Диабетическая ретинопатия (ДР) является тяжелым поздним микрососудистым осложнением сахарного диабета (СД) и одной из ведущих причин слепоты в мире среди трудоспособного населения [1].

Число пациентов, страдающих СД, постоянно растет. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. в мире будет насчитываться 440 млн больных СД, что составит 7,7% от всего населения нашей планеты, тогда как в 2015 г. в мире диабетом страдали около 415 млн человек (6,4% населения) [1, 2]. По данным федеральной статистики, в России на начало 2015 г. зарегистрировано около 4,1 млн больных СД. В то же время, по результатам эпидемиологических исследований Эндокринологического научного центра, истинная численность больных СД в нашей стране достигает 10,8 млн человек, что составляет 7% населения, а проблемы со зрением имеют 17,6% пациентов с СД [1, 3].

За последние десятилетия выработаны основные принципы ведения пациентов с Д.Р. Доказана значимость регулярного наблюдения у офтальмолога, качественной компенсации углеводного обмена, поддержания целевых показателей липидного обмена и артериального давления с целью профилактики прогрессирования изменений на глазном дне. На стадии пролиферативной ДР (ПДР) безусловной мерой профилактики поздних осложнений заболевания и потери зрения признано своевременное проведение панретинальной лазеркоагуляции, которая приводит к регрессу новообразованных сосудов в 70—90% случаев [4—6].

Однако в силу различных причин у ряда пациентов диабетические изменения глаз неуклонно прогрессируют. Развитие осложнений ПДР в виде массивной фиброглиальной пролиферации, гемофтальма, тракционной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки является причиной значительного снижения зрения и требует хирургического лечения [7].

Значительные достижения технологий витреоретинальной хирургии (увеличение частоты резов, бимануальная техника, оптимизация качества средств эндотампонады и др.) существенно повышают точность операций и, соответственно, их клинико-функциональные исходы. По данным разных авторов, функционального улучшения в результате витрэктомии удается добиться в 75—86% случаев глаз с ПДР [8].

Однако, несмотря на современные хирургические технологии, оперативные вмешательства на таких глазах сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, наиболее частым из которых в ходе операции является массивное кровотечение, которое делает невозможным проведение манипуляций в запланированном объеме, а впоследствии организовавшаяся кровь вызывает тракционную деформацию или отслойку сетчатки, что значительно снижает анатомический и функциональный результаты хирургии и требует повторного вмешательства [9, 10].

В ряде случаев интимная связь пролиферативных мембран с ретинальной тканью, особенно при возникновении кровотечения в ходе операции, не позволяет провести их удаление в полном объеме, устранить тракционное воздействие на сетчатку либо провоцирует возникновение ятрогенных разрывов сетчатки [11].

Таким образом, прогнозирование хода, особенностей и осложнений оперативного вмешательства представляется исключительно важным с целью дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и тактике хирургии при тяжелых диабетических изменениях глаз. Тщательное предоперационное обследование пациентов с применением современных методов визуализации может выявить вероятные источники интраоперационных кровотечений, оценить архитектонику пролиферативных мембран, конфигурацию витреоретинальных тракций, оценить степень васкуляризации сетчатки, детально спланировать хирургические манипуляции с учетом возможных рисков и добиться удовлетворительных результатов даже в случаях крайне тяжелых диабетических изменений глаз [12].

При непрозрачных оптических средах единственными методами диагностики, позволяющими визуализировать состояние структур заднего отдела глаза, являются ультразвуковые. Однако получаемое изображение не может дать точного представления о деталях анатомических взаимоотношений сетчатки и пролиферативных мембран. Возможности ультразвукового дуплексного сканирования также ограничены в отношении оценки степени васкуляризации пролиферативных мембран. В ранее проведенном нами исследовании показано, что информативность данного метода при визуализации активного кровотока в фиброваскулярных мембранах не выше 44% [13].

При прозрачных оптических средах основным методом, позволяющим оценить анатомо-топографические взаимодействия между пролиферативными мембранами и подлежащей сетчаткой, является оптическая когерентная томография (ОКТ). Современные томографы дают возможность трехмерной реконструкции витреоретинального интерфейса (en-Face-сканирование). Высокое разрешение и скорость сканирования, технологии нивелирования артефактов от движений глаз позволяют получить сканы удовлетворительного качества даже в случаях низких зрительных функций и отсутствия фиксации взора [14].

Проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) информативно при оценке активности неоваскуляризации, включая васкулярный компонент в составе пролиферативных мембран, распространенности ишемических изменений на периферии сетчатки, а также для выявления показаний к дополнительной лазеркоагуляции сетчатки. Однако исследование является инвазивным, сопряжено с риском осложнений и аллергических реакций вплоть до анафилактического шока, что накладывает определенные ограничения на его применение.

В мониторинге изменений глазного дна важную роль играет цветное фотографирование. Вместе с регулярным осмотром глазного дна фундус-фоторегистрация в условиях медикаментозного мидриаза признана стандартом диагностики и мониторинга Д.Р. Это исследование позволяет документировать изменения, отслеживать их в динамике, а также осуществлять заочное консультирование пациента. Стандарт фотографирования разработан в исследовании ETDRS и включает 7 стандартных полей глазного дна в режиме цветной фотографии [15]. Однако этот метод является трудоемким, поэтому малопригоден для рутинного использования. Кроме того, полученные изображения дают возможность лишь двумерной визуализации изменений, что не позволяет оценить взаимное расположение отдельных структур. Фотографирование заднего полюса путем получения стереопар позволяет нивелировать этот недостаток, создавая объемное изображение. Однако этот метод также достаточно сложен для воспроизведения и интерпретации и поэтому не получил широкого распространения. Для анализа на цветных фотографиях доступны собственные ретинальные и новообразованные сосуды лишь достаточно крупного диаметра. Мелкая неоваскулярная сеть, в том числе в составе пролиферативных мембран, четко не дифференцируется.

Новым информативным методом визуализации глазного дна является режим мультиколор (multicolor), разработанный на базе сканирующего лазерного офтальмоскопа (SPECTRALIS SD-OCT, «Heidelberg Engineering», Германия). В основе данного метода лежит одномоментное получение изображения с помощью трех монохроматических лазерных источников: синего (488 нм), зеленого (515 нм) и инфракрасного (820 нм) лазеров (рис. 1).

Разная глубина проникновения лазерных лучей позволяет визуализировать структуры глазного дна на разных уровнях. В частности, лазерное излучение в синем диапазоне спектра четко выделяет структуры витреоретинального интерфейса. Излучение в зеленом диапазоне имеет преимущества в визуализации интраретинальных структур; кроме того, этот спектр активно поглощается гемоглобином, что позволяет лучше визуализировать архитектонику кровеносных сосудов. Инфракрасное излучение имеет самую высокую глубину проникновения, выявляя изменения на уровне наружной сетчатки и хориоидеи.

В режиме мультиколор три отдельных конфокальных изображения, полученных с помощью лазеров разной длины волны, объединяются в одно. Цветовая гамма условна, однако приближена к естественному цвету фотографий. Использование насадок 30 и 55° позволяет получать изображения, соответствующие 5 и 15% площади глазного дна. Исследование неинвазивно и бесконтактно, что особенно важно при наблюдении больных в динамике.

Подавление рассеивания света (уменьшение светового шума) и автоматическое отслеживание глаза (eye tracking) позволяют получать изображения с высоким разрешением и глубокой контрастностью даже у пациентов с умеренным помутнением сред и сложностью фиксации взора.

Изображение глазного дна в режиме мультиколор может быть сопоставлено на экране cо сканами ОКТ, а также с монохроматическими изображениями, полученными с помощью отдельных лазеров. Эти приемы позволяют оценить анатомические особенности и патологические изменения, расположенные на уровне определенных слоев сетчатки.

Последние публикации показали информативность режима мультиколор в диагностике многих заболеваний глазного дна. Мультиколор-изображение обеспечивает четкое контурирование складок внутренней сетчатки вследствие тракций со стороны эпиретинальной мембраны [16]. Оценивается перспективность использования метода в дифференциальной диагностике и мониторинге онкологических заболеваний глаз — невусов и меланом хориоидеи. Показаны преимущества многоцветного изображения при визуализации изменений, характерных для возрастной макулярной дегенерации, в частности зон географической атрофии [17], кутикулярных и ретикулярных друз [18, 19].

Цель данного исследования — оценка информативности применения режима мультиколор в комплексном предоперационном обследовании пациентов с тяжелой ПДР.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца». Материалом послужили результаты комплексного обследования 46 пациентов (62 глаза) в возрасте от 19 до 75 лет с тяжелой ПДР хотя бы на одном глазу. У всех пациентов было выявлено массивное разрастание пролиферативной ткани на глазном дне, которая вызывала тракционную деформацию и/или отслойку сетчатки в заднем полюсе. Оптические среды были достаточно прозрачны для получения качественного изображения глазного дна.

Комплексное офтальмологическое обследование, помимо основных, включало дополнительные инструментальные диагностические методы. Цветное фотографирование глазного дна проведено с помощью ретинальной камеры CX-1 Digital Retinal Camera производства компании «Canon» (Япония). Для выполнения ФАГ, ОКТ и обследования в режиме мультиколор (multicolor) использовали ретиноангиограф SPECTRALIS SD-OCT HRA-2 производства «Heidelberg Engineering» (Германия). Исследования осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза.

Результаты и обсуждение

Цветное фотографирование не позволяло получить дополнительные клинические данные о состоянии ретинального статуса по сравнению с офтальмоскопическим осмотром, однако давало возможность документирования состояния глазного дна пациента до операции. Помимо полезного юридического аспекта данной проблемы, в ряде случаев это имело определенные преимущества, так как могло избавить пациента от длительных повторных осмотров глазного дна. Однако следует все же отметить двумерность изображения фундус-фотографии, что не позволяет создать полное представление об анатомо-топографических взаимоотношениях мембран. Кроме того, в полупрозрачных мембранах сосудистая сеть не всегда четко видна на снимках.

На поперечных срезах ОКТ пролиферативные мембраны визуализировались в виде высокорефлективных структур разной толщины, в той или иной степени экранирующих рефлективность подлежащих тканей. Отмечались выраженная деформация витреоретинального интерфейса, складки внутренней сетчатки, неравномерность толщины нейроэпителия за счет кистовидного отека или шизиса, локальные или распространенные отслойки нейроэпителия. Во всех случаях признаки тракционного воздействия сопровождались дегенерацией нейроэпителия в виде нарушения его структуры.

С целью оценки пространственных взаимоотношений пролиферативных мембран и сетчатки один срез ОКТ малоинформативен. Требуется последовательный просмотр большого числа поперечных сканов, а en-Face-изображения ОКТ позволяют визуализировать конфигурацию поверхностных структур, не выделяя отдельно патологические ткани.

На ФАГ с высокой информативностью определялись различные сосудистые аномалии, зоны неоваскуляризации (определялись по экстравазальному выходу красителя, соответствующему нарушению внутреннего гематоретинального барьера), а также ишемические зоны на периферии глазного дна. Однако визуализация сосудистой структуры пролиферативных мембран возможна только на самых ранних фазах исследования, когда паттерн новообразованных сосудов фиброваскулярных мембран (активная пролиферация) представлен большим количеством аномально извитых сосудов, часто с петлевидными структурами по периферии патологической ткани. В последующем детали неоваскуляризации маскируются под нарастающим свечением «по типу факела» в результате выхода красителя из новообразованных сосудов (рис. 2).

В случаях фиброзных мембран с минимальным сосудистым компонентом (неактивная пролиферация) паттерн неоваскуляризации был представлен единичными довольно крупными сосудами, идущими от диска зрительного нерва (ДЗН) и сужающимися к периферии патологической ткани (рис. 3).

Следует отметить, что экстравазальный выход красителя из новообразованных сосудов с прокрашиванием ткани пролиферативных мембран отмечался в глазах как с выраженной васкуляризацией патологической ткани, так и из остаточных сосудов фиброзных мембран в случаях регресса большей части сосудистого компонента, что затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний (см. рис. 2, 3).

Таким образом, ФАГ достаточно информативна в оценке степени васкуляризации пролиферативной ткани. Однако инвазивность метода и потенциальный риск нежелательных явлений ограничивают его использование на этапе предоперационного обследования пациента.

Лазерная мультиколор-офтальмоскопия показала высокую информативность визуализации патологических структур глазного дна у всех обследуемых пациентов (100%). Было показано, что при условии достаточной прозрачности оптических сред данный метод позволяет оценить пространственные взаимоотношения между пролиферативными мембранами и ретинальной тканью, неинвазивно определить наличие и характер неоваскуляризации и выявить окклюзированные сосуды на периферии сетчатки.

На снимках в режиме мультиколор, дающем псевдообъемное и детальное изображение, отчетливо виден паттерн распространения пролиферативной ткани над поверхностью сетчатки (рис. 4),

что дает методу определенные преимущества перед цветным фотографированием.

Использование объектива с углом обзора 55° обеспечивает документирование совокупности пролиферативных изменений, распространенности отслойки сетчатки, кровоизлияний и т. д. Угол обзора 30° позволяет выделить детали, такие как окклюзированные сосуды одной из аркад, новообразованные сосуды на сетчатке и ДЗН, а также прицельно изучить патологическую зону.

Детально оценить внутренние слои сетчатки и витреоретинальный интерфейс возможно на изображениях, полученных с помощью синего лазера. Синий диапазон спектра позволяет более четко визуализировать пролиферативные мембраны, места их крепления к сетчатке, сопутствующий эпиретинальный фиброз. В синем диапазоне спектра также хорошо визуализируется ориентация складок внутренней поверхности сетчатки, что позволяет точно локализовать зоны витреоретинальной тракции. Области наиболее выраженной деформации поверхности сетчатки указывают на вероятность ятрогенных разрывов (см. рис. 4, г).

В зеленом диапазоне спектра отмечена оптимальная визуализация сосудов, в том числе в составе пролиферативных мембран (см. рис. 4, д). В отличие от ФАГ детали сосудистого рисунка не маскируются диффузным свечением вследствие экстравазального выхода красителя. Отчетливо виден сосудистый рисунок фиброваскулярных и преимущественно фиброзных пролиферативных мембран. Кроме оценки сосудистых изменений, в зеленом диапазоне спектра четко визуализируются участки более плотного и распространенного контакта пролиферативной ткани с сетчаткой.

Инфракрасный режим позволяет визуализировать наружные слои сетчатки и хориоидею (см. рис. 4, е), однако в изолированном варианте этот режим не дает значимой информации об анатомо-топографических особенностях пролиферативных мембран.

По нашим наблюдениям, изображения глазного дна в режиме мультиколор являются наиболее информативными по сравнению с монохромной визуализацией (см. рис. 4, б, в). Этот режим позволяет достаточно объемно визуализировать преретинальные образования, определяет места крепления мембран, их архитектонику, складки пролиферативной ткани, позволяет хорошо визуализировать крупные сосуды фиброваскулярных комплексов и, кроме того, является изображением, наиболее приближенным к реальности.

Интересные результаты были получены при изучении периферии глазного дна. Окклюзированные сосуды, расположенные в области ишемических зон, недостаточно хорошо визуализировались при цветном фотографировании глазного дна. на изображениях мультиколор они выявлялись отчетливо, имели сероватый цвет с металлическим отливом (рис. 5, б,

г). Комплексная оценка изображений ФАГ и мультиколор позволила оценить функциональную состоятельность сосуда. Например, на рис. 5 показан один и тот же участок глазного дна пациента Д. Окклюзированные сосуды, которые практически не были видны на фундус-фотографии глазного дна (рис. 5, а), в режиме мультиколор (рис. 5, б, г) визуализировались хорошо и выглядели запустевшими, чему соответствовало практически полное отсутствие перфузии на ФАГ (рис. 5, в) (сосуды не контрастировались флюоресцеином и выявлялись в виде нечетких черных линий).

Выводы

1. Таким образом, режим мультиколор является новым перспективным методом визуализации структур глазного дна и может быть успешно использован в комплексной диагностике, мониторинге и предоперационной подготовке пациентов с тяжелой ПДР, в том числе как альтернатива фундус-фотографии.

2. Получение псевдообъемных изображений в режиме мультиколор позволяет успешно визуализировать преретинальные пролиферативные мембраны, их структуру, степень васкуляризации, анатомические особенности крепления к сетчатке. Кроме того, метод оказался эффективным в визуализации окклюзированных сосудов на периферии глазного дна.

3. Преимуществом метода также можно выделить то, что он не требует специального оборудования, а является дополнительной опцией на сканирующем лазерном офтальмоскопе, что позволяет проводить исследование с использованием одного прибора совместно с ОКТ и при необходимости ФАГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Н., О.З., Т.О., В.Ф.

Сбор и обработка материала: В.Ф., Т.О., О.З., В.В.

Статистическая обработка данных: Т.О., В.Ф.

Написание текста: В.Ф., Т.О., О.З., В.В.

Редактирование: Т.О., О.З., В.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Охоцимская Татьяна Дмитриевна — канд. мед. наук, врач отдела патологии сетчатки и зрительного нерва

e-mail: tata123@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-1121-4314