Метод профилактики поздних геморрагических осложнений после хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы

Авторы:
  • Н. В. Иванова
    Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», б-р Ленина, 5/7, Симферополь, 294006, Российская Федерация
  • А. В. Савченко
    Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», б-р Ленина, 5/7, Симферополь, 294006, Российская Федерация
Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(2): 12-15
Просмотрено: 1237 Скачано: 97

Основными причинами развития вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ) в 30—40% случаев являются пролиферативная диабетическая ретинопатия и ишемическая форма тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС). Вторичная НВГ приводит к быстрой и полной потере зрительных функций, что в 24—39% случаев заканчивается удалением глазного яблока [1, 2]. Существующие хирургические методы в 50—55% случаев сопряжены с высоким риском возникновения геморрагических осложнений, что влечет за собой стойкое повышение уровня внутриглазного давления (ВГД), полную потерю зрения и даже гибель глаза [3, 4]. Одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения вторичной НВГ после тромбоза ЦВС является комбинированный метод, включающий в себя синустрабекул- и цикловитрэктомию [5].

Одной из самых сложных и нерешенных в современной офтальмологии остается проблема лечения больных вторичной НВГ после тромбоза ЦВС, которая требует разработки новых методов профилактики и лечения различных осложнений комбинированного хирургического лечения.

В последние годы интерферонотерапия стала довольно широко применяться при целом ряде глазных болезней. В литературе сообщается о положительном результате применения интерферона-α (ИФН-α) при увеальных макулярных отеках, некоторых задних панувеитах, при лечении небольшого размера конъюнктивальных папиллом и интраэпителиальной неоплазии, увеальных меланомах [6, 7]. Есть данные о высокой эффективности интерферонотерапии в сочетании с фотокоагуляцией опухоли сосудистой оболочки [8]. Изучаются возможности применения интерферонотерапии с антипролиферативной целью в хирургии глаукомы и катаракты, для профилактики роговичного хейза после эксимерлазерных вмешательств [9].

Цель исследования — изучить эффективность нового метода профилактики поздних геморрагических осложнений хирургического лечения вторичной НВГ после тромбоза ЦВС.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 148 пациентов (150 глаз) с вторичной НВС после тромбоза ЦВС, среди них 75 мужчин и 73 женщины. Возраст больных составлял от 39 до 72 лет, давность заболевания — 6—14 мес. Все пациенты ранее получали консервативное лечение. Катетеризация поверхностной височной артерии с последующей внутриартериальной терапией была проведена в ранние сроки после тромбоза ЦВС у 63 (42,0%) пациентов, фокальная или панретинальная лазеркоагуляция — у 108 (72,0%). Все больные получали в инстилляциях гипотензивные препараты — бринзоламид в комбинации с тимололом и бримонидин, тем не менее ВГД было декомпенсировано, его уровень регистрировался в пределах 24—39 мм рт.ст. и в среднем составлял 36,4±2,9 мм рт.ст. Острота зрения была от светоощущения с правильной светопроекцией (pr. certae) до 0,4.

Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, исходному уровню ВГД. В 1-ю группу вошли 98 пациентов (100 глаз), которым было выполнено комбинированное хирургическое лечение — цикловитрэктомия и синустрабекулэктомия с традиционными предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением. Во 2-ю группу включено 50 пациентов (50 глаз), которым проведено комбинированное хирургическое лечение с использованием разработанного нового метода профилактики геморрагических осложнений. Суть метода заключается в применении интерферонотерапии: прием внутрь ИФН-α-2β по 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней в виде препарата «Реаферон» для перорального применения и инстилляции рекомбинантного человеческого ИФН-α-2β по 2 капли 6 раз в день в течение 30 дней в виде глазных капель «Офтальмоферон».

Всем больным выполняли в динамике необходимые офтальмологические исследования: визометрию, периметрию, тонометрию (при помощи пневмотонометра и тонометра Гольдмана), биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, сонографию. Если позволяла прозрачность оптических сред, проводили оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и макулярной области сетчатки.

Срок наблюдения составлял 1,5 года.

Исследование проведено на основании положительного решения Комитета по этике при ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» медицинская академия С.И. Георгиевского.

Результаты и обсуждение

При обследовании пациентов 1-й группы через 1,5 года было установлено, что границы поля зрения сохранились на дооперационном уровне или расширились на 34 (34,0%) глазах, сузились — на 66 (66,0%). Острота зрения осталась на дооперационном уровне или повысилась на 30 (30,0%) глазах, снизилась — на 70 (70,0%). На 45 (45,0%) глазах уровень ВГД был нормальным, составив 23,8±1,6 мм рт.ст. При биомикроскопии, офтальмоскопии и сонографии на 20 (20,0%) глазах наблюдался частичный гемофтальм, на 29 (29,0%) глазах определялось прогрессирование катаракты, на 41 (41,0%) глазу — неоваскуляризация сетчатки с развитием фиброза задней пограничной мембраны стекловидного тела. При гониоскопии на 60 (60,0%) глазах отмечено прогрессирование процессов неоваскуляризации радужной оболочки и структур угла передней камеры глаза.

При обследовании пациентов 2-й группы в конце срока наблюдения было установлено, что границы поля зрения сохранились на дооперационном уровне или расширились на 37 (74,0%) глазах, сузились — на 13 (26,0%). Острота зрения после хирургического лечения осталась на дооперационном уровне или повысилась на 35 (70,0%) глазах, снизилась — на 15 (30,0%). На 36 (72,0%) глазах уровень ВГД был нормальным, составив 20,0±1,4 мм рт.ст. При биомикроскопии, офтальмоскопии и сонографии на 2 (4,0%) глазах наблюдался частичный гемофтальм, на 15 (30,0%) — определялось прогрессирование катаракты, на 13 (26,0%) — прогрессирование неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней пограничной мембраны стекловидного тела. При гониоскопии на 15 (30,0%) глазах было отмечено прогрессирование процессов неоваскуляризации радужной оболочки и структур угла передней камеры глаза.

Поскольку ИФН-α является антагонистом ангиогенных цитокинов, он обладает и антиангиогенной активностью, что подтверждено результатами клинических исследований [10]. Кроме того, в литературе есть данные о способности ИФН-α ингибировать транскрипцию гена одного из факторов фибринолиза — ингибитора активации плазминогена 1-го типа (PAI-1) [11, 12]. С этой целью разработан метод профилактики развития геморрагических осложнений и прогрессирования неоваскуляризации переднего и заднего отделов глаза, позволивший статистически значимо снизить риск развития геморрагических осложнений через 1,5 года на 80%, развитие и прогрессирование неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры на 50%, прогрессирование неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны на 37%. Высокая эффективность разработанного метода была связана с комплексным воздействием на орган зрения ИФН-α, который является плейотропным цитокином, оказывающим антипролиферативное, иммуномодулирующее и антиангиогенное действие [13].

Снижение частоты осложнений положительно повлияло на функциональные и тонометрические результаты, что позволило улучшить остроту зрения и сохранить на дооперационном уровне или расширить поля зрения на 118%, а также улучшить тонометрические результаты на 60%. Данные о частоте развития геморрагических осложнений, прогрессирования неоваскуляризации переднего и заднего отделов глаза после комбинированного хирургического лечения больных НВГ после тромбоза ЦВС через 1,5 года в группах, где не применялась (1-я группа) и применялась (2-я группа) интерферонотерапия (в %, Р±m), представлены в табл. 1.

Таблица 1. Осложнения комбинированного хирургического лечения у больных обеих групп через 1,5 года Примечание. φ* — критерий Фишера.

Функциональные и тонометрические результаты комбинированного хирургического лечения у больных НВГ после тромбоза ЦВС через 1,5 года, не получавших (1-я группа) и получавших (2-я группа) интерферонотерапию (в %, Р±m), представлены в табл. 2.

Таблица 2. Зрительные функции и тонометрические результаты пациентов обеих групп через 1,5 года после хирургического лечения

Заключение

Разработанный новый метод профилактики послеоперационных осложнений позволил достоверно снизить (р<0,01) риск развития геморрагических осложнений, прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры, а также прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны в среднем на 57% и улучшить функциональные и тонометрические результаты больных вторичной неоваскулярной глаукомой после тромбоза центральной вены сетчатой оболочки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.И., А.С.

Сбор и обработка материала: А.С.

Статистическая обработка: А.С.

Написание текста: А.С.

Редактирование: Н.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Савченко Алексей Владимирович — ассистент кафедры офтальмологии

e-mail: sav_07@bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-8897-3998

Список литературы:

  1. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Полностью фистулизирующая операция как способ повышения эффективности хирургического лечения рефрактерной глаукомы. Клинич офтальмология. 2002;2:59-60.
  2. Фролов М.А., Назарова В.С. Супрахориоидальное аллодренирова- ние как метод лечения некоторых форм вторичной глаукомы. Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». Сб. научн. трудов. Под ред. Тахчиди Х.П. 2006;248-250.
  3. Алексеев В.В., Страхов В.В. Использование эксплантатов из силикона в хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы. Офтальмологический журнал. 1992;2:79-81.
  4. Захарова И.А., Махмутов В.Ю. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы. Офтальмохирургия. 1991;1:36-38.
  5. Сергиенко Н.М., Кореневич Н.И., Новак Л.П. Субсклеральная цикловитреотомия при глаукоме. Офтальмологический журнал. 1989;3:3-4.
  6. Galor А, Karp CL, Chhabra S, Barnes S, Alfonso EC. Topical interferon alpha 2b eye-drops for treatment of ocular surface squamous neoplasia: a dose comparison study. Br J Ophthalmol. 2010;94:551-554.
  7. Paire V, Lebreton O, Weber M. Effectiveness of interferon alpha in the treatment of uveitis macular edema refractory to corticosteroid and/or immunosuppressive treatment. J Fr Ophtalmol. 2010;33(3):152-162.
  8. Малецкий А.П. Эффективность сочетанного применения интерферонотерапии и фотокоагуляции опухоли. Онкология. 2000;3:212-213.
  9. Wenhua Wang. Clinical Study of Interferon treatment of early scarring in filtering bleb. Eye Science. 2011;26:197-200.
  10. Sen GC, Ransohoff RM. Interferon-induced antiviral actions and their regulation. Adv Virus Res. 1993;42:57-102.
  11. Siren V, Immonen I, Cantell K, Vaheri A. Alpha- and gamma-interferon inhibit plasminogen activator inhibitor-1 gene expression in human retinal pigment epithelial cells. Ophthalmic Res. 1994;26(1):1-7.
  12. Hayashi T, Kamogawa A, Kobayashi Y, Suzuki Y, Imai M, Okuse C, Ozaki M, Iwabuchi S, Murayama M. Changes in plasma tissue plasminogen activator (t-PA) and plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) by the interferon treatment for chronic hepatitis C. Rinsho Byori. 1995;43(9):948-952.
  13. Kovarik P, Sauer I, Schaljo B. Molecular mechanisms of the anti-inflammatory functions of interferons. Immunobiology. 2007;212(9-10):895-901.