Несмотря на то что распространенность первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) существенно ниже, чем открытоугольной (ПОУГ), риск значительной утраты зрительных функций, по некоторым данным, в три раза выше именно в первом случае [1]. ПЗУГ является ведущей причиной слепоты от глаукомы в азиатских странах — более ⅔ зарегистрированных случаев этой формы глаукомы отмечены именно в этом регионе [2]. Развитие и внедрение в клиническую практику лучевых методов диагностики — ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) — позволило существенно расширить возможности исследования структур переднего сегмента глаза как факторов риска закрытия угла передней камеры (УПК), за счет глубины визуализации и качества биометрии.
Основным патогенетическим механизмом повышения уровня внутриглазного давления (ВГД) при ПЗУГ является потенциальная возможность закрытия УПК вследствие комплекса анатомических предпосылок. Исходя из этого, выделяют 3 клинические формы ПЗУГ: подозрение на первичное закрытие УПК (определяемое как потенциальная возможность закрытия), первичное закрытие УПК и собственно ПЗУГ — закрытие УПК с признаками глаукомной нейропатии [3]. В научных исследованиях, посвященных морфологическому субстрату ПЗУГ, указанные формы объединяют термином «первичная болезнь закрытого угла» (англ. primary angle-closure disease).
Первоначально критерием риска закрытия УПК было предложено считать невозможность визуализации трабекулярной сети при гониоскопии на протяжении 270°, позже этот порог был снижен до 180° — однако такой упрощенный количественный подход не исключает потенциальной возможности гиподиагностики ПЗУГ [4]. В основу другой классификации заложен анатомический принцип и выделены 4 внутриглазные структуры как потенциально возможные причины нарушений гидродинамики: радужка (зрачковый блок и закрытие УПК), цилиарное тело (синдром плоской радужки и иридоцилиарные кисты), хрусталик (увеличение размеров и смещение кпереди) и ретрохрусталиковые изменения (накопление влаги в стекловидном теле — так называемая злокачественная глаукома) [5]. Клиническое использование данной классификации в ряде случаев затруднено из-за одновременного наличия нескольких анатомических факторов и первичных и вторичных механизмов закрытия УПК.
В упрощенной классификации причины закрытия УПК предлагают разделять на зрачковый блок, синдром плоской радужки, диспропорцию размеров хрусталика и цилиарный блок [6]. Такой подход в большей степени согласуется с привычными понятиями о структурных особенностях глаз с предрасположенностью к ПЗУГ: мелкая передняя камера, большой хрусталик (макрофакия), узкий УПК, «короткая» переднезадняя ось (ПЗО) и уменьшенный диаметр роговицы (микрокорнеа) [7, 8].
Между тем сравнительные биометрические исследования структур переднего сегмента в глазах с условно нормальными и существенно уменьшенными размерами переднезадней оси (в среднем 23,38 и 21,85 мм соответственно) свидетельствуют о практической идентичности средних показателей объема хрусталика в «коротких» и «нормальных» глазах (в среднем 240 и 230 мм3 соответственно) [9]. Исходя из этого, авторы считают необходимым при характеристике «коротких» глаз употреблять термин «относительная макрофакия», имея в виду несоответствие размеров хрусталика общему объему глазного яблока.
Необходимо отметить, что закрытие УПК развивается далеко не всегда даже при наличии факторов риска [10]. Так, по данным R. Thomas и соавторов, на фоне анатомической предрасположенности только в 22% случаев в течение 5 лет развивается закрытие УПК [11]. Несмотря на превалирование частоты ПЗУГ в Азии, такие биометрические показатели, как глубина передней камеры и размеры ПЗО у представителей этого региона статистически не отличаются от таковых в других расовых группах [12]. Поэтому в патогенезе ПЗУГ в качестве факторов риска, возможно, имеют значение не только анатомические, но и функциональные особенности структур переднего сегмента глаза, в частности, сосудистой оболочки. Доказано, что при ПЗУГ объем хориоидеи больше, чем при ПОУГ или в условно здоровых глазах, и динамически изменяется, коррелируя с возрастом, уменьшением величины ПЗО и снижением уровня ВГД [13, 14].
Первым исследованием, в котором с помощью ОКТ удалось оценить зависимость толщины радужки от размеров зрачка, стала работа H. Quigley и соавт. [15]. На основе срезов радужки определяли ее объем в 4 меридианах в условиях физиологического изменения размеров зрачка и после его медикаментозного расширения. При расширении зрачка с 3 до 7 мм радужка уменьшалась в объеме почти вдвое: на каждый миллиметр расширения зрачка это уменьшение в среднем составляло 0,19 мм3. При смене освещения изменения в форме и объеме радужки происходили в течение 5 с и полностью стабилизировались при снижении освещенности и физиологическом расширении зрачка к 10-й секунде. В глазах с предрасположенностью к закрытию УПК объем радужки уменьшался достоверно в меньшей степени, чем в условно здоровых глазах. Авторами было высказано предположение о возможной связи изменений объема радужки с выходом экстрацеллюлярной жидкости из стромы радужки в переднюю камеру и обозначена необходимость дальнейших исследований: сравнение изменения объема радужки у лиц разных рас с разным уровнем пигментации радужки, а также после иридэктомии и трабекулэктомии при наличии факторов риска закрытия УПК.
F. Aptel и P. Denis использовали более точный, по мнению авторов, метод определения толщины радужки с помощью ОКТ [16]. Согласно теореме Паппа-Гульдина объем тела вращения (в данном случае — радужки) можно получить, умножив площадь его среза на длину окружности, которую описывает ее геометрический центр. Из 4 сканов переднего сегмента глаза получали 8 срезов радужки, которые использовали далее для расчета ее объема. При наличии узкого УПК и предшествующей лазерной иридэктомии после инстилляций 1% раствора тропикамида и 10% раствора фенилэфрина объем радужки увеличился с 44,94±2,1 до 49,92±2,9 и 49,79±3,0 мм3 соответственно. На каждый миллиметр расширения зрачка суммарный объем радужки увеличивался в среднем на 13,4 мм3. В условно здоровых глазах объем радужки на фоне мидриаза, напротив, уменьшился на 15%, а величина ПЗО и глубина передней камеры существенно не изменились. Кроме этого, при расширении зрачка биометрические параметры узкого УПК (так называемая дистанция и площадь раскрытия на 500 мкм — AOD500, TISA500) уменьшились в 2—3 раза, и изменение этих параметров коррелировало с относительным увеличением объема радужки; в «здоровых» глазах такой зависимости выявлено не было. Наличие колобомы после лазерной иридэктомии у пациентов с узким УПК может быть источником возможных погрешностей в исследовании, однако медикаментозное расширение зрачка без ранее выполненной иридэктомии чревато осложнениями и не рекомендуется по этическим соображениям.
В другом исследовании F. Aptel и соавторы исследовали возможность использования в качестве предиктора сужения УПК при пониженной освещенности такого показателя, как увеличение объема радужки в условиях мидриаза [17]. В группы сравнения были включены парные глаза пациентов, ранее перенесших острый приступ глаукомы на другом глазу, и глаза, входящие в группу риска закрытия УПК (1-я и 2-я группы соответственно). Глубина передней камеры, кривизна роговицы, толщина хрусталика и величина ПЗО исходно не различались в указанных группах, а единственным отличавшимся показателем оказался объем радужки. Отмечено увеличение этого показателя и, как следствие, более выраженное сужение УПК на фоне расширения зрачка в условиях пониженной освещенности в 1-й группе и, наоборот, уменьшение во 2-й. По мнению авторов, изменение объема радужки в условиях мидриаза может являться ключевым патогенетическим фактором закрытия УПК, и именно этим обстоятельством объясняется факт вариабельности частоты развития ПЗУГ в глазах с узким УПК при схожем анатомическом строении глаза. Однако в другом аналогичном исследовании, напротив, было отмечено уменьшение объема радужки на фоне расширения зрачка при хронической ПЗУГ и отсутствие каких-либо изменений этого показателя в парном глазу после ранее перенесенного острого приступа глаукомы на другом [18].
Еще один подход предполагает расчет объема радужки по данным УБМ или ОКТ с помощью интегральной формулы:
где a и b — расстояния от оптической оси до ближайшего и дальнего края радужки соответственно; h — толщина радужки на расстоянии r от оптической оси [19, 20].
На основании этой формулы было установлено, что при физиологическом расширении зрачка объем радужки в глазах с первичным закрытием УПК уменьшается меньше, чем в условно здоровых глазах. При этом в первом случае площадь и объем радужки изначально были меньше. Кроме того, было выявлено, что в медиальных участках изменения объема радужки были менее выраженными [20].
Другие авторы определение объема радужки проводили на основе 64 ОКТ-сканов, при этом угол между сканами составлял 2,8° [21]. Первоначально определяли объем, соответствующий каждому пикселю на В-скане, по формуле:
[π(r+0,5)2—π(r—0,5)2]θ/2π=rθ (пиксель)3,
где r — расстояние от пикселя до оптической оси; θ — угол между радиальными сканами (в данном случае π/64=2,8°).
Затем рассчитывали непосредственно объем радужки с помощью формулы:
,
где s — номер скана; n — номер пикселя в B-скане.
Коэффициент масштабирования при этом составляет 9,9 мкм/пиксель. С помощью подобных формул также был рассчитан объем передней камеры. Объем радужки в естественных условиях, при пониженной освещенности и при медикаментозном мидриазе при ПЗУГ составил 40,0, 38,8 и 32,5; при ПОУГ — 40,2, 39,4 и 33,6; в условно здоровых глазах — 40,1, 39,1 и 33,0 мм3 соответственно. Авторы не указывают достоверность данных изменений, но отмечают, что межгрупповые различия в исследуемых группах не были статистически значимы (p≥0,177), несмотря на достоверную разницу в параметрах УПК (дистанция и площадь открытия УПК — AOD500, TISA500) между группой с ПЗУГ и группами с ПОУГ и условной нормой (p<0,001). В 70 случаях в условиях сниженной освещенности объем радужки уменьшился (на 0,15—3,54 мм3), а в 16 (4 — условно здоровых глаза; 6 — с ПОУГ; 4 — с ПЗУГ; 2 — парные глаза после острого приступа глаукомы) увеличился на 0,003—1,02 мм3. Различия между тремя группами были незначительны (р=0,960). При фармакологическом мидриазе в 100% случаев авторы наблюдали выраженное уменьшение объема радужки (на 2,58—13,42 мм3). Бо́льший объем радужки коррелировал с меньшим диаметром зрачка, глубиной передней камеры и ПЗО, что противоречит описанному выше исследованию [16]. Кроме того, выявлено, что сужение УПК коррелировало с уменьшением объема передней камеры.
В серии работ была проанализирована потенциальная зависимость изменений радужки от различных структурных и биометрических факторов [22—24]. Уменьшение объема радужки коррелировало с увеличением диаметра зрачка, размерами ПЗО и было характерно для условно здоровых глаз. При зрачковом блоке, плоской радужке и толстой периферической складке радужки минимальное изменение объема последней на фоне мидриаза имело место при зрачковом блоке, а максимальное — при наличии толстой периферической складки. Авторы ввели новый диагностический критерий, иллюстрирующий перераспределение ткани радужки при мидриазе, — расхождение центроидов двух противоположных срезов радужки относительно расширения зрачка. Наибольшее значение этого показателя отмечено у пациентов с первичным закрытием УПК и ПЗУГ, что соответствовало более периферическому смещению радужки. Риск закрытия УПК коррелировал с меньшим изменением объема радужки при мидриазе и большим возвышением передней поверхности хрусталика (lens vault, «купол хрусталика»), но не с глубиной передней камеры, толщиной хрусталика и размерами ПЗО. По мнению авторов, именно вариабельность паттернов изменения радужки при мидриазе является ключевым фактором в закрытии УПК при хронической ПЗУГ [24].
В условиях физиологического расширения зрачка изменения радужки (толщина на протяжении 750 и 2000 мкм от склеральной шпоры, площадь среза, ширина зрачка) обратно коррелируют с изменениями УПК (AOD500, TISA500) [25, 26]. При ПЗУГ параметры УПК (AOD500, TISA500) варьируют при измерении в различных квадрантах, а при открытом УПК эти параметры стабильны [26].
Следует отметить, что наличие псевдоэксфолиаций существенно влияет на размеры зрачка: при данной форме глаукомы диаметр зрачка оказался в среднем на 21% меньше, чем в «норме» [27]. Возможно, это связано с атрофическими изменениями зрачкового края радужки и ее мышечного аппарата [28].
Увеличение количества крипт радужки, как правило, ассоциируется с ее меньшими толщиной, объемом и кривизной, а выраженные бороздки и темный цвет радужки — напротив, с большей толщиной и объемом [29, 30]. Кроме того, большее количество крипт коррелирует с более существенным изменением объема радужки в условиях мидриаза и меньшим риском закрытия УПК [31, 32]. Визуальная оценка количества крипт является простым ориентировочным методом оценки риска развития острого приступа глаукомы [32]. Уменьшение расстояния между корнем радужки и склеральной шпорой ассоциировалось с меньшей шириной УПК [33].
Передняя поверхность радужки покрыта плотной сетью меланоцитов и фибробластов, которая, однако, не является непрерывной и позволяет водянистой влаге свободно проходить в строму [34, 35]. Механизм обмена между водянистой влагой, стромой радужки и ее сосудами окончательно не выяснен, но считается, что процесс диффузии в этом не задействован [7]. Предположительно, элементы плазмы крови могут переходить из сосудов цилиарного тела в строму радужки и оттуда — во влагу передней камеры и обратно [36, 37]. Изотопные индикаторы, инъецируемые в переднюю камеру, свободно переходят в радужку; таким образом, увеосклеральный путь оттока в том числе осуществляется через ткань радужки [38, 39]. При этом эндотелий капилляров радужки, выполняя также метаболическую функцию, обладает селективной проницаемостью [37, 40].
Поверхностная капиллярная сеть радужки образует концентрический паттерн, который исключает «пережимание» капилляров в условиях мидриаза. В средней части радужки находятся сплетения крупных сосудов, плотность которых в строме достигает 38,9±4,9% [33]. Предполагается, что ключевыми механизмами уменьшения объема радужки в условиях мидриаза могут быть как сдавливание этих сосудов, так и выход влаги из интерстициального пространства [15, 41]. Обильная пигментация переднего пограничного листка радужки приводит к его большей механической жесткости, что потенциально может препятствовать выдавливанию влаги и, возможно, является причиной меньшего снижения объема радужки на фоне мидриаза у представителей темнокожей расы [42]. Кроме того, в радужке при ПЗУГ находится большее количество коллагена 1-го типа (достигая максимума в глазах, перенесших острый приступ глаукомы), и большее количество остеонектина, чем при ПОУГ или в условно здоровых глазах [43, 44]. Остеонектин (SPARC — англ. secreted protein, acidic, and rich in cysteine — секретируемый белок, кислотный, насыщенный цистеином) — высокомолекулярный гликопротеин, основной функцией которого является ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса. Экспрессия этого белка повышается в процессе эмбриогенеза и при повреждениях тканей; одной из основных его функций является минерализация костей и фиброзирование, в частности, образование коллагена 1-го типа [45]. Учитывая наличие коллагена 1 и 3-го типов в составе стромы радужки [46], сравнительное увеличение коллагена 1-го типа может приводить к большей «жесткости» радужки и увеличению риска закрытия УПК [44].
Другим возможным механизмом, на молекулярном уровне обеспечивающим вариативность объема радужки, может быть уровень экспрессии аквапоринов — мембранных белков, которые выполняют роль селективных водных каналов. В норме они присутствуют в тканях глаза, в том числе в эпителии радужки и цилиарного тела [47, 48]. Экспрессия ряда аквапоринов достоверно изменяется при различных видах глауком, однако особенности этого процесса при ПЗУГ и возможность влияния на обмен влаги в радужке изучены недостаточно [49]. По мнению L. Seet и соавторов, особенности биометрических изменений радужки при разных видах глаукомы пациентов с ПЗУГ, как правило, детерминированы генетически [50].
Таким образом, имеющиеся к настоящему моменту возможности прижизненной визуализации структуры радужной оболочки способствуют дальнейшему пониманию патогенеза ПЗУГ. Косвенно новые возможности визуализации позволяют в том числе изучить радужку с позиции биомеханики, что в офтальмологии ранее широко применялось только при исследовании фиброзной оболочки глаза [51]. Проблема вариабельности различных параметров радужки и их влияния на течение ПЗУГ, с одной стороны, является актуальной, а с другой, — с учетом разноречивых данных, представленных в данном обзоре, недостаточно изученной. Так, выявленные сходные корреляции изменений формы радужки с изменениями размеров зрачка, параметрами УПК, глубиной передней камеры, размерами ПЗО авторами исследований трактуются по-разному. Помимо этого недостаточно изучены не только чисто механические факторы, влияющие на форму радужки, но возможная зависимость изменений от обменных процессов, в частности, непосредственного обмена между водянистой влагой и интерстициальными пространствами радужной оболочки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.