В последние годы значительно возросло число детей с низким зрением, неподдающимся коррекции, анизометропией, бинокулярным двоением и поздно появившимся косоглазием. Все это связано с истощением зрительной системы вследствие непосильных зрительных нагрузок в сочетании с длительной вынужденной позой и гиподинамией.

Кроме зрительных нагрузок, связанных с обучением, школьники и студенты бесконтрольно используют компьютеры, планшеты, смартфоны и прочие гаджеты. Все это усугубляет развитие перенапряжения зрительной системы, что в последующем приводит к астенопии и развитию близорукости, нарушениям бинокулярного зрения. Число людей с расстройствами зрения возрастает с каждым годом [1—5].

К сожалению, эта проблема перестала быть проблемой только школьного возраста, она затрагивает взрослых, занятых зрительно-напряженным трудом, дошкольников и даже детей младшего возраста [6—9].

При зрительном перенапряжении в первую очередь страдают глазодвигательные функции и аккомодация. Механизмы аккомодации и бинокулярного зрения тесным образом связаны между собой; от их состояния зависят формирование рефракции глаз у детей, развитие близорукости, косоглазия и других патологических состояний [10—15].

Существующие методы лечения пациентов с расстройствами аккомодации и астенопией позволяют достаточно эффективно восстанавливать показатели относительной и абсолютной аккомодации при начальных расстройствах аккомодации и ее слабости [16—23].

Исследованию и восстановлению аккомодационной способности при спазмах, парезах и параличах аккомодации, вызванных зрительными перегрузками, посвящены единичные работы [24, 25].

У пациентов с расстройствами аккомодации, особенно при ее истощении, отмечаются расстройство бинокулярного зрения и снижение фузионных резервов. Если этот процесс происходит продолжительное время, возникает сходящееся или расходящееся косоглазие. Как известно, при косоглазии мозговые механизмы формирования бинокулярных образов и координации движений глаз нарушены. Своевременная функциональная реабилитация позволит восстановить бинокулярные связи глазодвигательной системы и ее взаимодействие с аккомодационной системой глаза.

Цель работы — разработка системы реабилитации лиц с функциональными расстройствами зрения.

Под наблюдением находилось 56 школьников с функциональными расстройствами зрения в возрасте 8—17 лет, из которых у 7 человек (14 глаз) был спазм аккомодации, у 49 — параличи или парезы аккомодации; из них у 26 человек (52 глаза) была миопия слабой и средней степени (средняя клиническая рефракция составляла 1,7±1,3 дптр, средний возраст — 10,6±2,7 года), у 23 пациентов (46 глаз) — эмметропия и гиперметропия слабой и средней степени (средняя клиническая рефракция (+)0,8±1,3 дптр, средний возраст 10,6±2,6 года). При обследовании проводили визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, определяли переднезаднюю ось глаза с помощью ультразвуковой эхобиометрии. Показатели абсолютной аккомодации исследовали с помощью АКА-01, значения относительной аккомодации — по методу Э.С. Аветисова [10], фузионные резервы изучали с использованием синоптофора, выясняли характер бинокулярного зрения по цветотесту, а также определяли характер астенопических жалоб. Статистическую обработку данных обследования и лечения проводили на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ Excel и Statistics.10.

На основании анализа данных обследования большого контингента детей и взрослых лиц, занятых зрительно-напряженным трудом, нами были выявлены закономерности изменения аккомодационно-конвергенционного аппарата глаза под воздействием зрительных нагрузок [7, 9]. На первом этапе развивается анизоаккомодация в ближайшей зоне ясного зрения, что указывает на начинающееся рассогласование в работе аккомодации и конвергенции. Чрезмерное напряжение аккомодации в сочетании со стрессом приводит к спазму аккомодации. Спазмы аккомодации и длительная зрительная нагрузка способствуют развитию слабости аккомодации, которая выражается ухудшением зрения вблизи и вдаль. Парезы и параличи аккомодации возникают в результате полного истощения аккомодационной системы. Параллельно с этим происходит истощение и бинокулярной системы: характер зрения из бинокулярного становится одновременным, конвергенция ослаблена, фузионные резервы снижены или полностью отсутствуют, острота зрения резко снижена и не поддается коррекции.

В табл. 1 представлены

Состояние зрительных функций у пациентов с парезами и параличами аккомодации до и после лечения представлено в табл. 2.

Учитывая, что все пациенты имели сниженные показатели абсолютной аккомодации, остроты зрения, фузионных резервов и одновременный характер зрения, лечение должно быть комплексным и воздействовать на:

— цилиарную мышцу, улучшая ее кровоснабжение;

— рефлекс аккомодации;

— остроту зрения и различительную чувствительность сетчатки;

— тонус аккомодации: вергентный и верзионный;

— конвергенцию и фузионную способность.

Для проведения комплекса реабилитационных мероприятий при спазмах, парезах и параличах аккомодации применяли следующие приборы и методы.

1. С целью воздействия на цилиарную мышцу использовали прибор «МАКДЭЛ-09». Он основан на применении инфракрасного лазерного излучения в диапазоне красного и инфракрасного (ИК) света. ИК-излучение (1,3 мкм) транссклерально воздействует на цилиарную мышцу. В результате лечения, по данным реоциклографических исследований, увеличивается объем циркулирующей крови в сосудах цилиарного тела, улучшается питание тканей, снимается спазм аккомодации, лечится слабость аккомодации, которая является одной из основных причин развития близорукости.

2. Курс лечения должен включать тренировки с использованием аппарата «Оксис», которые оказывают воздействие на рефлекторную аккомодацию. Их можно проводить на всех стадиях расстройства аккомодации. Метод тренировки аккомодации основан на чередовании расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза. Для расслабления аккомодации используется линза Френеля, которая позволяет наблюдать удаленный объект. Линза Френеля в рамке крепится к монитору персонального компьютера (либо ноутбуку) с помощью клипсы-держателя.

При выполнении упражнения пациент должен переводить взор с картинки, рассматриваемой через линзу Френеля, на картинки, расположенные внизу экрана. Задача пациента — найти внизу экрана картинку, совпадающую с картинкой, расположенной в центре экрана, поместить на нее курсор и нажать на левую кнопку «мыши». Картинка в центре экрана поменяется; аналогичную картинку снова нужно найти внизу экрана и нажать левую кнопку «мыши» и т. д.

При наличии аметропии занятия проводятся в очках. При эмметропии, в случаях, когда имеется спазм, парез или паралич аккомодации тренировки проводятся без коррекции. Продолжительность занятия 10 мин.

3. Прибор «Спекл-М» создает диффузное пятно когерентного света от гелий-неонового лазера. Узкая спектральная полоса когерентного света избирательно возбуждает фоторецепторы преимущественно красного цвета, стимулируя тем самым отрицательную аккомодацию (смещение фокальной плоскости оптической системы глаза на 0,75—1,75 дптр в сторону гиперметропической установки). В приборе «Спекл-М» спекл-структура неподвижная. Для определения оптической установки глаза необходимо установить прибор на расстоянии 5 м от пациента и медленно поворачивать голову вправо—влево и наоборот. При этом, если спекл движется в ту же сторону, что и голова, — имеется гиперметропия, если в обратную — миопия. Остановку спекл-структуры при поворотах головы осуществляют приставлением соответствующих положительных и отрицательных линз.

При применении прибора «Спекл-М» нормализуется процесс световой адаптации, повышаются уровень различительной чувствительности и острота зрения. Тренировки, проводимые с нейтрализацией движения спекл-структуры, расположенной на расстоянии 5 м, очковыми линзами позволяют увеличить объем аккомодации за счет удаления дальнейшей точки ясного видения. Снижается верзионный тонус аккомодации.

4. Тренировки цилиарной мышцы с помощью сменных линз по Э.С. Аветисову [10] нормализуют вергентный тонус аккомодации при фиксированной конвергенции.

5. Использование оптических призм или призменного компенсатора в целях увеличения фузионных резервов. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию, т. е. фузионному рефлексу (бификсации). Призму устанавливают основанием то к носу, то к виску, сначала — перед одним, а затем — перед другим глазом. Силу призмы последовательно увеличивают до тех пор, пока возможно слияние изображений. Тренировки можно проводить как вдаль — при расположении объекта на расстоянии 5 м от пациента, так и вблизи — на расстоянии 35—40 см.

6. Программа «УФО», основанная на 3D-технологиях, используется при расстройствах бинокулярного зрения. 3D-технологии дают возможность повышения остроты стереозрения, развития фузионных резервов. Занятия проводятся в очках с жидкокристаллическими стеклами. В условиях восприятия 3D-изображения плоскость аккомодации находится на экране монитора, а вергенция осей зависит от положения виртуального объекта в пространстве, т. е. от предъявляемой стереопары, что способствует развитию фузионных резервов. На экране монитора попеременно появляются изображения, соответствующие левому и правому ракурсам стереопары трехмерного (объемного) объекта. Блок электронного управления синхронно с предъявлением изображений открывает соответствующий оптический затвор жидкокристаллических очков. Каждый глаз пациента видит только свою картину из стереопары, которые, сливаясь, создают объемное цветное изображение.

Упражнения носят игровой характер. Пациент должен сопоставить подвижный и неподвижный объекты в пространстве таким образом, чтобы импульс — снаряд, посланный с подвижного объекта, — попал точно в цель. При успешном выполнении заданий первого уровня пациент переходит к следующим уровням решения глубинной задачи. Программа имеет 10 уровней сложности и позволяет оценивать стереовосприятие по 10 уровням диспаратности (от 60 до 2,5 угл. мин).

7. Дополнительно к основному курсу рекомендовали проводить в домашних условиях упражнения с «ракеткой» для тренировки конвергенции и «метку на стекле».

В табл. 1 и 2 представлены результаты лечения детей со спазмами, парезами и параличами аккомодации, которым проводился полный комплекс реабилитационных мероприятий по вышеописанной методике. У пациентов со спазмом аккомодации (см. табл. 1) после проведенного курса рефракция без циклоплегии была равна (+)0,6±1,0 дптр, острота зрения повысилась до 1,0. В первые 5 дней после начала тренировок проверить показатели абсолютной и относительной аккомодации не представлялось возможным. После проведенного лечения объем абсолютной аккомодации составил 9,1±1,3 дптр, нормализовались фузионные резервы. Характер зрения стал бинокулярным, исчезли астенопические жалобы.

У пациентов с парезами и параличами аккомодации (см. табл. 2) после проведенного лечения объем аккомодации повысился при миопии до 6,8±2,0 дптр, при эмметропии и гиперметропии — до 7,9±2,2 дптр за счет усиления напряжения в ближайшей зоне ясного видения и ослабления напряжения в дальнейшей зоне ясного видения. Увеличились положительные и отрицательные фузионные резервы, характер зрения у всех пациентов стал бинокулярным, исчезли астенопические жалобы.

Таким образом, комплексный подход к лечению пациентов со спазмами, парезами и параличами аккомодации позволяет восстанавливать функции зрительного анализатора за достаточно короткий срок (15—20 занятий).

Кроме спазмов, парезов и параличей аккомодации, основанием для восстановления работоспособности аккомодационного аппарата глаза являются слабость аккомодации, а также следующие нарушения:

— появление анизоаккомодации в 1,0 дптр и более;

— уменьшение объема абсолютной аккомодации на 1,0 дптр и более по сравнению с возрастной нормой;

— уменьшение запаса относительной аккомодации на 1,0 дптр и более по сравнению с возрастной нормой;

— снижение остроты зрения вдаль;

— появление экзофории в 5 пр. дптр и более и эзофории в 2 пр. дптр и более;

— изменение характера бинокулярного зрения на одновременное или монокулярное;

— снижение фузионных резервов;

— удаление ближайшей точки конвергенции более 100 мм.

Кроме этого, основанием для проведения реабилитационных мероприятий являются субъективные жалобы астенопического характера.

При слабости аккомодации, анизоаккомодации курс составляет 10 занятий. При начальных расстройствах аккомодации можно проводить более простой комплекс, состоящий из процедур с использованием «Оксис», «МАКДЭЛ-09», «Ручеек», «Визотроник», тренировки с помощью сменных линз и призм, в домашних условиях — «ракетку» и «метку на стекле».

Для детей дошкольного возраста можно рекомендовать комплекс, включающий приставку «Каскад» к аппаратам «АМО-АТОС», «МАКДЭЛ-09», увеличение фузионных резервов с использованием оптических призм.

В случае, если пациент не имеет возможности посещать лечебный кабинет, ему можно рекомендовать домашние занятия, которые могут включать не только «ракетку» и «метку на стекле», но и компьютерные программы, способствующие восстановлению аккомодационной способности, — программу «Оксис» и упражнения по развитию бинокулярного зрения — программу «УФО».

Одними из наиболее сложных задач при восстановлении функций зрительной системы являются сохранение полученного эффекта лечения на длительное время, а также профилактика расстройств зрения при зрительно-напряженной работе. С целью их решения были разработаны очки «anlauf» (анлауф) [26]. Особенностью этих очков является то, что оптические элементы в них выполнены в виде асферических линз таким образом, что рефракция плавно меняется в горизонтальном меридиане. В геометрическом центре линз рефракция нулевая, по одну сторону от геометрического центра рефракция монотонно усиливается, а по другую — монотонно ослабевает.

При чтении происходят содружественные повороты глаз, вынуждающие смотреть вдоль горизонтального меридиана асферической линзы, рефракция в котором плавно усиливается. Это приводит к расфокусированию объектов на сетчатке. Для восстановления четкого изображения аккомодационная система плавно напрягается. При переводе взора в другую сторону происходит плавное расслабление аккомодации. Плавное изменение напряжения и ослабления аккомодации во время зрительной работы оказывает тренировочное воздействие, что устраняет расстройства аккомодации, связанные с перенапряжением, предупреждает развитие зрительного утомления и астенопии, сохраняет работоспособность.

Очки «anlauf» изготавливаются по рецепту врача на основании подбора коррекции для дали и близи. При изготовлении таких очков одна из поверхностей делается асферической, что позволяет одновременно корригировать аметропию и тренировать зрение. Очки «anlauf» могут быть изготовлены с разницей между рефракцией в центре линзы и на ее периферии в (±)0,25, (±)0,5 и (±)0,75 дптр.

Проведенные исследования показали, что ношение очков «anlauf» приводит к ослаблению рефракции в среднем на 0,5 дптр, увеличению объема абсолютной аккомодации в среднем на 3,5 дптр и запаса относительной аккомодации на 1,8 дптр, повышению остроты зрения на 0,1—0,3, исчезновению астенопических жалоб [26].

При истощении аккомодационной системы, возникающем под воздействием зрительных перегрузок, происходят снижение остроты зрения, показателей аккомодации, фузионных резервов и нарушение бинокулярного зрения. Лечение должно быть комплексным и воздействовать на цилиарную мышцу, улучшая ее кровоснабжение; рефлекс аккомодации; остроту зрения и различительную чувствительность сетчатки; вергентный и верзионный тонус аккомодации; конвергенцию и фузионную способность.

Комплексный подход к лечению пациентов со спазмами, парезами и параличами аккомодации позволяет восстанавливать функции зрительного анализатора за достаточно короткий срок (15—20 занятий). Очки «anlauf» позволяют длительное время сохранять эффект от полученного лечения, а также могут применяться для профилактики расстройств зрения при зрительно-напряженной работе.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Корнюшина Т.А. — д-р биол. наук, ст.научный сотрудник отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей; e-mail: takorn@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-8932-3708

Автор, ответственный за переписку: Корнюшина Татьяна Афанасьевна — д-р биол. наук, ст. научный сотрудник отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей; e-mail: takorn@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-8932-3708