Внутриглазное давление (ВГД) по-прежнему остается основным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы [1–7], хотя и не единственным. Так, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является не менее важным фактором риска развития глаукомы. Взаимосвязь ПЭС и псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) выявлена при повторных наблюдениях пациентов: сначала развивается ПЭС, затем офтальмогипертензия (ОГ), которая, в свою очередь, приводит к развитию ПЭГ, и, соответственно, ПЭС может быть маркером глаукомы [8,9].

Важное значение имеют развитие и течение ОГ ввиду вероятности перехода в состояние «глаукома».

Структурно-функциональные и гемодинамические отличия как при ОГ, так и на парном глазу при односторонней ПЭГ можно рассматривать как потенциальный предиктор развития глаукомы.

В наших предыдущих исследованиях мы выявили различия регионарной гемодинамики при относительно сопоставимых структурно-функциональных показателях при ПЭГ, первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), ОГ и на парном глазу при односторонней ПЭГ [10–18]. С целью выявления функциональных отличий и поиска потенциальных предикторов развития глаукомы на основании исследования пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) была сформулирована цель нашей работы: изучить особенности ПКЧ у пациентов с ПОУГ, ПЭГ (и на парном глазу без глаукомы) и ОГ.

Работа выполнена в период с 2011 по июль 2017 г. на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» г. Челябинска; проанализированы данные аналитического наблюдательного исследования случай–контроль. Под динамическим наблюдением находились 1370 пациентов. В соответствии с критериями включения и невключения объектом исследования стали 290 пациентов (540 глаз) с ПОУГ, ПЭГ, ОГ и здоровые люди.

В итоговый протокол исследования вошли данные наблюдений на момент выявления заболевания: среднее значение ВГД, полученное после 6-кратного измерения в течение 3 дней утром и вечером, среднее отклонение светочувствительности сетчатки (MD) и стандартное отклонение светочувствительности (PSD) при пороговой периметрии. На момент включения в исследование всем пациентам проводили визометрию, тонометрию, эластотонометрию (5-кратно в течение 3 мес, для расчетов использовали среднее значение), компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию макулярной зоны и диска зрительного нерва, пахиметрию (Spectralis OCT, «Heidelberg Engineering», Германия), кераторефрактометрию, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов орбиты с измерением уровня ВГД и артериального давления непосредственно перед УЗДГ с использованием аппарата общего назначения Toshiba Aplio XG с линейным датчиком 5–12 МГц с применением стандартной программы для малых органов.

Также у пациентов исследовали ПКЧ с использованием программы «Зебра v 3.0», разработанной лабораторией клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова совместно с ООО «Астроинформ СПЕ» [19]. Пациентам предъявляли вертикальные ахроматические (черно-белые) и цветные (красного, зеленого и синего цвета) решетки определенной пространственной частоты (0,5; 1; 2; 4; 8; 16 цикл/град).

Среди обследованных было 243 (83%) женщины и 47 (17%) мужчин. Средний возраст всех пациентов на момент включения в исследование составил 67,75 (62,8; 74,5); 67,84±8,7 года; у мужчин – 67,7 (63,3; 73,2); 67,1±8,8 года; у женщин – 67,8 (62,8; 74,6); 67,9±8,8 года (t=0,573, p=0,56).

ПОУГ была установлена на 140 (25,9%) глазах, возраст 69,7 (64,1; 76,1); 69,7±9,0 года – 1-я группа. ПЭГ определена на 104 (19,2%) глазах, возраст 70,2 (67,1; 76,6); 71,2±6,6 года – 2-я группа. ОГ установлена на 116 (21,5%) глазах, средний возраст 64,3 (60,1; 68,6); 64,3±8,4 года – 3-я группа. В 4-ю группу (норма) вошли здоровые люди (125 (23,1%) глаз, возраст 63,6 (58,7;68,6); 63,7±8,3 года). В отдельную (5-ю) группу «ПЭГ-» выделены контрлатеральные глаза пациентов с односторонней ПЭГ – 55 (10,3%) глаз, средний возраст пациентов 69,6 (65,4; 75,0); 70,2±7,3 года.

Анализ структурно-функциональных и гемодинамических отличий представлен в наших предыдущих публикациях (части 1–3) [10–18]. С учетом возраста больные с верифицированным диагнозом «глаукома начальной стадии» незначительно отличались от группы «нормы» или пациентов с состояниями, «угрожающими» развитием глаукомы (ОГ и «ПЭГ-»). Основные отличия были по показателям MD и средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в группе «ПЭГ-»; по сравнению с данными групп ПОУГ и ПЭГ они были больше [12, 13, 16, 18].

Стоит отметить, что уровень ВГД на момент выявления заболевания отличался по группам [12, 13, 16, 18]. Максимальный, минимальный и средний уровни ВГД, как показано в нашем предыдущем исследовании, значительно отличались между собой [15, 17], для анализа использовались средние показатели ВГД. На момент верификации диагноза статистически значимо были больше уровни ВГД в группах ПОУГ, ПЭГ и ОГ [12, 13, 16, 18].

На фоне гипотензивного лечения показатели ВГД достоверно снизились с ≈ 25 мм рт. ст. до ≈ 22 мм рт. ст., и на момент включения в исследование наибольший уровень ВГД наблюдался у пациентов с ОГ (23,6 (22,1; 25,0); 23,69±1,9 мм рт. ст.).

Кроме того, при оценке уровня ВГД при однократном измерении перед проведением УЗДГ оно было статистически значимо ниже при сравнении со средними показателями, рассчитанными для моментов выявления заболевания и включения в исследование, что в целом согласуется с данными, описанными выше и в нашем предыдущем исследовании [15,17]. Эластоподъем, характеризующий биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза [20–22], на момент включения в исследование был ниже в группе ПОУГ (с учетом возраста пациентов) по сравнению с показателями всех остальных групп, однако был в пределах средних значений.

Обработка полученных данных проводилась R Core Team (2016). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL https://VVV.R-project.org/. Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение (нормальность распределения проверялась с помощью теста Шапиро–Уилка, гомогенность дисперсии – с помощью теста Бартлетта), представлены в формате М±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение среднего значения. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Me(Q25%;Q75%), где Мe – медиана, Q25% и Q75% – квартили.

При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. При отличных от нормального распределения параметрах при сравнении нескольких выборок использовался критерий Уилкоксона. Анализ межгрупповых сравнений проводился с учетом поправки Тьюки на множественные сравнения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным меньше 0,05.

ПКЧ по всем цветам представлена на рисунке. Так, из рисунка Б следует, что ПКЧ по всем пространственным частотам сопоставима (с учетом поправки на множественные сравнения (р> 0,05)) в группах ПОУГ, ПЭГ, «ПЭГ-» и нормы, а в группе ОГ статистически значимо выше (р< 0,05), особенно на высоких пространственных частотах (см. рисунок Б).

По данным литературы, для глаукомы характерным является снижение ПКЧ в области высоких пространственных частот [19]. Полученное нами несоответствие с данными литературы можно объяснить тем обстоятельством, что в исследуемой группе с глаукомой представлены только пациенты с начальной стадией, когда изменения носят минимальный характер. При этом стоит отметить, что в группе «ПЭГ-» просматривается похожая тенденция, как при ОГ, однако она не достигает статистической значимости.

Белый цвет. Показатели ПКЧ (табл. 1)

ПКЧ на ахроматические вертикальные решётки при начальных проявлениях патологического процесса при ПОУГ и ПЭГ находится на сопоставимом уровне с нормальными значениями. При этом у пациентов с ОГ отмечается статистически значимое повышение параметров ПКЧ при сравнении с таковыми при ПЭГ, но достоверных отличий от показателей пациентов с ПОУГ не получено (кроме 8 цикл/град). Стоит отметить, что на парном глазу без глаукомы (группа «ПЭГ-») отмечается также некоторое увеличение значений, которое, однако, не достигает статистической значимости.

Зеленый цвет. Показатели ПКЧ (табл. 2)

В группе «ПЭГ-» проявляется тенденция к снижению значений ПКЧ на зеленом спектре в отличие от других цветов, где прослеживается тенденция к повышению чувствительности. Показатели в этой группе статистически значимо ниже при сравнении с данными группы ОГ на 2 цикл/град, а на 4 и 8 цикл/град имеют лишь тенденцию (ОГ vs «ПЭГ-»: 46 (44;48); 46,2±3,7 vs 44 (44;46); 44,1±4,4; 48 (44;50); 46,9±5,1 vs 44 (42;48); 43,6±6,7; 44 (34;48); 40,6±8,1 vs 36 (28;44); 35,4±8,8) (см. рисунок б).

Восприятие ПКЧ на цветные решетки несколько отличается как от ахроматического восприятия, так и по цветам в целом в силу характера распределения колбочек и палочек в сетчатке. Кроме того, количество колбочек примерно в 20 раз меньше по сравнению с количеством палочек. А ввиду того, что колбочки, воспринимающие зеленый цвет, представлены преимущественно в центральных отделах сетчатки, обладающей максимальной разрешающей способностью в центре, именно на решетки зеленого цвета отмечается максимальная чувствительность по всем пространственным частотам.

Красный цвет. На красный цвет показатели ПКЧ (табл. 3)

При этом эти значения в группе «ПЭГ-» при сравнении с данными группы ОГ и нормой на 2, 4, 8 и 16 цикл/град статистически значимо снижались (ОГ vs «ПЭГ-»: 46 (44;48); 45,6±3,8 vs 44 (40;46); 41,6±8,4; 48 (42;50); 45,7±5,9 vs 42 (36;46); 41,2±7,3; 38 (30;45); 36,6±9,5 vs 34 (24 ;38); 31,8±10,0; 22 (17;28); 22,7±7,0 vs 18 (14;22); 17,8±6,1) (р<0,05) (см. рисунок в).

Распределение колбочек, чувствительных к длинноволновому диапазону длин волн света (красный цвет), занимает промежуточное положение между распределением колбочек зеленого и синего цвета, но, несмотря на это обстоятельство, просматриваются сходная тенденция к увеличению контрастной чувствительности при офтальмогипертензии и снижение таковой при патологических состояниях. Стоит отметить, что на решетки как ахроматического спектра, так и красного цвета сохраняется тенденция к повышению ПКЧ на парном глазу при односторонней глаукоме.

Синий цвет. На синий цвет показатели ПКЧ (табл. 4)

При этом группа ПЭГ при сравнении с группой ПОУГ на 16 цикл/град проявляет статистически значимое снижение (ПОУГ vs ПЭГ: 12 (10;14); 12,4±4,6 vs 10 (9,5;14); 11,5±4,1) (р<0,05) (см. рисунок г).

В центральной ямке около 10% колбочек синего цвета, и по мере удаления от центра их количество увеличивается, что, вероятно, обусловливает наименьшие абсолютные значения ПКЧ на синий спектр. Но при этом, как и при исследовании других частей спектра, получена статистически значимая разница в показателях ПКЧ при офтальмогипертензии по сравнению с данными пациентов, страдающих глаукомой, которая более ярко выражена при ПЭГ.

Увеличение показателей контрастной чувствительности у пациентов с ОГ и тенденция к некоторому их повышению у пациентов с «ПЭГ-» в сравнении с показателями пациентов групп ПОУГ и ПЭГ можно трактовать как следствие повышенных или сохранных гемодинамических характеристик в сосудах глаза и орбиты в данных группах, что описано в предыдущих наших публикациях [14, 16, 18].

Вместе с тем генерализованные изменения сосудистой стенки у пациентов с «ПЭГ-» на парном глазу предопределяют только тенденцию к повышению показателей ПКЧ.

Стоит отметить более широкие доверительные интервалы в группе «ПЭГ-», что может быть объяснено ограничениями общепризнанных методов ранней диагностики глаукомы [28, 29], вследствие чего в группу «ПЭГ-» могли попасть пациенты с уже начавшимся патологическим процессом, приводящим к глаукоме, но чувствительность стандартных методов не позволила его классифицировать как «глаукома».

Таким образом, ПКЧ может рассматриваться как потенциальный метод ранней диагностики глаукомы при условии стандартизации метода и разработки критериев диагностирования глаукомы. Это, безусловно, имеет большое значение и для прогноза развития глаукомы у пациентов с ОГ и псевдоэксфолиативным синдромом на парном глазу («ПЭГ-»).

Вероятно, снижение ПКЧ на высоких пространственных частотах во всем спектре может быть ранним патогномоничным признаком начала патологического процесса как при офтальмогипертензии, так и на парном глазу при односторонней ПЭГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Э., Д.Д.

Сбор и обработка материала: Д.Д. Статистическая обработка: Д.Д.

Написание текста: Д.Д.

Редактирование: В.Э.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Экгардт В.Ф. – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой; https://orcid.org/0000-0002-3372-8044

Дорофеев Д.А. – врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0003-3352-8170

Автор, ответственный за переписку: Дорофеев Дмитрий Александрович – e-mail: dimmm.83@gmail.com