Синдром «сухого» глаза (ССГ) является распространенной патологией переднего отрезка глаза, частота встречаемости которой увеличивается с возрастом. По последним данным, ССГ диагностируется более чем у 75% населения. В настоящее время неуклонно увеличивается количество обращений лиц молодого и даже детского возраста с жалобами на сухость глаз и зрительный дискомфорт, при этом среди пользователей электронных видеоустройств распространенность ССГ составляет от 26 до 70% [1—5]. По определению рабочей группы DEWS II, ССГ представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные нарушения [2]. В результате повреждения слезной пленки развиваются такие симптомы, как покраснение, сухость, дискомфорт, зуд, жжение, боль, светобоязнь и ощущение инородного тела, а также колебания остроты зрения.
Эти симптомы могут существенно повлиять на качество жизни пациентов, привести к снижению эффективности работы и обучения, вплоть до развития депрессии и тревожных состояний. Известно, что немодифицируемые факторы риска включают возраст, женский пол, заболевания соединительной ткани и последствия хирургических операций на роговице. Из всего многообразия модифицированных факторов риска развития ССГ наиболее значимы ношение контактных линз, прием оральных контрацептивов, антигистаминных препаратов, низкая влажность воздуха, кондиционированный воздух, длительная зрительная работа с электронными видеоустройствами и курение, в том числе электронных сигарет [5—8]. В настоящее время цифровизация обучения в вузах, внедрение дистанционного обучения, электронных библиотек, с одной стороны, облегчают доступ к информации, а с другой — приводят к увеличению времени работы за компьютером и другими электронными видеоустройствами. Исследования последних лет свидетельствуют об увеличении распространения компьютерного зрительного синдрома во всех возрастных группах [9, 10]. Во время использования электронного дисплея отмечаются снижение частоты моргания либо неполноценное моргание, более широко открытая глазная щель. Это в свою очередь приводит к ускоренному испарению слезы с поверхности глазного яблока, нарушению стабильности слезной пленки, легкому повреждению эпителия и симптомам сухости глаз [11—14]. Раннее выявление признаков ССГ и назначение профилактической слезозаместительной терапии может способствовать стабилизации слезной пленки и замедлить прогрессирование заболевания.
Цель исследования — изучить факторы риска, распространенность и клинические проявления ССГ у лиц молодого возраста, определить показания и оценить эффективность лечения слезозаместительным препаратом.
Материал и методы
В ходе исследования обследован 91 человек (182 глаза), в том числе 63 женщины (69,2%) и 28 мужчин (30,8%) в возрасте от 21 года до 39 лет (средний возраст — 22,4±0,35 года). В исследовании приняли участие студенты, обучающиеся на 5-м курсе в ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Критериями исключения из исследования были перенесенные ранее рефракционные и иные хирургические вмешательства на глазу.
На первом этапе всем обследованным проводилось анкетирование с помощью разработанной нами анкеты из 11 вопросов, касающихся необходимости и использования оптической коррекции аметропии, применения лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов, антигистаминных препаратов, различных глазных капель), наличия сопутствующих заболеваний, а также характеристик образа жизни (продолжительность работы с электронными устройствами, пребывания на свежем воздухе, отдыха и сна). Следующим этапом проводилось анкетирование по опроснику международной системы оценки состояния поверхности глаза Ocular Surface Disease Index (OSDI), по результатам которой оценивалась субъективная степень выраженности повреждения глазной поверхности: норма — 0—12 баллов, легкая степень — 13—22, умеренная — 23—32, тяжелая — 33 балла и более [15]. Объективную оценку проявлений ССГ оценивали на основании теста Ширмера I, теста LIPCOF (от англ. lid-parallel conjunctival folds), времени разрыва слезной пленки (ВРСП) по Норну, окрашивания глазной поверхности витальными красителями флуоресцеином (ФА) и лисаминовым зеленым (ЛЗ) [16—19]. Степень повреждения определяли по выраженности окрашивания поверхности растворами ЛЗ по четырехбалльной по шкале van Bijsterveld и раствором ФА по шкале Oxford [20].
Высота слезного мениска рассчитывалась с помощью лакримальной менискометрии, которую выполняли на оптическом когерентном томографе OCT Triton 3000 (Topcon, Япония). На полученном снимке слезного мениска, выполненного на 6 часах, отмечали точки соприкосновения слезной жидкости с роговицей и с веком, между ними проводили отрезок — так определяли высоту слезного мениска. Глубину слезного мениска определяли по отрезку, проведенному от этой линии к середине интерфейса «слеза — воздух» [21]. Также рассчитывали площадь слезного мениска по формуле площади треугольника и дополнительно определяли угол между веком и роговицей [22].
На втором этапе исследования для определения эффективности применения слезозаместительной терапии с помощью программы генерации случайных чисел были выбраны 45 человек (90 глаз). Средний возраст обследуемых данной группы составил 21,3±0,29 года (диапазон от 21 года до 33 лет). По гендерному составу распределение было следующим: 33 женщины (73,3%) и 12 мужчин (26,7%). Данным пациентам назначена слезозаместительная терапия 0,21% раствором гиалуроната натрия (Оптинол Экспресс увлажнение, ЯДРАН-ГАЛЕНСКИ ЛАБОРАТОРИЙ а.о., Хорватия) в режиме дозирования по 1 капле 4 раза в день в течение 1 мес.
Статистическая обработка материала выполнена с применением лицензионного пакета прикладных программ Statistica 6.0. Номинальные (качественные) показатели выражали абсолютным числом случаев встречаемости исследуемых признаков. Интервальные (количественные) показатели обработаны методами описательной статистики и представлены в виде среднего арифметического и его стандартной ошибки (M±m). Для оценки достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна—Уитни и W-критерий Уилкоксона. Оценка взаимосвязей производилась с помощью коэффициента Спирмена. Проверка статистических гипотез выполнялась при уровне значимости p<0,05.
Результаты
На основании анкетирования установлено, что у 51 (56,0%) студента ранее выявлены различные аномалии рефракции, при этом лишь 30 (58,7%) из них пользуются оптической коррекцией, в том числе: очками — 16 (53,3%), мягкими контактными линзами (МКЛ) — 14 (46,7%). По показателям общего здоровья: 62 (68,1%) студента — соматически здоровы, у 17 (18,7%) имеются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у 6 (6,6%) — аллергия, у 3 (3,3%) — заболевания почек, у 3 (3,3%) — прочие заболевания. Среди женщин 11 (17,5%) человек постоянно принимают оральные контрацептивы. Периодически пользуются увлажняющими каплями 9 (9,9%) обследуемых.
Оценка особенностей образа жизни студентов медицинского вуза показала, что на чтение бумажных источников тратится от 15 мин до 6 ч в сутки, в среднем 1,4±0,11 ч. На свежем воздухе они пребывают от 30 мин до 2 ч, в среднем 0,36±0,04 ч; на сон приходится от 4 до 9 ч, в среднем 6,5±0,13 ч (рис. 1).
Рис. 1. Зрительная нагрузка и режим дня студента.
Следующая группа вопросов касалась продолжительности использования электронных видеоустройств, которые включали настольные компьютеры, ноутбуки, планшеты и смартфоны. Время, которое студенты проводят за устройствами как с образовательной, так и с другими целями, за сутки составило от 6 до 18 ч, в среднем 11,5±0,35 ч (рис. 2).
Рис. 2. Продолжительность работы с видеодисплеями в течение дня.
Как следует из рис. 2, у 69 (75,8%) обследованных экранное время работы с видеодисплеями превышало 8 ч в сутки.
По результатам анкетирования по опроснику OSDI у 7,2% студентов выявлено отсутствие субъективных симптомов раздражения глаз, при этом минимальный балл составил 7,2; максимальное значение — 66,7 балла, в среднем 34,4±1,75 балла. Уменьшение ВРСП выявлено на 128 глазах (70,3%) и в среднем составило 6,1±0,22 с. При оценке симптома LIPCOF складки конъюнктивы не определялись (стадия 0) на 61 глазу (33,5%), стадия 1 — на 91 глазу (50%), стадия 2 — на 28 глазах (15,4%), стадия 3 — на двух глазах (1,1%). При этом 81,3% пациентов со стадией 2 LIPCOF и все пациенты со стадией 3 регулярно пользовались для оптической коррекции МКЛ. При окрашивании ФА в 78% глаз были выявлены точечные дефекты на поверхности роговицы, сумма баллов окрашивания составила в среднем 1,1±0,12. При окраске ЛЗ также были выявлены точечные поражения бульбарной конъюнктивы, суммарное значение в среднем составило 1,5±0,12 балла. Результаты пробы Ширмера I были снижены у 78% студентов (у 4,4% — 15 мм) и в среднем составили 10,1±0,65 мм. Минимальное значение составило 2 мм, максимальное — 30 мм. Диагностически значимое снижение пробы Ширмера до 5 мм имело место на 33 глазах (18,1%), от 5 до 10 мм — на 87 (47,8%), от 10 до 15 мм — на 30 (16,5%), более 15 мм — на 32 (17,6%). Значение пробы Ширмера было достоверно ниже как в группе студентов с аметропией, которые использовали оптическую коррекцию, так и в группе обследуемых, которые пренебрегали коррекций (9,4±0,7 и 10,2±0,9 балла соответственно, p=0,04). При выполнении оптической когерентной томографии (ОКТ) с лакримальной менискометрией получены следующие данные: высота слезного мениска составила 246,2±7,9 мкм, глубина — 160,7±3,9 мкм, угол между роговицей и веком — 51,5±3,8°, площадь слезного мениска — 20 628,8±1117,3 мкм2.
Мы провели сравнительный анализ изменчивости показателей диагностических тестов у пациентов с аметропией в двух группах в зависимости от способа оптической коррекции, данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная оценка диагностических тестов в зависимости от вида оптической коррекции, M±m
| Показатель | На фоне ношения очков (28 глаз) | На фоне ношения МКЛ (32 глаза) | W-критерий Уилкоксона |
| OSDI1, баллы | 36,4±3,2 | 34,3±1,8 | 0,06 |
| ВРСП, с | 5,2±0,7* | 7,4±0,95* | 0,02 |
| Проба Ширмера, мм | 9,7±1,4 | 9,0±1,5 | 0,07 |
| Суммарное значение окрашивания роговицы ФА, баллы | 0,62±0,3* | 1,8±0,4* | 0,03 |
| Суммарное значение окрашивания конъюнктивы ЛЗ, баллы | 1,7±0,03 | 1,3±0,21 | 00,8 |
| Высота слезного мениска, мкм | 427,5±32,5* | 249,1±21,4* | 00,4 |
| Глубина слезного мениска, мкм | 167,4 ± 8,9 | 156,6 ±128 | 0,06 |
| Угол смачивания роговицы, градусы | 62,5±12,5* | 36,3±12,4* | 0,04 |
| Площадь, ×102 мм2 | 395 ±13* | 203±13* | 0,04 |
Примечание. 1 — данные представлены числом пациентов. * — значимое различие показателей в группах с коррекцией очками и контактными линзами, W-критерий Уилкоксона, p<0,05.
Как следует из табл. 1, индекс OSDI был практически в равной степени повышен в обеих исследуемых группах. Наиболее значимые изменения установлены для ВРСП, которое оказалось значимо ниже у лиц, не пользующихся МКЛ. Степень выраженности окрашивания роговицы ФА и снижение показателей менискометрии по высоте, площади слезного мениска и углу смачивания роговицы, напротив, были значимо меньше у пациентов, пользующихся МКЛ.
При проведении корреляционного анализа обнаружена отрицательная связь между экранным временем и значением пробы Ширмера (rs= –0,21, p=0,03) и положительная связь между экранным временем и выраженностью окрашивания роговицы ФА (rs=0,20, p=0,04). Обнаружена отрицательная корреляционная связь показателя опросника OSDI с высотой и площадью слезного мениска (rs= –0,34, p=0,01 и rs= –0,27, p=0,04 соответственно), а также площади слезного мениска с выраженностью окрашивания ФА (rs= –0,32, p=0,02).
В результате проведенных исследований всем обследуемым студентам с клиническими проявлениями ССГ были рекомендованы коррекция модифицированных факторов риска (экранное время) и применение слезозаместительной терапии.
Для оценки эффективности применения слезозаместителя на ранней стадии ССГ у лиц молодого возраста 45 пациентам (90 глаз), отобранным методом случайной выборки, назначен 0,21% раствор гиалуроната натрия (Оптинол Экспресс увлажнение). При контрольных осмотрах пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт при инстилляции препарата или затуманивание зрения. Эффективность применения препарата в течение 1-го месяца представлена в табл. 2.
Таблица 2. Оценка эффективности лечения ССГ раствором гиалуроната натрия 0,21% (Оптинол Экспресс увлажнение), M±m
| Показатель | Без лечения (92 глаза) | На фоне лечения (90 глаз) | U критерий Манна—Уитни |
| OSDI1, баллы | 40,3±1,1* | 32,3±0,97* | 0,03 |
| Проба Ширмера, мм | 10,1±0,27* | 11,2±0,46* | 0,03 |
| ВРСП, с | 6,1±0,18* | 7,3±0,2* | 0,02 |
| Суммарное значение окрашивания роговицы ФА, баллы | 1,1 ±0,13 | 1,1±0,12 | 0,06 |
| Суммарное значение окрашивания конъюнктивы ЛЗ, баллы | 1,3±0,09 | 1,4±0,10 | 00,8 |
| Высота слезного мениска, мкм | 246,2 ± 7,9 | 251,4 ± 6,7 | 00,8 |
| Глубина слезного мениска, мкм | 160,7 ± 3,9 | 161,3 ± 4,1 | 0,06 |
| Угол смачивания роговицы, градусы | 51,5 ± 3,8 | 55,2± 5,0 | 0,07 |
| Площадь, ×102 мм2 | 260 ±10 | 268 ±9 | 0,06 |
Примечание. 1 — данные представлены числом пациентов. * — значимое различие показателей в группах с лечением и без лечения, U-критерий Манна—Уитни, p<0,05.
В результате лечения получено значимое улучшение показателей OSDI, пробы Ширмера, ВРСП в сторону нормализации состояния. Изменения показателей окрашивания и ОКТ-менискометрии не носили достоверного характера.
Также мы оценили динамику показателей через 1 нед и 1 мес использования слезозаместительной терапии. Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели слезопродукции в динамике на фоне инстилляций раствора гиалуроната натрия 0,21% (Оптинол Экспресс увлажнение), M±m
| Показатель | До лечения (90 глаз) | Через 7 дней (90 глаз) | Через 1 мес (90 глаз) |
| OSDI1, баллы | 41,5±1,0* | 37,4±0,96* ** | 32,3±0,97* ** *** |
| ВРСП, с | 6,1±0,17* | 6,7±0,2* ** | 7,1±0,2* ** *** |
| Проба Ширмера, мм | 11,3±0,65*** | 11,2±0,46 | 11,2±0,46*** |
Примечание. W-критерий Уилкоксона: * — значимое различие показателей до лечения и через 7 дней; ** — значимое различие показателей через 7 дней и через 1 мес после лечения; *** — значимое различие показателей до лечения и через 1 мес.
Из табл. 3 следует, что применение препарата Оптинол Экспресс увлажнение (натрия гиалуронат 0,21%) позволило достоверно уменьшить субъективные симптомы ССГ на основании оценки OSDI уже через 1 нед применения препарата и более значимо через 1 мес. Из объективных признаков наиболее существенные изменения зафиксированы по ВРСП как через 1 нед, так и через 1 мес использования слезозаместителя. Показатели пробы Ширмера нарастали постепенно, но достоверные отличия получены только через 1 мес инстилляций.
Обсуждение
При оценке особенностей образа жизни студентов обращает на себя внимание длительность использования электронных гаджетов в течение дня, превышающая 8 ч у большинства обследованных, что в настоящее время рассматривается как основной фактор риска развития ССГ в молодом возрасте [3, 4, 9, 10, 13]. Из других факторов риска наиболее значимым оказалось ношение МКЛ.
При оценке показателей слезопродукции у молодых людей выявлены как субъективные, так и объективные изменения. На основании опросника OSDI у 92,2% обследованных студентов количество баллов превышало диагностически значимый порог (12 баллов), причем у четверти студентов значения OSDI соответствовали умеренно выраженному ССГ и практически у половины — тяжелому. Несмотря на это, всего три студента предъявляли жалобы на сухость. Полученные данные превышают результаты анкетирования студентов, опубликованные в зарубежной литературе, где распространенность симптомов ССГ составляла от 50,5 до 62,6% [5]. Возможно, это объясняется более интенсивным использованием электронных гаджетов, большей нагрузкой у студентов медицинских вузов, а также дополнительным влиянием других факторов риска.
Объективные признаки ССГ выявлены у 78% студентов. Наиболее значимыми оказались уменьшение стабильности слезной пленки по пробе Норна и снижение результата теста Ширмера. Уменьшение ВРСП, вероятно, свидетельствует о дефиците ее липидного компонента и компенсаторном увеличении водного слоя. Повышенное испарение слезы с поверхности глазного яблока приводит к повышенному трению и образованию складок конъюнктивы, что проявляется симптомом LIPCOF [17]. Отсутствие складок было зафиксировано лишь в трети случаев. У пациентов, пользующихся МКЛ, были стадии 2 и 3 LIPCOF, что соотносится с данными литературы [17]. С другой стороны, мы установили незначительное, но достоверное снижение результатов пробы Ширмера, что свидетельствует о снижении слезопродукции в исследуемой группе. Уменьшение количества слезы достоверно отражает лакримальная ОКТ-менискография, показатели которой в группе обследованных студентов были ниже среднестатистических, приведенных в литературе [21, 23, 24].
На основании полученных нами данных и анализа литературных источников можно сделать вывод, что механизм развития ССГ у пользователей цифровых дисплеев представляет собой порочный круг, который начинается со снижения частоты моргания и увеличения частоты неполноценных морганий, в результате чего поверхность глаза остается более открытой, нарушается функция мейбомиевых желез [3, 4]. Если в норме разрыв слезной пленки вызывает рефлекторное моргание и, в результате, восстановление слезной пленки, то при напряженной зрительной работе этот рефлекс частично угнетается, приводя к увеличению интервалов, когда поверхность глаза не защищена. Нельзя исключить также негативное влияние на ткани глазной поверхности синего спектра света, в первую очередь излучаемого компьютерами и планшетами. Это может способствовать усилению оксидативного стресса, повреждению бокаловидных клеток конъюнктивы и секреторной способности слезной железы [3]. В результате уменьшения объема слезы и стабильности слезной пленки повышается ее осмолярность, что приводит к развитию воспаления, дегенеративным изменениям эпителия глазной поверхности и, как следствие, к нарушению стабильности слезной пленки. Развиваются сначала транзиторные (только в момент зрительной работы за компьютером), а затем и постоянные признаки ССГ, которые наблюдаются даже без воздействия провоцирующих факторов. Эти изменения развиваются быстрее и выражены в большей степени при использовании для коррекции зрения контактных линз. Применение слезозаместительной терапии на ранних этапах развития ССГ позволяет увеличить объем слезы и стабильность слезной пленки, облегчает скольжение век и уменьшает степень повреждения глазной поверхности. Бесконсервантный препарат гиалуроната натрия 0,21% не вызывает чувство затуманивания зрения и жжения и способствует уменьшению субъективных симптомов сухости глаз и стабилизации слезной пленки.
Заключение
Наиболее значимым фактором риска развития ССГ в молодом возрасте является регулярная, длительная зрительная работа с компьютером и другими электронными видеоустройствами. Основными симптомами ССГ в молодом возрасте служат субъективные проявления (по индексу OSDI) и снижение ВРСП. Показанием к назначению слезозаместительной терапии является уже наличие субъективных симптомов ССГ, это позволяет предотвратить дегенерацию клеток поверхности глаза и прогрессирование заболевания.
Участие авторов
Концепция и дизайн исследования: Е.Д.
Сбор и обработка материала: Е.Б., Д.М.
Статистическая обработка данных: Е.В., Д.Д.
Написание текста: Е.Д., Е.Б.
Редактирование: Е.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.