогенетических и клинических формах ССГ.

Цель исследования — на основании сравнительной оценки клинико-функциональной эффективности различных способов обтурации слезоотводящих путей определить их выбор и последовательность применения в комплексном лечении больных с ССГ.

Материал исследования составили результаты обследования и лечения 85 больных (143 глаза) с ССГ различной этиологии и степени тяжести в возрасте от 7 до 75 лет. По этиопатогенезу роговично-конъюнктивального ксероза они были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 23 больных (23 глаза) с ССГ на почве первичного нарушения слезопродукции: 15 человек (15 глаз) с нарушением иннервации слезных желез и 8 (8 глаз) — с отсутствием слезной железы после ее экстирпации.

Во 2-ю группу включено 62 пациента (120 глаз) с ССГ на почве комбинированного нарушения продукции слезной жидкости с повышением испаряемости слезной пленки: 37 человек (70 глаз^​1​᠎) с синдромом Съегрена, 13 (26 глаз) — с реакцией «трансплантат против хозяина» после пересадки красного костного мозга и 12 (24 глаза) — с глазным рубцующим пемфигоидом.

Все пациенты обследованы с использованием традиционных методов. Выраженность каждого субъективного признака ксероза определяли по предложенной нами 4-балльной шкале [16] и суммировали в показатель субъективного дискомфорта. Данная шкала, в отличие от многочисленных зарубежных аналогов (OSDI и др.), существенно упрощает оценку выраженности субъективных признаков ССГ и успешно используется в наших исследованиях [2].

Аналогично определяли степень тяжести и объективных симптомов ксероза. Всем пациентам, запланированным на обтурацию слезоотводящих путей, также проводили функциональные пробы, позволяющие оценить функцию активного слезоотведения.

Алгоритм функционального обследования больных предусматривал последовательное выполнение диагностических проб, начиная с минимально инвазивной и заканчивая более инвазивными тестами. Обследование начинали с оценки индекса слезного мениска. Затем оценивали стабильность слезной пленки пробой по Норну. Далее, воспользовавшись наличием в конъюнктивальной полости обследуемого флюоресцеина-натрия, исследовали состояние эпителия роговицы, а затем с помощью окрашивания 1% бенгальским розовым — бульбарной конъюнктивы.

Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина натрия оценивали по шкале Oxford в нашей модификации, предусматривающей определение степени окрашивания роговицы (окрашивание конъюнктивы в расчет не принималось) по 6-балльной шкале. Характер окрашивания роговицы, темпоральной и назальной частей бульбарной конъюнктивы 1% раствором бенгальского розового оценивали по 4-балльной шкале van Bijsterveld.

Обследование завершали определением суммарной, а затем, после анестезии 0,4% раствором оксибупрокаина (инокаин, «Sentiss», Индия), основной слезопродукции. По разнице их величин вычисляли количество рефлекторной секреции слезной жидкости.

Критерием верификации диагноза ССГ явилось снижение стабильности слезной пленки (время ее разрыва по Норну ниже 10 с) в сочетании с одним или несколькими патогномоничными признаками ксероза глазной поверхности [2, 16].

Лечебные мероприятия, выполненные всем больным с ССГ, на первом этапе исследований включали инстилляции препаратов «искусственной слезы» и симптоматические средства. Выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы» осуществляли по результатам пробных инстилляций различных таких препаратов в течение 2—3 дней. При этом больным с легким и крайне тяжелым ксерозом назначали препараты низкой вязкости, а со средней и тяжелой степенью ксероза — глазные гели. При наличии системных заболеваний лечение дополняли соответствующими терапевтическими мероприятиями, назначенными ревматологом (эндокринологом, гинекологом или другим специалистом).

Эффективность терапии оценивали на основании положительной динамики хотя бы по одному из следующих критериев: уменьшению выраженности клинических (субъективных либо объективных) признаков ксероза на 2 балла и более либо снижению степени прокрашивания поверхности глазного яблока по шкале Oxford в нашей модификации или по шкале van Bijsterveld на 2 балла и более.

Обтурацию слезоотводящих путей выполняли в два этапа: на первом этапе — временную, а при ее эффективности — постоянную. Показанием к обтурации, наряду с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, являлось снижение всех компонентов слезопродукции при положительном результате цветной слезно-носовой пробы. Все больные на фоне обтурации слезоотводящих путей продолжали получать консервативную терапию.

Временную обтурацию слезоотводящих путей осуществляли с помощью рассасывающейся коллагеновой (или кетгутовой) нити диаметром 2/0—4/0, которую по 2 отрезка длиной 3—4 мм вводили сначала в нижний, а затем и в верхний слезные канальцы (рис. 1).

Постоянную обтурацию слезных канальцев выполняли одним из следующих способов:

— пробочками-окклюдерами слезных точек из силикона (Punctal plugs®, FCI, Франция, рис. 2);

— покрытием слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы по J. Murube и соавт. [12] (рис. 3);

— покрытием слезных сосочков смещенным лоскутом тарзальной конъюнктивы по разработанному нами (совместно с Е.Е. Сомовым) методу [13] (рис. 4);

— диатермокоагуляцией вертикальной части слезных канальцев (рис. 5);

— перевязкой горизонтальной части слезных канальцев (рис. 6)

Первоначально по результатам пробных инстилляций в течение 2—3 дней был осуществлен выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы». Установлено, что среди препаратов низкой вязкости наиболее предпочтительным у больных как с легкой, так и с крайне тяжелой формами ксероза глазной поверхности оказались бесконсервантные препараты 0,1% гиалуроновой кислоты. Среди гелевых препаратов (у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания) — бесконсервантный гель на основе 0,3% гиалуроновой кислоты.

По результатам обследования всех 85 больных (143 глаза) через 1 мес инстилляций «искусственной слезы», медикаментозная терапия оказалась эффективной и достаточной для компенсации ксеротического процесса у 31 (35,0%) пациента (50 глаз). Всем им терапевтические мероприятия были продолжены.

Оставшимся 54 больным (93 глаза): 15 пациентам 1-й группы (15 глаз) и 39 (78 глаз) — 2-й была выполнена обтурация слезоотводящих путей: первым этапом — временная, а затем, при ее эффективности, — постоянная.

Результаты временной обтурации слезных канальцев представлены в табл. 1.

Из приведенных в табл. 1 данных видно, что положительная динамика практически всех контролированных параметров ксеротического процесса отмечена на 5-й день после обтурации, а к 14-му дню наблюдения имела неоднозначную тенденцию: в отношении объективных признаков ксероза и степени прокрашивания глазной поверхности — к дальнейшему улучшению, а в отношении субъективных симптомов и индекса слезного мениска — к ухудшению, однако не достигающему уровня исходных значений.

Особенно выраженной рассмотренная закономерность оказалась у больных с тяжелым и крайне тяжелым ССГ на почве комбинированного нарушения стабильности слезной пленки и слезопродукции. При этом длительность клинико-функционального эффекта временной обтурации слезных канальцев у таких больных соответствовала продолжительности индуцированного нарушения слезоотведения (по результатам повторно выполненной цветной слезно-носовой пробы).

По результатам временной обтурации слезных канальцев установлена ее клиническая эффективность (согласно указанным выше критериям) у 48 (87,1%) (81 глаз) из 54 больных.

Соответственно, всем им в последующем была выполнена уже постоянная обтурация слезоотводящих путей одним из упомянутых в табл. 2 способов,

В результате наблюдений за этими больными установлено, что постоянная обтурация слезоотводящих путей (выполненная любым из перечисленных выше методов) дополняет клинический эффект, достигнутый на 14-й день временной окклюзии слезных канальцев. При этом позитивный эффект постоянной обтурации слезоотводящих путей имеет тенденцию к нарастанию со временем, особенно в группах больных со снижением слезопродукции (в том числе в комбинации с нарушением стабильности слезной пленки). Он проявлялся уменьшением выраженности клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза и степени прокрашивания глазной поверхности диагностическими красителями, повышением стабильности прероговичной слезной пленки, а также стабильно высокими показателями индекса слезного мениска.

При сравнительной оценке результативности различных методов постоянной обтурации слезоотводящих путей (по результатам длительного, в течение 2—4 лет, наблюдения за больными) различия обнаружены лишь в связи с «надежностью» их закрытия для оттока слезы. Прочие параметры эффективности постоянной обтурации слезоотводящих путей зависели лишь от патогенеза и тяжести клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза.

Вместе с тем ни один из использованных ее методов не оказался абсолютно надежным. В частности, самопроизвольное восстановление проходимости обтурированных канальцев наблюдалось в 28,2% случаев после закрытия слезных точек силиконовыми окклюдерами и в 25,0% наблюдений после покрытия слезного сосочка перемещенным лоскутом конъюнктивы. Также в 51,7% случаев реканализация слезоотводящих путей отмечена после коагуляции слезных точек и вертикальных отделов слезных канальцев и в 60,0% — после покрытия слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы.

При этом восстановление проходимости слезоотводящих путей закономерно сопровождалось утяжелением клинических симптомов ксероза эпителия глазной поверхности. Кроме того, как показали проведенные исследования, полный клинический эффект рассматриваемой процедуры наблюдается лишь при обтурации обоих слезных канальцев. Реканализация одного из двух обтурированных слезных канальцев (в том числе верхнего) закономерно сопровождается утяжелением клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза и возвратом функциональных показателей ксеротического процесса к исходным.

Всем 19 больным (31 глаз) с реканализацией слезоотводящих путей была выполнена повторная их постоянная обтурация одним из перечисленных выше методов, результаты которой представлены в табл. 3.

В обобщенном виде результативность комплексного лечения обследованных больных с ССГ представлена в табл. 4.

Как видно из представленных в ней данных, а также как показала клиническая практика, наиболее результативным (однако более травматичным) способом постоянного закрытия слезоотводящих путей явилась перевязка слезных канальцев (100,0%), а наиболее деликатным — обтурация слезных точек силиконовыми окклюдерами. Вместе с тем этот метод постоянного закрытия слезоотводящих путей оказался наименее надежным, преимущественно по причине выпадения окклюдера в разные сроки после вмешательства.

На основании полученных результатов нами определена последовательность выполнения повторных мероприятий по обтурации слезоотводящих путей, реализуемая при неэффективности предшествующих.

Так, при потере или дислокации силиконового окклюдера слезной точки целесообразно либо вновь повторить его имплантацию (эффект 44,4%) либо прибегнуть к конъюнктивальному покрытию слезных сосочков (50,0%). Операция диатермокоагуляции слезной точки и вертикального отдела слезного канальца ввиду ее относительно меньшей эффективности не заслуживает столь широкого применения, как упомянутые выше вмешательства.

Отсутствие эффекта от конъюнктивального покрытия слезных сосочков является поводом для перевязки реканализированного слезного канальца. Учитывая сложность и травматичность этой операции, показания к ней можно ограничить неэффективностью проведенной ранее повторной обтурации слезных точек силиконовыми окклюдерами, а также конъюнктивального покрытия слезных сосочков.

В целом обтурация слезоотводящих путей в комплексе лечебных мероприятий, проводимых больным с ССГ, позволяет существенно повысить эффективность консервативного лечения таких больных и заслуживает широкого клинического применения.

1. Обтурация слезоотводящих путей позволяет существенно повысить эффективность инстилляций искусственной слезы в комплексном лечении больных с синдромом сухого глаза со снижением слезопродукции, в том числе комбинированным с нарушением стабильности слезной пленки.

2. Наименее травматичным способом постоянной обтурации слезоотводящих путей является закрытие слезных точек силиконовыми пробочками-окклюдерами. Наиболее надежным, однако, с другой стороны, самым травматичным способом постоянной обтурации слезных канальцев является их перевязка, эффективная во всех случаях повторной постоянной обтурации слезоотводящих путей.

3. Покрытие слезных сосочков конъюнктивой занимает промежуточное положение по травматичности и эффективности между закрытием силиконовыми окклюдерами слезных точек и перевязкой слезных канальцев.

4. При обтурации слезоотводящих путей целесообразно блокировать оба слезных канальца, не ограничиваясь обтурацией только нижнего.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Б., М.Р.

Сбор и обработка материала: М.Р., В.Б.

Статистическая обработка данных: М.Р., В.Б.

Написание текста: В.Б., М.Р.

Редактирование: В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бржеский Владимир Всеволодович — д-р мед. наук, проф. кафедры

e-mail: vvbrzh@yandex.ru

https://orcid/org/0000-0001-7361-0270