Хориоидея — задняя часть увеа, средняя оболочка глаза. Располагается между пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и склерой, простирается от зубчатой линии спереди до края зрительного нерва (ЗН) сзади. Состоит из 5 слоев: мембрана Бруха, хориокапилляры, слой Заттлера (слой средних сосудов), слой Гаттлера (слой крупных сосудов) и супрахориоидея. Хориоидея — многофункциональная оболочка, подчеркивают D. Nickla и J. Wallman [1]. Основной функцией является обеспечение метаболизма наружных слоев сетчатки. Кроме того, показано участие сосудистой оболочки в терморегуляции, регуляции внутриглазного давления и синтезе факторов роста. Изменения толщины хориоидеи (ТХ) и ее структуры были отмечены в патогенезе различных заболеваний: возрастной макулярной дегенерации, патологической миопии, центральной серозной хориоретинопатии, диабетической ретинопатии и других [2—7].

В последнее время показана немаловажная роль хориоидеи в процессе рефрактогенеза с помощью оптически ориентированного изменения ТХ и высвобождения факторов роста, являющихся частью каскада сигналов от сетчатки к склере [1, 8, 9]. В эксперименте на цыплятах J. Wallman и соавторы впервые продемонстрировали двунаправленное компенсаторное изменение ТХ в ответ на оптический дефокус разного знака [10, 11]. В частности, глаза цыплят предсказуемо меняли свою рефракцию на ±7 дптр с помощью увеличения или уменьшения ТХ в ответ на миопический или гиперметропический дефокус соответственно. Подобный компенсаторный (с целью уменьшить расфокусировку изображения на сетчатке) механизм изменения ТХ в сторону фокальной плоскости многими называется «хориоидальной аккомодацией». Реакция сосудистой оболочки на дефокус была очень быстрой. Даже 10-минутное воздействие миопической дефокусировки вызывало утолщение хориоидеи в течение следующих нескольких часов, а часовое воздействие гиперметропического дефокуса вызывало противоположные изменения [12]. Зрительно ориентированная реакция сосудистой оболочки была показана и у млекопитающих [13, 14], в том числе у приматов [15, 16], но амплитуда изменений была значительно меньше, чем у птиц. Точный механизм, лежащий в основе изменения ТХ, неизвестен. Выдвигают несколько гипотез: изменение проницаемости капилляров, синтез осмотических молекул (протеогликанов), изменение тока жидкости через ПЭС и изменение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток (Non-vascular smooth muscle cells) в строме хориоидеи [1, 17].

Экспериментально индуцированная реакция ТХ предшествует увеличению или ингибированию роста глаз животных (ремоделированию склеры) посредством изменения синтеза протеогликанов, коллагена и активности матричных металлопротеиназ (MMP) [1, 9, 18]. В разных исследованиях было показано, что хориоидея может секретировать молекулы, способные влиять на синтез склеральных протеогликанов, и тем самым имеет возможность регулировать скорость удлинения глаза [19, 20]. Одной из ключевых идентифицированных сигнальных молекул, синтезируемых сосудистой оболочкой и регулирующих постнатальный рост глаза у птиц и млекопитающих, является полностью трансретиноевая кислота (atRA) [1, 9, 18, 21—23]. В ряде исследований показана связь между синтезом сосудистой atRA и синтезом протеогликанов в склере в ответ на манипуляции со зрительными стимулами [21—23]. У цыплят синтез atRA увеличивался, а скорость синтеза протеогликанов уменьшалась в период восстановления после депривационной миопии (снижение темпов роста глаза) и на фоне наведенного миопического дефокуса, и наоборот, при депривационной миопии и на фоне ленc-индуцированной миопии (гиперметропического дефокуса) синтез atRA снижался, а синтез протеогликанов рос [21, 22]. Это приводило к ускоренному росту глаза. У морских свинок и приматов (млекопитающих) аналогичные манипуляции со зрительной средой вызывали противоположные изменения в синтезе atRA хориоидеей [24, 25]. В отличие от птиц, снижение синтеза протеогликанов в склере млекопитающих сопровождалось увеличением осевого удлинения, вызванного истончением и растяжением склеры. Причины такого различия в синтезе atRA между видами неизвестны, предполагают возможное наличие дополнительных регуляторных белков в каскаде сигналов от сетчатки к склере. Важно одно: за счет избыточного роста глаза (у птиц) или за счет растяжения ослабленной склеры (у млекопитающих), но в обоих случаях гиперметропический дефокус приводит к удлинению глаза. Регуляция синтеза atRA сосудистой оболочкой в ответ на зрительный стимул (дефокус) происходит под действием фермента ретинальдегид-дегидрогиназы 2 (RALDH2) [23]. В экспериментальной работе А. Harper и соавторы показали важную роль RALDH2 в контроле постнатального роста глаза человека [26]. Предполагают, что atRA и RALDH2 являются медиаторами зрительно индуцированных изменений в ремоделировании склеры и могут быть потенциальными молекулярными мишенями (терапевтическими мишенями) для воздействия на рост глаза.

Исследования ТХ после наведения дефокуса различного знака были проведены и у человека, но в гораздо меньшем объеме. S. Read и соавторы с помощью оптической биометрии первыми продемонстрировали, что монокулярный дефокус в течение 60 мин может влиять на величину переднезадней оси (ПЗО) (измеряется от эпителия роговицы до ПЭС) и ТХ у человека [27]. Изменения сосудистой были противоположны изменению длины глаза. Миопическая дефокусировка вызывала увеличение ТХ и укорочение ПЗО, а гиперметропическая дефокусировка уменьшала ТХ и увеличивала ПЗО. Используя спектральный оптический когерентный томограф, S. Chiang и соавторы показали схожие результаты [28]. Наведение с помощью контактных линз монокулярного ретинального дефокуса ±2 дптр в течение 1 ч у молодых взрослых людей 22,91±5,9 года с миопией и эмметропией вызывало утолщение (миопический дефокус) или истончение (гиперметропический дефокус) субфовеолярной хориоидеи на 5—8% от исходной толщины. У китайских школьников 8—16 лет получена аналогичная реакция хориоидеи, но величина изменений была меньше [29]. Сосудистая оболочка меняла свою толщину только в глазах с наведенным дефокусом, ТХ парного глаза оставалась интактной. R. Chakraborty и соавторы продемонстрировали, что индукция монокулярной миопической и гиперметропической дефокусировки нарушает суточные ритмы изменения осевой длины и ТХ глаз человека (по амплитуде и по времени) [30, 31]. Все изменения были обратимы на следующий день после отмены оптического дефокуса. Гиперметропический дефокус одинаковой силы вызывал более выраженное истончение хориоидеи у китайских школьников [29], чем у молодых взрослых европейцев (25,6±3,62 года) [31], но меньшее по сравнению со взрослыми из Восточной Азии [28]. Эти данные могут свидетельствовать о возможном различии в реакции хориоидеи в ответ на дефокусировку у людей разного возраста и этнической принадлежности. Дальнейшие крупномасштабные исследования необходимы для выявления причин различия хориоидального ответа на дефокус. Полученные данные о предсказуемом двунаправленном изменении ТХ под действием оптической дефокусировки у человека согласуются с результатами, полученными в экспериментальных исследованиях на животных (однако количественно отличаются), и показывают важную роль сосудистой оболочки глаза в процессе рефрактогенеза.

Разные фармакологические препараты (агенты) могут влиять на сосудистую оболочку глаза, в том числе после воздействия на нее оптического дефокуса. В недавней пилотной работе 0,5% атропин (неспецифический антагонист мускариновых рецепторов) ингибировал выявленное ранее истончение сосудистой оболочки глаза человека (с миопией от –1 до –5 дптр), индуцированного гиперметропической дефокусировкой на сетчатке [32]. При этом исходный уровень ТХ оставался без изменений. Аналогичные результаты получены с другим неселективным М-холиноблокатором — гоматропином [33], 2% раствор которого предотвращал эффект хориоидального истончения, вызванного гиперметропическим дефокусом, но не усиливал эффект утолщения субфовеолярной хориоидеи после воздействия миопического дефокуса у молодых здоровых взрослых с миопией и эмметропией.

Схожие результаты были получены и описаны в работе D. Nickla и соавторов у цыплят [34]. Внутриглазное введение атропина вызывало утолщение сосудистой оболочки даже при наведенном гиперметропическом дефокусе (линза –10 дптр). Точный механизм действия атропина и гоматропина на хориоидею не известен. Предполагают прямое блокирующее воздействие на мускариновые холинергические рецепторы непосредственно в хориоидее или опосредованное влияние через дофаминергические и нитроергические механизмы. Атропин различной концентрации снижал темпы роста глаза в экспериментальных исследованиях на животных [35, 36] и в недавних рандомизированных контролируемых исследованиях у детей с прогрессирующей миопией [37, 38]. Механизм его антимиопического действия также неизвестен [39]. Учитывая выводы, сделанные в работах S. Chiang и соавторов и B. Sander и соавторов [32, 33], можно предположить, что ингибирование хориоидального истончения в ответ на гиперметропический дефокус (блокирование миопогенного сигнал-стимула, например при отставании аккомодации) может играть важную роль в механизмах, лежащих в основе снижения темпов роста глаза под действием антагонистов мускариновых рецепторов у детей с прогрессирующей близорукостью. Применение М-холиноблокаторов без оптического дефокуса сопровождалось разнонаправленной реакцией сосудистой оболочки. Атропин и гоматропин вызывали увеличение субфовеолярной ТХ [40, 41]. Напротив, тропикамид истончал сосудистую оболочку [42, 43] или не вызывал ее изменений [44]. Циклопентолат влиял на ТХ по-разному в зависимости от исследования. В одной из работ установлено достоверное утолщение хориоидеи под действием циклопентолата [44]. Авторы другой работы, наоборот, обнаружили достоверное уменьшение толщины сосудистой оболочки [43]. В работе Е.П. Тарутты и соавторов не удалось выявить достоверных изменений ТХ под действием циклопентолата [45]. Расхождения в результатах исследований между разными М-холиноблокаторами можно объяснить разным механизмом их действия на хориоидею. В будущих клинических исследованиях нужно учитывать возможное влияние циклоплегических препаратов на ТХ.

В клинической практике значительный и постоянный периферический миопический дефокус проще всего создать с помощью ортокератологических линз (ОК-линз) за счет запрограммированного изменения профиля эпителия роговицы с наведением положительной сферической аберрации. Именно этому дефокусу отводят главную роль в процессе торможения роста глаза на фоне коррекции ОК-линзами [46]. В литературе имеются только три работы, описывающие изменение ТХ до и после ношения ночных линз, с противоположными выводами. D. Gardner и соавторы не обнаружили долгосрочных изменений ТХ в течение 9 мес использования ОК-линз у детей с близорукостью слабой и средней степени, несмотря на наличие значительного периферического миопического дефокуса [47]. В двух последующих исследованиях у китайских детей было показано увеличение ТХ на фоне использования ОК-линз по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля, носившей монофокальные очки [48, 49]. В работе Z. Chen и соавт. [48] сосудистая оболочка увеличилась на 21,8 мкм после 3 нед лечения ОК-линзами. В работе Z. Li и соавт. [49] через 1 мес ТХ увеличилась на 15,78 мкм по сравнению с исходным уровнем до подбора линз. Величина хориоидального утолщения не менялась между 1-м и 6-м месяцем ношения линз, что говорит о стабилизации изменений ТХ в эти сроки [49]. Из-за неоднозначных результатов исследования влияния ортокератологии на ТХ остается актуальным проведение новых продольных исследований на европейских детях из-за возможной этнической специфичности ответа сосудистой на миопический дефокус.

Во множестве кросс-секционных исследований у людей показана взаимосвязь между ТХ, рефракцией и осевой длиной глаза [4, 50—54]. По мере усиления рефракции и увеличения длины ПЗО глаза происходит уменьшение ТХ и наоборот. У гиперметропов значительно толще хориоидея по сравнению с эмметропами и миопами. С увеличением степени миопии ТХ снижается и достигает экстремально малых значений у пациентов с врожденной миопией и очень высокой ПЗО. ТХ у взрослых уменьшается с возрастом [50]. У детей данные о связи толщины сосудистой с возрастом противоречивы. Отмечается увеличение ТХ с возрастом у европейских детей [51], тогда как у детей из Азии ТХ была отрицательно связана с возрастом [54]; есть работы, в которых связь не была установлена [53]. Столь же противоречивы данные о связи ТХ с полом [51, 53, 54]. В продольных исследованиях у детей была установлена взаимосвязь изменений ТХ с темпами роста осевой длины глаза [55, 56]. Более медленный рост ПЗО сопровождался большим возрастным увеличением субфовеолярной ТХ с течением времени, и наоборот, быстрая скорость аксиального роста глаза была связана с меньшим утолщением или даже истончением. По сути, изменение толщины сосудистой оболочки глаза может быть одним из ранних маркеров, связанных с реорганизацией роста глаза или развитием рефракционных нарушений. M. Fontaine и соавторы выдвигают гипотезу, согласно которой более тонкая хориоидея может предсказать начало близорукости или ее прогрессию [56]. Ранее в экспериментальном исследовании D. Nickla и соавторы пришли к аналогичному выводу, что ТХ может предсказать темпы роста глаза цыпленка [57]. Глаза с более тонкой сосудистой оболочкой росли быстрее, чем глаза с более толстой. Для подтверждения потенциальной роли хориоидеи в механизмах, препятствующих росту глаза, необходимо проведение крупномасштабных продольных клинических исследований.

Изучение взаимосвязи хориоидеи и оптического дефокуса в клинической практике позволит получить дополнительную информацию о ходе течения и механизмах рефрактогенеза. Характер изменения ТХ может послужить потенциальным фактором прогноза развития аметропий. С учетом возможного протективного влияния утолщения сосудистой оболочки на рост глаза могут быть разработаны новые целенаправленные стратегии профилактики прогрессирования миопии с помощью оптического дефокуса, фармакологических препаратов или комбинацией методов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.