Глаукома продолжает сохранять одно из лидирующих мест среди причин необратимой слепоты [1]. В настоящее время, несмотря на наличие большого количества способов воздействия (хирургических, лазерных, медикаментозных) на внутриглазное давление (ВГД), эффективное снижение офтальмотонуса с достижением его целевых значений по-прежнему остается одной из основных задач, стоящих перед офтальмологами и требующих решения [2, 3]. Лазерные транссклеральные технологии, ориентированные на решение данной задачи, занимают одну из лидирующих позиций среди существующих методов лазерного лечения. До последнего времени лазерные транссклеральные вмешательства при глаукоме рассматривались исключительно как операции с циклодеструктивным механизмом действия, подавляющие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ) [4, 5]. Работа по созданию новых эффективных способов лечения пациентов с глаукомой ознаменовалась появлением щадящих транссклеральных лазерных технологий, направленных на потенцирование увеосклерального оттока [6—8]. Одна из таких технологий разработана отечественными учеными в результате совместной работы сотрудников НИИ глазных болезней и Института фотонных технологий РАН. Первые шаги в этом направлении были предприняты в 2011 г. [9—11]. Суть технологии заключается в усилении оттока ВГЖ посредством лазерной активации гидропроницаемости склеры (ЛАГС). Механизм действия ЛАГС основан на термомеханических эффектах, возникающих при воздействии на структуру склеры. Вмешательство сопровождается расширением интрасклеральных пор, формированием микроканалов в толще склеры и расширением увеосклеральной щели, что способствует улучшению оттока ВГЖ и нормализации ВГД. На первом этапе предварительно проведенные исследования позволили выработать оптимальные режимы для лазерного лечения пациентов с рефрактерными формами терминальной стадии глаукомы, плохо поддающимися медикаментозной, хирургической и традиционной лазерной терапии.
В последующем встал вопрос о продолжении начатых исследований по изучению возможности использования данной технологии на более ранних стадиях глаукомы. Для этого необходимо было решить ряд задач, связанных с доказательством эффективности и безопасности ЛАГС у таких пациентов, а также с подбором оптимальных параметров лазерного излучения.
Цель исследования — оценка гипотензивного эффекта и результатов прижизненных морфологических изменений в зоне вмешательства после проведения ЛАГС на основе импульсно-периодического излучения Er-glass волоконного лазера (λ=1,56 мкм) у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы.
Материал и методы
В исследование вошли 18 пациентов с некомпенсированной далекозашедшей (IIIb-c) стадией первичной открытоугольной глаукомы и один пациент с IIIc стадией закрытоугольной глаукомы. Пациенты находились на максимальном гипотензивном режиме (n=17). В двух случаях включение пациентов в исследование объяснялось индивидуальной непереносимостью местной гипотензивной терапии и наличием противопоказаний к назначению такой терапии (бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада, брадикардия). Возраст пациентов находился в пределах от 48 до 73 лет. Отмечено преобладание пациентов женского пола (n=12). Для отбора пациентов в группу исследования предварительно верифицировалась стадия глаукомы. С этой целью использовались специальные методы исследования, такие как компьютерная периметрия, выполняемая с помощью анализатора полей зрения Humphrey Field Analyzer HFA-II 750i (Carl Zeiss, Германия), и оптическая когерентная томография (ОКТ), выполняемая на оптическом спектральном когерентном томографе RTVue-100 (Optovue, США) с возможностью оценки морфометрических параметров диска зрительного нерва, комплекса ганглиозных клеток и нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне. Стандартный набор исследований включал в себя визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения, гониоскопию, точечную контактную тонометрию с помощью тонометра офтальмологического ICare Pro — TA03 (Финляндия). ВГД измеряли до лечения, через 1 и 6 мес после проведения лазерной операции. Для оценки безопасности, объяснения механизма действия технологии ЛАГС, а также для расширения доказательной базы по использованию данного метода в лечении пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы использовали методы прижизненной визуализации тканей глаза в участках, подвергнутых лазерному вмешательству, — ОКТ и конфокальную микроскопию конъюнктивы и склеры (КМСК), выполняемые на приборах Visante OCT Anterior Segment Imaging (Carl Zeiss Meditec, Германия) и HRT III со специальной роговичной насадкой Rostock Cornea (Heidelberg, Германия). Перечисленные исследования выполняли до и после ЛАГС (сразу, через 1 и 6 мес). Также всем пациентам проводили электронную тонографию (длительностью 4 мин) с помощью электронного тонометра-тонографа ТНЦ-100 (Россия) до операции и спустя 6 мес наблюдения.
Перед проведением ЛАГС всем пациентам проводилась предоперационная подготовка, заключающаяся в назначении препаратов — ингибиторов карбоангидразы (Диакарб 0,25 г), а также калий- и магнийсберегающих препаратов (Панангин, Аспаркам) в течение 3 дней (за день, в день операции и на следующий день после нее). Операция проходила под местной анестезией, для этого в конъюнктивальную полость двукратно инстиллировался раствор глазного анестетика. ЛАГС проводилась в положении лежа на спине: пациента укладывали на кушетку, фиксировали голову в горизонтальном положении, накладывали векорасширитель. Эрбиевым волоконным лазером с излучением на длине волны 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме с помощью контактного зонда наносили 40—50 лазерных аппликаций в два ряда в шахматном порядке на расстоянии 2,5—3,5 мм от лимба. В одном случае операция ЛАГС проводилась на экстремально коротком глазу (длина переднезадней оси — 16,9 мм), в связи с этим ограничивались нанесением 26 лазерных аппликатов.
На каждую точку воздействовали дважды, по 3 с с интервалом 5 с, при этом применялась мощность, равная 0,66 Вт, с выходной плотность-мощностью 2,8—3,0 Вт/мм2. Расстояние между аппликатами составляло 1,5 мм. В послеоперационном периоде сохранялся прежний гипотензивный режим. Дополнительно назначали нестероидные противовоспалительные препараты в виде глазных инстилляций в течение 7 дней. Гипотензивные капли, содержащие аналоги простагландинов, в случае их постоянного использования, временно отменяли после операции сроком на 3 дня.
Результаты и обсуждение
Морфологические и структурные изменения. Биомикроскопическая картина после выполнения ЛАГС отличалась однородностью проявлений. Так, в зоне лазерных аппликатов наблюдали точечные гидратированные участки конъюнктивы в виде «микроподушечек» с локальным побледнением в зоне вмешательства (рис. 1). Биомикроскопическая картина изменялась спустя 5 дней, что сопровождалось уменьшением или исчезновением побледнения в зоне аппликаций при сохранении «подушечек» конъюнктивы. При этом локальная приподнятость конъюнктивы в зоне лазерного воздействия сохранялась на протяжении нескольких месяцев наблюдения, что косвенно свидетельствовало об усиленной транссклеральной фильтрации ВГЖ.
Рис. 1. Биомикроскопическая картина в зоне проведения ЛАГС сразу после вмешательства: точечные участки побледнения конъюнктивы на месте лазерных аппликаций, расположенные в шахматном порядке в два ряда.
Изменения в зоне лазерного воздействия, выявленные при биомикроскопии, соотносились со структурными изменениями в конъюнктиве и склере, регистрируемыми с помощью ОКТ и КМСК. Проведение указанных исследований в динамике (до воздействия, сразу после вмешательства, спустя 1 мес и через полгода после выполнения операции ЛАГС) позволило судить об эффективности и продолжительности гипотензивного эффекта после лазерного лечения. На ОКТ-снимках (рис. 2) представлена динамика подобных структурных изменений. Так, до лазерного вмешательства у всех пациентов отмечалось минимальное количество гипорефлективных участков в склере, либо они практически отсутствовали, при этом расположение волокон склеры и их ход выглядели упорядоченными, а сама фиброзная оболочка имела вид уплотненной ткани (см. рис. 2, а). Также отмечено плотное и равномерное прилежание конъюнктивы к склере и отсутствие в ней полых включений.
ОКТ сразу после проведения ЛАГС во всех случаях позволила зафиксировать образование в области лазерного воздействия пузырькообразных или плоских «подушечек» в конъюнктиве и расширение интрастромальных щелей в склере, что выражалось формированием обширных гипорефлективных участков в склеральной строме (см. рис. 2, б). Таким образом, ОКТ-исследование показало, что наблюдаемое лазериндуцированное расслоение коллагеновых волокон склеры и конъюнктивы приводит к увеличению количества и объема пространств (пор и щелей), обусловливая повышение гидравлической проницаемости склеры. Данные ОКТ подтверждают более ранние исследования с помощью оптоакустической и ультразвуковой биомикроскопии, проведенные в режиме, выбранном для лазерной модификации склеры при терминальной глаукоме [18]. Это может служить доказательством улучшения транссклерального оттока ВГЖ и связанного с этим снижения ВГД. В дальнейшем практически у всех пациентов (n=17) в течение полугода отмечалось некоторое уменьшение площади интрастромальных участков с разрежением в склере. Тем не менее на ОКТ-снимках, полученных соответственно через 1 и 6 мес после ЛАГС (см. рис. 2, в, г), отчетливо прослеживалась приподнятость конъюнктивы, что могло свидетельствовать о сохраняющейся повышенной проницаемости самой склеры и продолжающейся фильтрации ВГЖ через ранее сформированные поры.
Рис. 2. ОКТ-снимки склеры и конъюнктивы.
а — до вмешательства: минимальное количество гипорефлективных участков линейной формы, упорядоченное и плотное расположение склеральных волокон; б — сразу после операции ЛАГС: появление микрокист в конъюнктиве (указаны красными стрелками) и увеличение в размерах и расширение уже имеющихся интрастромальных гипорефлективных участков в строме склеры (указаны желтыми стрелками); в — через 1 мес после операции: сохраняются микрокисты в конъюнктиве (указаны красными стрелками) и увеличенные в размерах интрастромальные гипорефлективные участки в строме склеры (указаны желтыми стрелками); г — через 6 мес после операции: наблюдается уплощение микрокист в конъюнктиве, которые становятся более линейными (указаны красными стрелками) и сохранение интрастромальных гипорефлективных участков в строме склеры (указаны желтыми стрелками).
Проведение КМСК ограничивалось исследованием конъюнктивы и поверхностных слоев склеры. При сравнении снимков КМСК до (рис. 3, а, рис. 4, а) и сразу после ЛАГС (рис. 3, б, рис. 4, б) отмечались индуцированное лазерным излучением выраженное разрежение коллагеновых волокон, образование множества пористых структур в поверхностных слоях склеры и микрокист в конъюнктиве. Указанные изменения формировались во всех без исключения случаях (n=19). Через 1 мес после ЛАГС проведение КМСК показало сокращение размеров микровключений в конъюнктиве, а также уменьшение зон в конъюнктиве и склере с разрежением коллагеновых волокон (рис. 3, в, рис. 4, в) по сравнению с картиной КМСК, демонстрируемой ранее. Стоит отметить, что в течение полугода наблюдения зафиксированная через 1 мес после ЛАГС КМСК-картина конъюнктивы и склеры сохраняла стабильный характер, не претерпев существенных изменений у подавляющего большинства пациентов (n=18; рис. 3, г, рис. 4, г). Кроме того, отсутствие на КМСК- и ОКТ-снимках грубых деструктивных изменений в перифокальных областях тканей указывает на щадящий характер технологии ЛАГС и на возможность использования данного метода при лечении пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы.
Рис. 3. Конфокальная микроскопия конъюнктивы.
а — до лазерного вмешательства: структура конъюнктивы с нормальным упорядоченным расположением волокон; б — сразу после проведения ЛАГС: разрежение коллагеновых волокон, образование микрокист (указаны красными стрелками), снижение плотности конъюнктивы; в — через 1 мес после лазерного воздействия: плотность и размер микрокист уменьшены (указаны стрелками), сохраняется «разреженность» тканей конъюнктивы; г — через 6 мес после ЛАГС: плотность, размер микрокист (указаны стрелками) и степень «разреженности» ткани конъюнктивы сохраняются.
Рис. 4. Конфокальная микроскопия поверхностных слоев склеры.
а — до лазерного вмешательства: структура склеры с нормальным упорядоченным расположением волокон; б — склера сразу после проведения ЛАГС: отмечается разрежение коллагеновых волокон, образование множества пористых структур (указано стрелками); в — через 1 мес после проведения ЛАГС: разрежение коллагеновых волокон сохраняется, отмечается уменьшение размеров пор (указано стрелками); г — через полгода после проведения ЛАГС: степень «разреженности» коллагеновых волокон и пористая структура сохраняются (указано стрелками).
Гипотензивный эффект и клиническая эффективность ЛАГС. Проведение ЛАГС у подавляющего большинства пациентов (n=17) не вызывало возникновения болевого синдрома. Лишь в двух случаях операция сопровождалась достаточно заметной болевой реакцией, тем не менее проведение ретробульбарной анестезии в этих случаях не потребовалось.
Гипотензивный эффект после проведения ЛАГС у пациентов с III стадией глаукомы спустя 6 мес был отмечен в 94,7% случаев (n=18). Исходный средний уровень ВГД у пациентов был на уровне 27,2±3,95 мм рт.ст. Снижение ВГД в среднем составило 24,4% от исходного уровня спустя 1 мес после вмешательства (21,0±5,26 мм рт.ст.) и 32,96% через 6 мес наблюдения (18,7±3,13 мм рт.ст.). В двух случаях из 18 зафиксированное снижение ВГД оказалось недостаточным, поскольку его целевые значения достигнуты не были. В одном случае гипотензивный эффект отсутствовал. Однако у подавляющего числа пациентов (n=16) отмеченное снижение ВГД соответствовало целевым показателям и указывало на компенсацию процесса.
Из особенностей послеоперационного периода наблюдения необходимо выделить то, что снижение ВГД в некоторых случаях происходило постепенно. У семи пациентов (36,8%) в течение первых 2 нед регистрировали умеренную транзиторную гипертензию, сопровождавшуюся повышением ВГД на несколько единиц относительно исходного уровня. В этих случаях дополнительно назначали препарат с ингибитором карбоангидразы (Диакарб 0,25 г) в течение недели. Для уменьшения воспалительной реакции назначали нестероидный противовоспалительный препарат в форме глазных капель.
У одного пациента (5,26%) после однократного проведения операции ЛАГС к концу 6-го месяца на фоне отсутствия заметного гипотензивного эффекта отмечен рост ВГД. В связи с этим было проведено повторное лазерное вмешательство с использованием тех же параметров лазерного излучения. Положительный гипотензивный эффект после повторного вмешательства сопровождался снижением ВГД до целевых значений, что позволило сделать заключение о возможности проведения повторной операции ЛАГС в случаях отсутствия результата или при недостаточном снижении ВГД после первого воздействия.
Необходимость исследования гидродинамики глаза с помощью электронной тонографии — единственного на сегодняшний день метода численного вычисления коэффициентов оттока и продукции ВГЖ — обусловлена возможностью исследования механизма снижения ВГД, демонстрации возможного влияния ЛАГС на увео- и транссклеральный отток. Вместе с тем следует отметить, что полученные с помощью этого метода данные весьма относительны, так как расчет основных показателей гидродинамики глаза производится по специальным усредненным таблицам. Несмотря на некоторую степень условности полученных таким образом данных, в нашей выборке пациентов по результатам электронной тонографии, проводившейся до оперативного вмешательства и спустя 6 мес после него, удалось выявить положительную высокую корреляционную зависимость между степенью увеличения коэффициента легкости оттока (С) камерной влаги и степенью снижения ВГД (r=0,848; рис. 5). Данная связь напрямую указывает на тот факт, что снижение ВГД у пациентов происходило за счет увеличения оттока ВГЖ. При этом статистически значимых изменений другого тонографического показателя — минутного объема ВГЖ (F, мм3/мин), характеризующего скорость образования водянистой влаги, — установлено не было, что также свидетельствует в пользу снижения ВГД, главным образом, за счет усиления оттока ВГЖ, а не уменьшения ее продукции.
Рис. 5. Корреляционная зависимость, отражающая взаимосвязь между степенью снижения ВГД и степенью увеличения коэффициента легкости оттока (С, мм3/мин/мм рт.ст.).
Следует также обратить внимание на то, что после проведения ЛАГС в течение всего срока наблюдения (6 мес) не было зафиксировано ни одного из серьезных осложнений, которые могут иметь место после проведения классических циклодеструктивных вмешательств (передний увеит, гифема, истончение склеры, дистрофия роговицы, гипотензия и др.) [4, 5, 12—15].
Заключение
Технология ЛАГС, ранее доказавшая свою эффективность и безопасность при лечении пациентов с рефрактерными формами терминальной глаукомы, подтвердила возможность ее использования при более ранней — далекозашедшей — стадии заболевания. Отсутствие после ЛАГС выраженных деструктивных изменений и рубцеваний склеры и конъюнктивы в зоне воздействия подтверждается объективными методами исследования и длительным гипотензивным эффектом в течение всего срока наблюдения. Таким образом, представленные в работе данные указывают на возможность использования технологии ЛАГС в качестве самостоятельного способа снижения ВГД при далекозашедшей стадии глаукомы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., А.Г., О.Б.
Сбор и обработка материала: А.Г., П.Г., О.Б.
Написание текста: А.Г., П.Г.
Редактирование: А.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.