В 2019 г. исполняется 180 лет со дня рождения основоположника Казанской офтальмологической школы — проф. Е.В. Адамюка (1839 — 1906) (рис. 1).
Авторитет и большой клинический опыт ученого позволили ему стать членом редакционной коллегии журнала «Вестник офтальмологии» [2], в составе которой он проработал в течение 20 лет с первого же номера (1884), обложка которого показана на рис. 2.
В трудах, опубликованных проф. Е.В. Адамюком в данном журнале, освещался широкий круг вопросов, характерных для офтальмологии того времени, — трахома, глаукома, заболевания сетчатки и зрительного нерва и др.
Во второй половине XIX века, в период его заведывания кафедрой офтальмологии, на территории Казанской губернии бушевала трахома, поэтому значительная часть публикаций ученого в журнале была посвящена этой проблеме. Е.В. Адамюк называл трахому «бичом населения» [3], в связи с чем он призывал офтальмологов объединиться для понимания ее этиологии и патогенеза с целью выработки единой тактики ведения таких больных. Поскольку возбудитель трахомы в то время был еще не известен, ученые не могли определиться, какой характер носит эта патология и что можно взять за основу при постановке клинического диагноза. Пытаясь разрешить эту проблему, в работах «Еще нечто о трахоме» («Вестник офталмологии», 1889) [4] и «Еще к вопросу о трахоме» («Вестник офталмологии», 1891) [5] Емилиан Валентиевич указывает на инфекционное начало данного заболевания и его заразность для окружающих. Что касается фолликулов, наблюдаемых при трахоме и на присутствие которых в первую очередь опирались врачи при диагностике этого процесса, то он, в отличие от многих, полагал, что их наличие не всегда является признаком заболевания, поскольку, по его наблюдениям, в ряде случаев они могут рассасываться бесследно и без лечения. Чтобы не было путаницы, ученый первым в русской офтальмологической литературе предложил выделить это состояние в отдельную группу глазных заболеваний, дав ему название «фолликулез» (folliculosis) [6]. В своей статье «По поводу руководства Мандельштама» («Вестник офталмологии», 1888) [7] проф. Адамюк пишет: «Каждый серьезный врач не должен считать всякое фолликулярное поражение конъюнктивы за трахому, т. е., не быть строгим унитаристом», в связи с чем он относил себя к дуалистам, «принимающим трахоматозные и нетрахоматозные фолликулы». Ключевым моментом для постановки диагноза трахомы Емилиан Валентиевич считал не просто наличие фолликулов, а их месторасположение: «Этим местом соединительной оболочки я считаю тарзальную часть верхнего века». В последующем его заключения помогли врачам правильно проводить дифференциальный диагноз между этими заболеваниями — трахомой и фолликулярными конъюнктивитами.
Что касается лечения трахомы, то применяемые докторами химические и физические средства воздействия на трахоматозные фолликулы он считал малоэффективными, поскольку на том этапе «не было возможности говорить о каком-нибудь специфическом средстве против этой болезни». В своих работах ученый настоятельно рекомендовал дополнять терапевтическое лечение трахомы хирургическим, а именно — удалением фолликулов [8].
Интересные теории и идеи, которыми Е.В. Адамюк делился на страницах журнала со своими коллегами, он излагал в публикациях, посвященных гидродинамике глаза. К примеру, изучая отток внутриглазной жидкости из глаза, ученый придавал особое значение физиологическому состоянию вортикозных вен, указывая, что глаукома развивается в тех глазах, где «вортикозные каналы чем-нибудь загромождены или прижаты», например, имеет место «сужение просвета самих склеральных каналов», через которые «никакое проталкивание сквозь них содержимого невозможно» [9]. Эти факторы согласуются с высказываниями современных ученых о существовании увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости и значении патологии склеры в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (так называемая «системная органоспецифическая склеропатия») [10].
В вопросе возникновении глаукомы при афакии он не поддерживал мнение некоторых ученых о том, что в глазах с освободившимся после удаления хрусталика объемом уровень внутриглазного давления повыситься не может. В противовес этому он приводил свои собственные наблюдения пациентов, у которых до операции по поводу удаления катаракты глаукомы не было и, тем не менее, спустя некоторое время, она возникала на афакичных глазах [9].
Интересен его взгляд на действие антихолинэстеразных средств и мидриатиков в отношении внутриглазного давления. Анализируя многочисленные работы коллег и проводя свои собственные исследования, Емилиан Валентиевич пришел к выводу, что в здоровых глазах ни эзерин, ни атропин значительного влияния на гидродинамику не оказывают. В связи с этим можно сказать, что эти наблюдения в дальнейшем легли в основу провокационных проб, которые применяются сегодня при подозрении на глаукому [9].
Много времени уделил казанский профессор поиску эффективных методов лечения глаукомы. Он считал, что иридэктомия, которая, с подачи известного немецкого офтальмолога А. Грефе, была столь популярна в то время, на практике показана не всегда: «При раннем и настоятельном применении терапевтического лечения глаукоматозных приступов миотическими средствами надобности в последней не будет». Для своевременного купирования процесса ученый советовал таким больным всегда иметь при себе медикаментозные препараты (эзерин, пилокарпин) [11].
Необходимо отметить публикации Емилиана Валентиевича, посвященные отслойке сетчатки [12, 13]. Изучив литературные данные, он пришел к выводу, что патогенез отслоек может быть различным, а именно: воспалительного характера «вследствие гиперемии хориоидеи с последующей экссудацией из сосудов этой оболочки под сетчатку»; вследствие разрыва сетчатки, когда «стекловидное тело мало-помалу перемещается под сетчатку сквозь отверстие в последней», а также из-за отделения сетчатки от хориоидеи «чисто механически, путем стягивания развившихся в стекловидном теле клетчатых перемычек, приращенных где-нибудь одним концом к сетчатке, и при стягивании своем приподнимающих последнюю». Для того чтобы разобраться в этом вопросе более детально, профессор решил изучить гистологию тканей глаза. В результате собственных исследований он заключил, что причина отслойки сетчатки состоит не столько в ее разрыве, сколько в изменении структуры стекловидного тела. Он пишет: «…чтобы сетчатка могла передвинуться внутрь глаза, нужно, чтобы прилегающее к ней стекловидное тело подверглось определенным изменениям, дозволяющим это передвижение нервной оболочки; …нормальное стекловидное тело также будет придавливать к хориоидее разорванную сетчатку, как и целую; …нормальное стекловидное тело вовсе не обладает подвижностью, чтобы после разрыва сетчатки оно тотчас же затекало под эту последнюю» [12]. В отношении выбора наиболее рационального метода лечения отслойки сетчатки он придерживался тактики «выпускания подретинального транссудата с последующим продолжительным бинтованием» в сочетании с «искусственным увеличением объема стекловидного тела». Бесспорно, данный подход ученого нашел отклик в современных методах лечения отслойки сетчатки.
На страницах журнала Е.В. Адамюк вступал и в активную полемику со своими коллегами по поводу тех или иных вопросов офтальмологии, например относительно причин возникновения гемералопии. В то время среди отечественных и зарубежных офтальмологов популярной была так называемая «постно-световая теория» развития этого заболевания, согласно которой причинами гемералопии считались пониженное питание (влияние Великого поста) и неблагоприятное воздействие света на сетчатку глаза. В своей статье «К вопросу об этиологии гемералопии» («Вестник офталмологии», 1892 г.) [14] Емелиан Валентиевич писал, что свет и голодание являются лишь предрасполагающими факторами заболевания, но не причинными: «Возникновение гемералопии вовсе не связано с Великим постом», так как она встречается и в странах, где население пост не соблюдает: «например, в странах магометанских или же у евреев». В то же время он отмечал, что «в монастырях, где пост соблюдается особенно строго, мы не видим выраженного распространения гемералопии».
Анализируя влияние света, ученый пришел к выводу, что усиленный световой поток не может являться причиной возникновения гемералопии, приводя в пример матросов, которые подолгу смотрят на блестящую поверхность воды, но гемералопия развивается далеко не у всех: «Если бы поверхность воды была единственной причиной гемералопии, тогда бы у всех матросов на всех кораблях по истечении известного времени пребывания на воде должна бы непременно развиваться гемералопия, чего, к счастью, на самом деле не бывает».
В этой же статье Е.В. Адамюк пишет, что определенное значение имеет сезонность заболевания; также он обратил внимание на эффективность применяемых антисептических средств, в частности хинина, что позволило ему предположить «микробную этиологию» гемералопии. По-видимому, здесь имелась в виду гемералопия как симптом воспалительного поражения сетчатки и зрительного нерва (симптоматическая гемералопия). Прием в пищу продуктов, богатых витамином, А (например, трескового жира), по мнению автора, предохраняет от развития данной патологии у человека (профилактика эссенциальной куриной слепоты). Таким образом, помимо анализа причин возникновения гемералопии, в этой статье мы увидели элементы ее современной классификации.
Ряд публикаций профессора был посвящен интересным случаям из его практики, некоторые из которых, на наш взгляд, достойны упоминания в данной работе.
В статье, посвященной симпатической иннервации глазного яблока [15], ученый приводит свои наблюдения за 22-летней молодой женщиной, у которой после психологической травмы и переохлаждения на правом глазу снизилась острота зрения (до 0,7) и опустилось верхнее веко, что мешало ей выполнять зрительную работу на близком расстоянии. Также ее беспокоили сильные мигрени (на той же стороне, что и птоз), сердцебиение и учащенный пульс (90 уд/мин). При обследовании больной Е.В. Адамюк отметил, что реакция зрачка на свет была ослабленной, наблюдался частичный птоз с приподнятием нижнего века, движения глазного яблока в орбите были сохранены, что позволило ему исключить паралич n. Oculomotors и заподозрить поражение симпатической нервной системы. Это заставило автора провести углубленное физикальное и неврологическое обследование пациентки. В противовес клинике паралича симпатического нерва он описал следующую картину: «Правая половина лица бледнее и худее здоровой, не краснеет при растирании, кожные покровы холоднее и суше, слизистые выделения из правой половины носа также более скудные, чем на здоровой половине». При осмотре сухость глазной поверхности не была обнаружена, несмотря на жалобы больной на чувство жара в пораженном глазу. Правостороннее ограничение кровенаполнения в сосудах лица распространялось и на пониженное кровоснабжение сетчатки. При закапывании атропина с целью медикаментозного мидриаза зрачок расширился хорошо, что было бы невозможно при полном параличе симпатического нерва. Об этом же свидетельствовала и слабовыраженная реакция сосудов лица (их расширение) у пациентки при вдыхании паров аммиака. Для подтверждения диагноза ученый предлагал сделать сфигмографическое исследование, от которого, однако, больная отказалась. В заключении профессор пишет: «Таким образом, из всего этого следует, что у больной при видимых признаках паралича n. Sympathici в области глаза, в других областях его деятельности имели место признаки спазматического его состояния». Поскольку у больной одновременно наблюдались симптомы как раздражения, так и паралича симпатического нерва, он предложил назвать эту патологию общим термином «Поражение n. Sympathici» и отнес это заболевание к трудноизлечимым.
Будучи членом редакционной коллегии журнала «Вестник офтальмологии», Е.В. Адамюк публиковал на его страницах не только свои статьи, но и рецензии на работы других авторов. В статье «Несколько слов о позадиглазном неврите», опубликованной по поводу работы доктора Гинзбурга «Случай рецидивирующего ретробульбарного неврита» («Вестник офталмологии», 1898) [16], профессор призывал «обратить внимание глазных врачей на более правильное регистрирование воспалительных заболеваний зрительных нервов, так как сваливание поражений в одну кучу ретробульбарных невритов не вполне научно». В связи с этим Емилиан Валентиевич советовал при наличии офтальмоскопических изменений со стороны головки зрительного нерва выставлять диагноз внутриглазного неврита: «При распространении процесса поближе к глазу могут обнаруживаться и воспалительные изменения соска, и тогда позадиглазной неврит уже делается внутриглазным». Здесь же мы встречаем ценные рекомендации ученого в отношении диагностики ретробульбарных невритов, когда наблюдается разница между снижением зрения у пациента и картиной глазного дна. Для таких случаев он советует «прибегать к исследованию поля зрения».
Другой рецензии подвергалась статья доктора Иельзона «Случай оптического неврита после задержания мочи» («Вестник офтальмологии», 1889) [17]. В ней профессор критиковал «везикоуринарное происхождение» воспаления зрительного нерва, которое предложил врач. Емилиан Валентиевич указал на неверное представление автора об этиологии заболевания у данной больной, считавшего, что неврит был вызван задержкой мочи. Ученый полагал, что «на самом деле тут играла роль одна и та же причина — простуда», спровоцировавшая «распространение инфекции не только на зрительные нервы, но и на иннервирующий мышечный аппарат мочевого пузыря» у больной с ревматизмом. Несовпадение по времени момента воздействия этиологического фактора с клинической картиной неврита он объяснил читателям длительностью патологического процесса, начинающегося с периневральной оболочки до изменения в диске зрительного нерва и вовлечения папилломакулярного пучка, которые проявили себя гораздо позже.
Таким образом, анализируя работы, опубликованные проф. Е.В. Адамюком в журнале «Вестник офтальмологии», мы видим масштабность тем, которые глубоко и всесторонне изучал один из корифеев отечественной офтальмологии. Опубликованные им труды способствовали современному научному пониманию этиологии и патогенеза ряда тяжелейших глазных заболеваний. Делясь своими наблюдениями и знаниями, он обогатил офтальмологов не только своего времени, но и нынешнего.
Из воспоминаний его соратников мы узнаем, что Емилиан Валентиевич никогда не переставал интересоваться достижениями науки и до последних дней его жизни ученого «можно было застать или с каким-нибудь иностранным журналом, или с «Вестником офтальмологии» в руках», в котором незадолго до его смерти появилась его последняя статья, посвященная глаукоме, под названием «По поводу заявления д-ра Выгодского относительно лечения глаукомы» (1906) [18]. В ней профессор, помимо всего прочего, делился своими впечатлениями и опытом как человек, страдавший данным заболеванием в течение последних 30 лет своей жизни. Мы видим, как судьба ученого была неразрывно связана и с офтальмологией, и с журналом «Вестник офтальмологии», служению которым он посвятил всего себя без остатка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Нугуманова А.М, — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии; e-mail: alfiyam@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-3722-9506
Хамитова Г.Х — канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии; e-mail: hamitova.guzel53@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Нугуманова Альфия Махмутовна — e-mail: alfiyam@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-3722-9506