На фоне последовательного старения населения мировой популяции в России также за последнее десятилетие выросла ожидаемая продолжительность жизни (у женщин 77,6 года, у мужчин 67,5 года, по данным Росстат 2017) [1]. В связи с этим актуальны вопросы о возрастном увеличении распространенности хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), а также хронических офтальмологических заболеваний (ОЗ), основными из которых являются катаракта, глаукома, возрастная макулодистрофия (ВМД) и ассоциированные с ХНИЗ гипертоническая и диабетическая ретинопатии (ГР и ДР соответственно). Катаракта, как известно, является одной из самых распространенных причин, ведущих к слепоте, в том числе за счет недостаточного хирургического лечения в странах с низким уровнем экономического развития. Каждый 6-й житель планеты старше 40 лет страдает данным заболеванием. В экономически развитых странах катаракта диагностируется особенно часто (в том числе в среднем возрасте), в возрасте старше 80 лет — у подавляющего большинства (80%) населения [2]. Распространенность глаукомы имеет тенденцию к росту во всем мире, о чем свидетельствует ряд популяционных исследований последнего десятилетия [3]. В России глаукомой ежегодно заболевает 1 человек из 1000; число лиц, страдающих глаукомой, с возрастом увеличивается и составляет в группе старше 80 лет около 14% [3]. Популяционные исследования в мире подтверждают преобладание первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с долей 75—90% от всей первичной глаукомы (ПГ) [3, 4] и увеличение ее частоты с возрастом [5]. Известно и о вкладе этнического фактора в развитие глаукомы, в частности в исследовании глаукомы у различных народностей в РФ и странах СНГ [6].

ВМД в экономически развитых странах занимает лидирующее место в линейке заболеваний, ведущих к слепоте и вследствие этого к инвалидизации в возрасте старше 50 лет [7, 8]. Известно, что развитие ВМД связано с возрастом, встречается примерно у 10% пациентов в возрасте 66—75 лет и распространенность возрастает до 30% у пациентов 75—85 лет [7]. По данным крупного популяционного исследования Beaver Dam Eye Study, частота выявления ВМД после 10 лет наблюдения увеличивалась в среднем от 4,2% для лиц в возрасте 43—54 лет до 46,2% среди лиц в возрасте 75 лет и старше [9]. Результаты недавнего российского исследования влажной формы ВМД подтверждают высокую медико-социальную значимость данной патологии. В работе выявлена преобладающая частота влажной формы ВМД преимущественно у больных старше 60 лет, но при этом каждый 5-й больной ВДМ был моложе 60 лет. Отмечается также половое различие — среди больных ВМД в данном исследовании преобладали женщины. Население в России в возрасте 65 лет и старше составляло на период исследования около 29 млн человек, экстраполяция полученных данных на популяцию предполагает, что из них около 8—10 млн могут иметь риск макулодистрофии [10]. В структуре первичной инвалидности по зрению доля ВМД в трудоспособном возрасте составляет 21%, в пенсионном — 32% [11].

Распространенность ДР и диабетического макулярного отека (ДМО) имеет тенденцию к росту в связи с увеличением у населения частоты сахарного диабета 2-го типа (СД2). По данным Международной диабетической федерации (МДФ), в мире к 2017 г. насчитывалось более 425 млн человек с СД в возрасте 20—79 лет. Если тенденция распространения СД сохранится, то к 2045 г. в мире число страдающих СД в целом будет составлять около 629 млн человек [12]. Известно также, что почти 5-я часть (18%) пациентов с СД имеют проблемы со зрением в связи с ДР и ДМО в различных стадиях[13]. Согласно данным литературы, у пациентов с диагнозом ДР пролиферативная стадия встречается в 7,9% случаев, препролиферативная — в 11,6%, непролиферативная — в 30,3%, диабетических изменений на глазном дне не выявляется в 50,2% случаев [14].

Старение населения во всем мире и распространенность в связи с этим возраст-ассоциированных ОЗ создают необходимость оценки их особенностей в зависимости от пола и возраста в популяции для адаптации подходов к первичной и вторичной профилактике.

Цель работы — изучение распространенности ОЗ (катаракты, глаукомы, ВМД, ДР и ГР) и их половозрастного градиента в российской популяционной выборке старше 50 лет.

Материал и методы

В рамках проекта «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование» (HAPIEE) [15] в Новосибирске обследована случайная популяционная выборка мужчин и женщин (базовый скрининг 2003—2005 гг., n=9360, возраст 45—69 лет) и повторно обследована в 2006—2008 и 2015—2017 гг.

Из участников 3-го скрининга сформирована случайная подвыборка (1000 человек) для факультативного раздела исследования здоровья при старении (проект РНФ 14-45-00030-П) и обследована с откликом 75% (749 мужчин и женщин 55—84 лет, средний возраст 68,3 года, SD 6,84, Median 67,8). Случайная подгруппа (324 (30%) человека 55—84 лет, средний возраст 70,5 года, SD 6,84, Median 70,2) была приглашена для офтальмологического инструментального обследования. Исследование одобрено этическим комитетом НИИТПМ — филиала ИЦИГ СО РАН и Новосибирского ГМУ. Все участники подписали информированное согласие.

Дизайн настоящей работы — кросс-секционное исследование. Анализировали распространенность основных ОЗ (катаракты, ВМД, глаукомы, ДР, ГР, окклюзии артерий и вен сетчатки и др.) и их ассоциацию с возрастом и полом.

Для установки диагноза ОЗ были использованы современные методы клинико-инструментального исследования офтальмологического статуса [16] и данные медицинской истории болезни.

Всем участникам были проведены офтальмоскопия, фундус-фотографирование (Visucam 524, Сarl Zeiss, ФРГ). При помощи фундус-камеры получали фотографии глазного дна на фоне применения мидриатического средства. Использовали 2 изображения при отсутствии мидриаза (отказ или противопоказания) или 5 при наличии мидриаза [17] и устанавливали заболевания сетчатки (ВМД, окклюзии артерий и вен сетчатки) по стандартным критериям.

Клиническую рефракцию глаза оценивали при помощи авторефрактометрии с использованием аппарата Huvitz HRK-7000A (Южная Корея) [18] и устанавливали рефракционные нарушения — миопию, гиперметропию, астигматизм (группа «другие ОЗ»).

Остроту зрения оценивали по таблицам Д.А. Сивцева и С.С. Головина [19]. Использовали тестовое расстояние 5 м, остроту зрения записывали в виде десятичных дробей: 1,0 (5,0 м), 0,9 (5,55 м) 0,8 (6,25 м), 0,7 (7,14 м) и т.д. [19]. В данном исследовании было оценено качество зрения и подтверждены диагнозы рефракционных нарушений.

Уровень внутриглазного давления (ВГД) измеряли тонометром Icare ic100 (модель TA011) (Icare, Finland) дважды на каждом глазу [20].

Передний отрезок глазного яблока оценивали путем биомикроскопии с использованием стационарной щелевой лампы (2Б, Украина) [21] и устанавливали диагнозы катаракты и ряда заболеваний из группы «другие ОЗ».

Катаракту диагностировали на основании типичных жалоб и анамнеза (ранее установленный диаг-ноз катаракты, в том числе хирургическое лечение), данных визометрии и рефрактометрии (снижение остроты зрения), биомикроскопии (дистрофические изменения переднего отрезка глаза, помутнения хрусталика) [22].

Наличие ВМД устанавливали на основании типичных жалоб и анамнеза (ранее установленный диагноз ВМД, предшествующие данные ОКТ макулярной зоны), данных визометрии (снижение остроты зрения), фундус-камеры и офтальмоскопии (дегенеративные и другие изменения сетчатки в макуле) [23].

Глаукому устанавливали на основании типичных жалоб и анамнеза (ранее установленный диагноз глаукомы, в том числе хирургическое лечение; наличие сопутствующей офтальмологической патологии — травма, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, окклюзии сосудов сетчатки), данных биомикроскопии (атрофия пигментной каймы по краю зрачка, дистрофия радужной оболочки, асимметрия дистрофических изменений, факодонез, псевдоэксфолиации по зрачковому краю и передней поверхности хрусталика, новообразованные сосуды радужки, симптом кобры, мелкая или глубокая передняя камера, застойная инъекция), тонометрии (уровень ВГД, равный или более 20 мм рт.ст. при двух измерениях, асимметрия ВГД более 3 мм рт.ст.), фундус-камеры и офтальмоскопии (расширенная или асимметричная эскавация диска зрительного нерва (ДЗН) с нарушением правила ISNT, перипапиллярная атрофия хориоидеи в бета-зоне) и количественной оценки ДЗН (соотношение экскавации к ДЗН и соотношение нейроретинального пояска к ДЗН) [24, 25].

Гипертоническую ретинопатию (ГР) устанавливали на основании данных фундус-камеры и офтальмоскопии (артериовенозное соотношение 1:3, извитые и узкие артерии, широкие вены, симптомы Салюса-Гвиста, серебряной проволоки, кровоизлияния сетчатки) [16]. ДР диагностировали также на основании данных фундус-камеры и офтальмоскопии (экссудаты, кровоизлияния, микро- и макроаневризмы сетчатки, макулярный отек) [23].

Все участники обследованы одним сертифицированным врачом-офтальмологом (А.Д.), сертификат по специальности «офтальмология». Дополнительно врач-исследователь посетил семинар компании Carl Zeiss по работе с фундус-камерой и прошел стажировку по анализу изображений фундус-камеры в Центре общественного здоровья (Королевский Университет, Белфаст, Ирландия).

Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ SPSS (v.13.0). Качественные характеристики (частота ОЗ) сравнивали с помощью таблиц сопряженности (с использованием c² Пирсона) и непараметрических тестов Мантель-Хансов и Кохрайн для попарных сравнений. Гипотезы проверяли с уровнем достоверности 95%, все тесты были двусторонними.

Результаты

Исследование выполнено в популяционной подвыборке из 324 человек 55—84 лет (средний возраст 70,5 года, SD 6,84, Median 70,2). Полные данные для диагностики конкретных заболеваний, включая медицинскую историю и фотографии глазного дна на широкий зрачок, получены в объеме от 300 до 324 обследованных в зависимости от заболевания. Среди них распространенность катаракты составила 72,8%, ВМД — 25,7%, глаукомы — 6,2%, ДР — 1,97%, ГР — 79,6%, окклюзий артерий и вен сетчатки не было выявлено. Распространенность прочих изучаемых в работе ОЗ составила 13,9%.

Результаты оценки распространенности ОЗ в зависимости от пола представлены в табл. 1.

Примечание. * — p — Пирсон; ** — p — Мантель-Хансель и Кохрайн.

Кардинальных различий в результате оценки распространенности ОЗ в зависимости от пола не было обнаружено. Минимальные различия наблюдались: для частоты ГР (у женщин — 85,5%, у мужчин — 71,9%), для катаракты (у мужчин — 74,6%, у женщин — 71,4%) и для комплексной категории «другие ОЗ» (у мужчин — 15,9%, у женщин — 12,4%). Для остальных нозологий разница в процентном соотношении составляла не более 2% и все различия были статистически незначимы.

Результаты оценки распространенности ОЗ в зависимости от возраста представлены в табл. 2 и 3 и на рис. 1, 2.

Примечание. Здесь и в табл. 3: * — p — Пирсон; ** — p — Мантель-Хансель; *** — p — Кохрайн.

Распространенность катаракты существенно увеличивалась с возрастом в группе 55—84 лет — от 44 до 100% (p<0,001); наиболее значительный прирост отмечается в группе 70—79 лет (до 95,1%) и в группе старше 80 лет (до 100%). Частота ВМД также возрастала в изучаемом возрастном диапазоне от 8 до 80% (p=0,003) с существенным приростом в возрастной группе 60—69 лет (до 25,9%). Следует отметить, что малое число обследованных в возрастной группе старше 80 лет могло искажать в ней показатель частоты заболевания.

Распространенность глаукомы существенно не менялась в изучаемом возрастном диапазоне, отмечался недостоверный прирост в возрастной группе старше 80 лет — до 14,3% (p=0,240). Частота ГР в обследованной выборке была высока уже в возрасте моложе 60 лет (79,5%) и последовательно увеличивалась во всех возрастных группах (до 100% в старшей группе) с пограничной значимостью (p=0,048). Частота ДР от возраста не зависела (p=0,735). В целом с возрастом увеличивалась распространенность катаракты, ВМД и ГР. В группе старше 80 лет 80% обследованных имели ВМД и не было выявлено лиц без катаракты и ГР.

Результаты оценки связи распространенности ОЗ с возрастом при разделении по полу представлены в табл. 3. Связь распространенности катаракты с увеличением возраста наблюдалась как у мужчин, так и у женщин (p <0,001 и p=0,003). Частота катаракты последовательно возрастала в старших возрастных группах для обоих полов. При разделении по полу среди обследованных в возрасте 55—84 лет 26,9% мужчин и 24,7% женщин имели ВМД. При оценке распространенности ГР отдельно у мужчин и женщин возрастной прирост не достигал статистической значимости в связи с меньшим «n» в половых подгруппах.

Обсуждение

В изученной выборке мужчин и женщин 55—84 лет определена распространенность ОЗ и ее ассоциация с полом и возрастом в кросс-секционном анализе.

Мы не выявили существенных различий по полу в распространенности катаракты, ВМД, глаукомы, ГР и других ОЗ. Близкие показатели частоты катаракты и ВМД у мужчин и женщин в нашей выборке несколько отличаются от таковых ряда популяционных исследований [7, 8, 26, 27]. Например, по данным исследования в США (2010), в возрасте 50 лет и старше частота катаракты преобладала у женщин [28]. Различия могут быть связаны с пожилым возрастом (в нашей выборке). По статистическим данным, в США абсолютное число женщин выше среди больных ВМД и больных глаукомой [28], что может быть связано с большей продолжительностью жизни у женщин. Распространенность ГР в нашем исследовании преобладала у женщин, что согласуется с данными литературы [29].

В обследованной выборке выявлена связь распространенности катаракты с увеличением возраста. Аналогичные результаты неоднократно были показаны в крупных популяционных исследованиях [30—32]. Например, в исследовании AREDS, где когорта составляла 4425 человек в возрасте 55—80 лет, была обнаружена ассоциация увеличения распространенности всех типов катаракты и хирургических вмешательств при катаракте с возрастом [30]. В изучении факторов риска развития катаракты отводится большая роль генетическому компоненту, в том числе для возрастной катаракты. Помимо этого показан вклад средовых факторов (экологическая обстановка, УФ-излучение) в развитие катаракты [32].

ВМД является основной причиной снижения остроты зрения после 50-ти лет в развитых странах. При сопоставлении частоты ВМД в нашем исследовании с данными литературы ее прирост, как и в других развитых странах, начинается после 60 лет и имеется стойкая тенденция к росту с возрастом (до 80% в девятой декаде) [30].

При изучении распространенности глаукомы мы не выявили ассоциации с возрастом. Известно, что к факторам риска развития ПОУГ относят пожилой возраст, наследственность, расу (негроидная, монголоидная) и др. [6]. В нашей работе частота глаукомы составила 5%, что соответствует данным в популяциях с высокой распространенностью заболевания. В российских [5] и зарубежных эпидемиологических и клинических исследованиях [33, 34] были получены следующие результаты. По обобщенным статистическим данным лечебно-профилактических учреждений для России в возрасте старше 80 лет частота глаукомы составляет 14%, в возрасте старше 40 лет — 1,5%. По данным другого исследования также показана связь распространенности ПОУГ с возрастом: в России от 0,1% в возрасте 40—50 лет до 1,5—2% в 50—60 лет и до 10% — в группе 75 лет и старше [5]. В Германии среди мужчин и женщин 35—74 лет показана частота глаукомы 1,44% и также наблюдалась связь заболевания с возрастом [33]. В Австралии в популяционном исследовании «National Eye Health Survey» этот показатель у коренных жителей был 0,6%, у пришлых — 1,5% [25]. В 6-летнем когортном исследовании пожилых людей в Накуру (Кения) частота глаукомы была выше — 4,3% среди лиц старше 50 лет [35].

В нашем исследовании была выявлена относительно невысокая (2%) частота ДР, что может быть связано с изучением популяции с невысокой распространенностью сахарного диабета 2-го типа (СД2) [36]. Кроме того, учитывая популяционный характер исследования, в выборке нет концентрации выраженных стадий СД. Также небольшая частота ДР может быть связана с высокой приверженностью больных СД к лечению. Исследование International Council of Ophthalmology (ICO) (2010), изучавшее популяцию больных СД, показало, что более 92 млн взрослых в мире страдает этим заболеванием, и представило более высокий процент ДР; 17 млн из них имели пролиферативно-диабетическую ретинопатию, 20 млн — ДМО и 28 млн — различные ДР, также влияющие на остроту зрения [37].

Известно, что СД2 носит хроническое течение и ДР не развивается молниеносно. Определенные состояния ускоряют развитие осложнений СД и ДР. Наиболее распространенными из них являются: неадекватный контроль глюкозы крови, дислипидемии, артериальная гипертензия, генетические факторы. Согласно недавнему метаанализу [38], стандартизованная по возрасту распространенность ДР изменялась в зависимости от этнических групп и была самой высокой среди афроамериканцев и самой низкой среди азиатов. Также распространенность любой из форм ДР зависела от продолжительности СД (21,1 против 76,3%, сравнивая участников с длительностью СД <10 лет и ≥20 лет), уровня HbA1c (18,0 против 51,2%, сравнивая группы с ≤7,0 и >9,0%), артериального давления (АД) (30,8 против 39,6%, сравнивая группы с АД ≤140/90 и >140/90 мм рт.ст.). Кроме того, распространенность ДР была выше у больных с СД1, чем у больных с СД2 (77,3 против 25,2%) [38].

В обследованной выборке показана связь ВМД с возрастом и наблюдалось некоторое различие в приросте ВМД среди мужчин и женщин. У мужчин изменение распространенности ВМД с возрастом не было последовательно в связи с небольшим количеством случаев. В то же время в объединенной по полу выборке частота ВМД у женщин стабильно нарастала с возрастом; полученные данные соответствуют таковым мировых популяционных исследований о связи ВМД и возраста. ВМД сохраняет ключевые позиции в развитии слепоты во всем мире [8]. Следует отметить, что, по данным метаанализа эпидемиологии ВМД [39], раннее начало ВМД наблюдается чаще у европейцев, чем в других этнических группах. Свидетельствует ли данный факт о ранней диагностике или существуют другие факторы, которые способствуют раннему развитию заболевания, остается неясным.

Обобщая результаты исследования ОЗ в популяционной выборке в Сибири, следует отметить важность интеграции аналогичных работ. Необходимо учитывать факторы, которые могут привести к различиям в результатах (этнические, региональные и другие особенности), путем формирования консорциумов популяционных исследований в различных географических зонах мира.

Выводы

1. В исследованной популяционной выборке мужчин и женщин 55—84 лет в Новосибирске распространенность катаракты составила 73%, возрастной макулодистрофии — 26%, гипертензивной ретинопатии — 80%, глаукомы — 6%, других офтальмологических заболеваний — 14%. Частота диабетической ретинопатии в популяции была относительно невелика — 2%.
2. В исследованной выборке не выявлено существенной зависимости частоты катаракты, ВМД и глаукомы от пола. Частота гипертензивной ретинопатии была незначительно выше у женщин, чем у мужчин.
3. В обследованной выборке частота катаракты (p<0,001) и ВМД (p=0,003) увеличивались с возрастом. Связь распространенности катаракты с увеличением возраста выявлена у мужчин и женщин, связь ВМД с возрастом была последовательной только у женщин (p=0,01).
4. Не выявлено возрастного градиента частоты глаукомы (p=0,194), диабетической (p=0,744) и гипертензивной ретинопатии (p=0,085) в обследованной популяционной выборке в возрастном диапазоне 55—84 лет.

Проект HAPIEE поддержан грантами Wellcome Trust 81081/Z/06/Z; National Institute of Aging (1R01 AG23522). Настоящее исследование частично поддержано грантом РНФ (14-45-00030-П), анализ выполнялся в рамках бюджетной темы ГЗ №0324-2018-0001. Авторы выражают благодарность Prof. M.Bobak, Dr. T. Peto и Dr. N.Quinn за советы при планировании исследования и оформлении статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.М., С.М.

Сбор и обработка материала: А.Д., Е.М.

Статистическая обработка: Л.Щ., И.М.

Написание текста: И.М., С.М.

Редактирование: О.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.