В настоящее время одной из основных методик коррекции миопии средней и высокой степени является экстракция лентикулы роговицы. Изменение оптической силы роговицы, которая обеспечивает большую часть преломляющей способности глазного яблока, позволяет эффективно устранять аномалии рефракции глаза.

Фемтосекундные лазеры работают в глубоком инфракрасном диапазоне, поглощаемом поверхностными слоями глаза, что позволяет использовать их в хирургии роговицы [1]. Используются лазеры различных моделей: LenSx Laser System, ZEISS VisuMax Femtosecond Laser, Victus Technolas Perfect Vision и др. [2].

С 2014 г. в России используется фемтолазерная система Ziemer FEMTO LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Ее отличительной чертой является непосредственная близость источника лазерного излучения к роговице глаза (10 мм), что позволяет минимизировать используемую энергию при выполнении разрезов. Данная система также отличается самой низкой продолжительностью импульса (200—500 фс), обеспечивающей высокое качество реза при меньшей затрате энергии лазера в сравнении с аналогичными платформами других производителей [2]. В LDV Z8 используется средняя частота 2 МГц, энергия импульса в диапазоне наноджоулей (50—2500 нДж) [1].

Компактный размер и маневренность мобильных моделей FEMTO LDV Z позволяют оптимально интегрироваться в рабочий процесс без необходимости перемещать пациента во время операции [3, 4]. FEMTO LDV Z8 является единственным мобильным фемтолазером в мире [5].

В настоящее время компания Ziemer (Швейцария), являющаяся пионером в области низкоэнергетических фемтосекундных лазеров, добавляет новое приложение к платформе FEMTO LDV Z8 — Lenticule CLEAR. Данное приложение предназначено для лечения миопии и астигматизма. Новая процедура экстракции лентикулы называется CLEAR, эта аббревиатура расшифровывается следующим образом: C — роговичная (англ. corneal), L — лентикула (англ. lenticule), E — экстракция (англ. extraction for), A — продвинутая (англ. advanced), R — коррекция рефракции (англ. refractive correction), что можно перевести как «удаление роговичной лентикулы для усовершенствованной рефракционной коррекции».

Преимуществами метода являются: возможность центрации и репозиции положения непосредственно под вакуумом после выполнения «докинга» (стыковки), надежный вакуум, направляющие туннели для легкого отделения лентикулы, количество адаптируемых разрезов (один опытный, два стартовых), пациент-ориентированный интерфейс с несколькими вариантами настройки, возможность интраоперационного выполнения оптической когерентной томографии (ОКТ), увеличивающая точность лазера, шаблон сканирования с перекрывающимися точками, концепция низкой энергии FEMTO LDV [3]. Экономное использование энергии позволяет снизить негативное воздействие на интраокулярные ткани. Низкоэнергетические импульсы на уровне наноджоуля отличают технологию FEMTO LDV от других фемтолазеров.

Интегрированная в FEMTO LDV Z8 система визуализации и камера TopView обеспечивают визуальный контроль в течение всей операции. Платформа также имеет регулируемую в соответствии с требованиями хирурга мощность и частоту повторяющихся импульсов.

Наконечник Ziemer handpiece обеспечивает легкую центрацию. Существует возможность перемещения лентикулы под вакуумом и компенсации циклоторсии с распознаванием диаметра зрачка. Выделяют несколько вариантов центрации: применение красного луча для концентрации взгляда пациента на нем, автоматическое определение анатомического центра зрачка, отметка рефлекса Пуркинье и центрация по роговичным меткам.

При экстракции лентикулы роговицы на установке Ziemer LDV Z8 можно выбрать один или два инцизионных разреза. Позиция разрезов программируется индивидуально, возможно свободное адаптируемое их размещение. Существует возможность интраоперационного внесения изменений позиции и выбора туннеля под верхний и нижний своды роговичной лентикулы.

Хирургическая техника с двумя разрезами заключается в планировании позиции разрезов и центрации, при этом сохраняется возможность интраоперационного контроля циклоторсии. После выполнения фемтодиссекции под одним из разрезов программируется туннель под верхнее пространство лентикулы, под другим разрезом — туннель под нижнее пространство. После разделения верхней и нижней плоскостей выполняется захват лентикулы для извлечения.

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность метода экстракции лентикулы роговицы на установке Ziemer LDV Z8 при коррекции миопии средней и высокой степени.

Материал и методы

В проспективное обсервационное исследование было включено 24 пациента (24 глаза, парные глаза были исключены из исследования для устранения эффекта парных глаз), которым выполнялась экстракция лентикулы роговицы на установке Ziemer LDV Z8 при коррекции миопии средней и высокой степени.

Средний возраст пациентов составил 26,8±4,6 года; мужчин было 41,7% (n=10), женщин — 58,3% (n=14).

Операция экстракции лентикулы роговицы выполнялась на платформе фемтосекундного лазера Ziemer LDV Z8 (рис. 1—3). Во время операции, проходившей под местной капельной анестезией, производили докинг, после этапа вакуумной фиксации к глазу с помощью фемтосекундного лазера FEMTO LDV Z8 выкраивали интрастромальную лентикулу. После завершения операции вакуум отключали и отсоединяли интерфейс от поверхности глаза. После удаления лентикулы выполнялись контрольные снимки ОКТ (Optivue, США).

Рис. 1. Расчет параметров.

Рис. 2. Этапы (а, б) планирования операции.

Рис. 3. Хирургическая техника при двух разрезах.

Зеленым цветом отмечена планируемая позиция разрезов, красным — возможность контролировать циклоторсию интраоперационно.

При анализе функциональных результатов хирургического лечения оценивалась острота зрения вдаль без коррекции после операции экстракции лентикулы роговицы на платформе Ziemer LDV Z8.

Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 1 мес, повторные обследования осуществляли два раза — через 1 нед и 1 мес после операции. У всех пациентов измеряли остроту зрения, внутриглазное давление, выполняли пахиметрию, кератометрию.

Критерием включения являлось наличие миопии средней и высокой степени. Критериями исключения служили катаракта, выраженный факосклероз, дистрофические процессы роговицы и нестабильная миопия.

Операции были выполнены в ФГАУ «НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в январе 2020 г.

Статистическая обработка выполнялась в программе SPSS Statistics 21.0. Использовались статистические критерии в зависимости от типа распределения. Проверка данных на нормальность осуществлялась с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Данные, имеющие нормальное распределение, описаны как среднее ± стандартное отклонение, данные, имеющие распределение, отличное от нормального, — с использованием медианы и межквартильного размаха. Для сравнения данных, имеющих распределение, отличное от нормального, в динамике был использован критерий Фридмана с дальнейшим попарным сравнением. Для сравнения двух групп были использованы критерий Стьюдента (для нормально распределенных данных) или Манна—Уитни (для данных, имеющих распределение, отличное от нормального). Критическим был принят уровень значимости p=0,05.

Результаты и обсуждение

Перед операцией максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 1,0 [1,0; 1,0], уровень внутриглазного давления — 16,0 [14,0; 17,5], длина глаза — 25,7±1,2, толщина роговицы — 552,0 [529,3; 577,5] мкм.

Интра- и послеоперационные периоды протекали без осложнений у всех пациентов.

Заполненный жидкостью интерфейс не проводит к образованию складок роговицы и обеспечивает непрерывное воздействие лазера [6, 7].

Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до и после операции представлена в табл. 1.

Таблица 1. НКОЗ до, через 1 нед и через 1 мес после операции, число пациентов, n (%)

Анализ результатов показал высокие показатели повышения остроты зрения (табл. 2). Для обеих групп характерно статистически значимое повышение НКОЗ вдаль (p<0,001, критерий Фридмана с дальнейшим попарным сравнением), которое наблюдалось уже через 1 нед после операции и оставалось стабильным на протяжении как минимум 1 мес. НКОЗ до операции статистически значимо ниже НКОЗ через 1 нед и через 1 мес после операции (p<0,001). Уже через 1 нед после операций экстракции лентикулы роговицы на платформе Ziemer LDV Z8 медиана НКОЗ составила 0,9 и оставалась стабильно высокой в течение всего периода наблюдения (через 1 мес после операции медиана НКОЗ составила 1,0). Таким образом, динамическое наблюдение показало стабильность рефракционных результатов.

Таблица 2. Данные пациентов, прооперированных на платформе Ziemer LDV Z8, среднее±стандартное отклонение, медиана и межквартильный размах

Примечание. * — p<0,001; **— p<0,05.

Отмечалось значительное снижение сферического компонента рефракции (ранговый дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок, p<0,001; сферический компонент рефракции до операции статистически значимо выше, чем через неделю и через месяц после операции). Стабильность сферического компонента рефракции после операции продемонстрирована на рис. 4.

Рис. 4. Стабильность сферического компонента рефракции.

У 79,2% прооперированных пациентов не отмечалось потери строчек: МКОЗ до операции была не менее НКОЗ после операции у 19 из 24 (79,2%) пациентов, осмотренных через 1 мес; это говорит о безопасности обеих методик.

Среднее значение толщины роговицы до операции составляло 555,9±28,2 мкм, оно достоверно уменьшилось до среднего значения 464,8±26,9 уже через неделю после операции (p<0,05). Средняя удаленная диоптрийность при коррекции миопии составила 5,0±1,2 дптр. При проведении математического анализа с целью коррекции одной диоптрии потребовалось в среднем 17,0 [15,6; 23,1] мкм.

Выводы

1. Анализ показал высокие результаты повышения остроты зрения после коррекции миопии средней и высокой степени на установке Ziemer LDV Z8. У пациентов, оперированных на платформе Ziemer LDV Z8, отмечается отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, стойкое улучшение остроты зрения через 1 нед после операции, сохраняющееся в течение всего периода наблюдения, значительное снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, отсутствие потери строчек у 79,2% пациентов.

2. Среднее значение толщины роговицы до операции составляло 555,9±28,2 мкм, оно достоверно уменьшилось до среднего значения 464,8±26,9 мкм через 1 нед после операции (p<0,05). Затраты ткани на одну диоптрию составили 17 мкм.

3. Динамическое наблюдение в течение 1 мес за пациентами, оперированными на платформе Ziemer LDV Z8 по поводу миопии средней и высокой степени, показало, что медианное значение НКОЗ через 1 нед после операции составило 0,9 [0,7; 1,0], а через 1 мес — 1,0 [1,0; 1,0], что говорит о высокой эффективности применения данной технологии для коррекции миопии средней и высокой степени.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.К.

Сбор и обработка материала: П.Н.

Статистическая обработка: П.Н.

Написание текста: П.Н.

Редактирование: С.К., А.Д., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.