Тарзорафия — довольно простая и надежная методика, используемая в лечении пациентов с различными заболеваниями придаточного аппарата глаза и глазницы, приводящими к неполному смыканию век. Среди них стоит выделить лицевой паралич, выворот и заворот нижнего века, в том числе в результате рубцовой деформации и укорочения передней и задней пластин век, а также экзофтальм при эндокринной офтальмопатии (ЭОП), новообразованиях орбиты и состояниях после травм орбиты [1—5]. В практике роговичных хирургов тарзорафию применяют при персистирующих дефектах роговичного эпителия вследствие нейротрофической кератопатии, экспозиционной кератопатии, синдрома сухого глаза и при прогрессирующем расплавлении роговицы [6—9].

Отсутствие полноценного смыкания век во время мигательных движений при лагофтальме различной этиологии приводит к невозможности восстановления прекорнеальной слезной пленки и, соответственно, увлажнению роговицы, что служит причиной развития тяжелых роговичных осложнений.

При ЭОП поражение роговицы обусловлено многими причинами, ведущими из которых являются экзофтальм, лагофтальм, расширение глазной щели, активность воспалительного процесса в орбите, ретракция нижнего и/или верхнего века, синдром сухого глаза и снижение чувствительности роговицы, ограничение подвижности глазного яблока [10—16]. Кроме того, было показано значение факторов врожденного иммунитета, таких как β-дефенсин-2, снижение экспрессии гена которого ассоциировано с более тяжелым поражением роговицы при ЭОП [10].

Цель исследования — оценка роли тарзорафии и ее эффективности в лечении пациентов с ЭОП.

Материал и методы

За период с 2000 по 2019 г. было выполнено 477 тарзорафий (457 пациентов), включая временную и перманентную, частичную и полную. Средний возраст пациентов составил 60,8±11,8 года (от 24 до 85 лет), среди них было 185 мужчин и 272 женщины. Поражение роговицы при ЭОП послужило показанием для проведения тарзорафии у 81 пациента (101 тарзорафия). Эта группа была включена в дальнейшее исследование. Показаниями к проведению тарзорафии в 57 случаях было состояние после кератопластики или биопокрытия роговицы, в том числе на фоне нейротрофического кератита, в 247 случаях тарзорафия была выполнена с целью защиты роговицы при паралитическом лагофтальме, в 23 случаях она являлась одним из методов лечения длительно незаживающих язв роговицы, у 49 пациентов тарзорафии была этапом реконструктивных вмешательств на веках (травмы, рубцующие конъюнктивиты, симблефарон и др.).

Всем пациентам была выполнена временная или перманентная тарзорафия. Техника временной тарзорафии заключалась в наложении П-образных швов, сводящих верхнее и нижнее веки. Для профилактики раннего прорезывания швов использовали пластиковые пластинки. При перманентной тарзорафии веки расщепляли на переднюю и заднюю пластинки и затем послойно накладывали швы: сначала на заднюю пластинку, а потом на переднюю. В случаях выраженного экзофтальма использовали замковую тарзорафию, при которой формировали тарзальный лоскут на верхнем веке, после удаления с него слизистой оболочки лоскут помещали между пластинками нижнего века, а затем в таком положении накладывали швы. В особо тяжелых случаях тарзорафию выполняли одновременно с отсечением ретракторов верхнего и нижнего века.

Результаты

Из всего количества выполненных тарзорафий в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в период с 2000 по 2019 г. была выделена группа пациентов, у которых показанием для проведения операции было наличие ЭОП с явлениями экспозиционной кератопатии (81 пациент, 101 тарзорафия).

При разделении пациентов с ЭОП в зависимости от даты выполнения операции было выявлено, что в период с 2000 по 2009 г. выполнена 61 тарзорафия, а в период с 2010 по 2019 г. — 40 аналогичных вмешательств.

У 28 пациентов с ЭОП (35 глаз) развилась язва роговицы. Первым этапом всем в срочном порядке была выполнена полная или частичная временная тарзорафия. Далее 25 пациентам была выполнена костная декомпрессия орбиты. Трем пациентам орбитальное вмешательство проведено не было в связи с наличием тяжелой сопутствующей системной патологии. Этим трем пациентам в сроки от 2 до 4 нед была проведена перманентная частичная или полная тарзорафия, выполнение которой в активную фазу было непростой задачей (см. рисунок). Полная эпителизация дефекта была достигнута на всех глазах, однако у двух из трех пациентов (два глаза) сформировалось центральное помутнение роговицы, значительно снижающее остроту зрения. Из 25 больных (32 глаза) после декомпрессии орбиты 12 пациентам (20 глаз) была проведена частичная наружная перманентная тарзорафия. У одного пациента в связи с поздним обращением в исходе сформировалось помутнение роговицы с десцеметоцеле, в связи с чем ему была проведена полная перманентная тарзорафия. Одному пациенту полная кровавая тарзорафия была выполнена во время проведения декомпрессии орбиты, в дальнейшем сформировалось центральное помутнение роговицы, и пациент отказался от разделения пальпебральной спайки. Таким образом, только на четырех глазах из 35 с язвой роговицы в исходе сформировалось помутнение роговицы, что связано с поздним обращением. В остальных случаях удалось сохранить полную прозрачность роговицы и высокие зрительные функции.

Фотографии глаз пациентки М. 85 лет с ЭОП.

а — активная стадия заболевания (справа — кератопатия, слева — выраженный красный хемоз, язва роговицы); б — неполное смыкание век, отечная конъюнктива вставилась в просвет глазной щели; в — состояние после пульс-терапии, центральной замковой тарзорафии с отсечением ретракторов, неактивная стадия. Дополнительное укорочение глазных щелей достигнуто за счет наружных тарзорафий; г — состояние после рассечения межпальпебральной спайки слева. Облачковидное поверхностное помутнение роговицы в нижней трети, в оптической зоне роговица прозрачная.

У 53 пациентов с ЭОП (66 глаз) в момент обращения была выявлена выраженная кератопатия или эрозия роговицы. С целью профилактики стромального вовлечения им первым этапом была выполнена временная частичная тарзорафия, после чего 47 пациентам в плановом порядке была проведена костная декомпрессия орбиты. Двадцати четырем пациентам (40 глаз) из-за сохранявшегося лагофтальма впоследствии была проведена частичная наружная тарзорафия, однако ее протяженность не превышала четверти длины глазной щели. Шести пациентам с кератопатией костная декомпрессия не была выполнена в связи с тяжелым соматическим статусом, всем им была проведена наружная тарзорафия протяженностью не более трети длины глазной щели. У всех пациентов этой подгруппы удалось добиться стойкой нормализации состояния роговицы, ни у одного из них не сформировалось помутнение.

После рассечения межпальпебральной спайки у части пациентов выявлены нарушение роста ресниц (трихиаз) и/или деформация краев век, чаще это осложнение регистрировалось при перманентной тарзорафии, (преимущественно замкового типа) и не представляло сложностей в устранении. В пяти случаях длительного (2—3 мес) нахождения швов при временной тарзорафии отмечалось их прорезывание.

Обсуждение

Тарзорафия является наиболее технически простым и безопасным методом сужения глазной щели и коррекции ретракции век. Данная операция заключается во временном или постоянном смыкании краев век, благодаря чему удается уменьшить ширину глазной щели и таким образом уменьшить поверхность испарения слезы. Кроме того, при этом обеспечивается более полноценный контакт роговицы со слезным ручьем. При дефекте роговицы снижение амплитуды движений век уменьшает травматизацию поврежденного эпителия. У пациентов с ЭОП и поражением роговицы, по мнению некоторых авторов, тарзорафия является операцией выбора [7].

Принято выделять четыре вида тарзорафий [3].

Первый вид — краткосрочная бесшовная тарзорафия, при которой веки фиксируются при помощи пластыря, специального клея (эффект при этом сохраняется несколько дней), пареза леватора верхнего века путем введения ботулотоксина типа A. В настоящее время эти методики нередко называют «альтернативными тарзорафиями». Поскольку термин «тарзорафия» на сегодняшний день является устоявшимся для обозначения операций, подразумевающих сшивание век, по нашему мнению, этот вид тарзорафий можно отнести к таковым весьма условно. Эти способы эффективны в качестве экстренных мер защиты глазной поверхности и могут быть эффективны, например, при паралитическом лагофтальме, однако их применение нецелесообразно при дефиците тканей век и экзофтальме большой величины.

Второй вид тарзорафии — временная тарзорафия с применением швов (в том числе с использованием валиков). Сведение век сохраняется в среднем в течение 4—6 нед. Однако наша практика показывает, что шовная тарзорафия с использованием пластиковых подкладок позволяет существенно увеличить этот срок. Так, например, у пациентов с паралитическим лагофтальмом при отсутствии выраженной ретракции верхнего и нижнего века, а также при отсутствии дефицита тканей век шовная тарзорафия может сохраняться на протяжении 6—9 мес.

Третий вид — постоянная некровавая тарзорафия, при которой удаляют эпителиальный покров соответствующих краев век и сближают их при помощи швов, в результате чего формируется стойкое сращение.

Четвертый, наиболее сложный, вид тарзорафий — кровавая тарзорафия, при которой веки расщепляют на переднюю и заднюю пластинки и ушивают их послойно. К этому же виду тарзорафий относится «замковая» тарзорафия. Анкилоблефарон, сформировавшийся в результате замковой тарзорафии, имеет преимущества в сравнении с обычным кожным сращением, для которого характерна явная тенденция к растяжению, опущению нижнего века и, как следствие, к ослаблению эффекта [17]. Принципиальное значение это приобретает в случае необходимости защиты роговицы при экзофтальме (вызванном воспалением орбиты, опухолью или тяжелой травмой) либо при дисфункции лицевого нерва, где самое важное — фиксация именно тарзальных пластинок, т.е. каркаса век.

При ЭОП тарзорафию нередко проводят с целью лечения и профилактики экспозиционной кератопатии и язвы роговицы [7, 8]. В нашей практике мы в основном применяли два вида тарзорафий — временную шовную и постоянную кровавую. Некровавая постоянная тарзорафия, как правило, не позволяет достичь желаемого результата, поскольку при выраженном экзофтальме и/или хемозе она не обеспечивает надежное сращение краев век и не является, по сути, перманентной.

Временная тарзорафия позволяет сохранить целостность роговичного эпителия и прозрачность роговицы у пациентов с ЭОП в активную фазу заболевания в ожидании эффекта от иммуносупрессивного лечения и до проведения декомпрессии орбиты. Так, в нашем исследовании было показано, что проведение временной тарзорафии на ранних этапах поражения роговицы при ЭОП позволило избежать более тяжелого вовлечения роговицы и сохранения ее прозрачности в исходе. Аппроксимирующие швы целесообразно оставлять на срок до 2 мес, при необходимости более длительного уменьшения величины глазной щели следует перейти к постоянной тарзорафии. Это связано с тем, что длительное сохранение швов на веках повышает риск их инфицирования, прорезывания, а при наличии валиков возможно формирование пролежней и травматизация кожи век. То же наблюдается и при других экзофтальмических состояниях и лагофтальме, а также при дефиците тканей век и обусловлено избыточным натяжением швов и давлением подкладок на кожу.

Постоянная тарзорафия позволяет на длительный срок уменьшить величину глазной щели. Это имеет особенно важное значение у соматически тяжелых пациентов, когда проведение декомпрессии орбиты или сложных реконструктивных операций на веках не представляется возможным. Важно отметить, что спайку между веками, формирующуюся в результате процедуры, можно при необходимости рассечь в любой момент. В данном исследовании ни у одного пациента не возникло каких-либо серьезных последствий и осложнений после проведенной процедуры. Однако стоит помнить о таких возможных осложнениях, как трихиаз, деформация краев век, шовные гранулемы, дистихиаз, прорезывание швов, преждевременное расхождение и формирование келоидных рубцов [3, 18—22].

Важно отметить, что в нашей практике за последнее десятилетие число проводимых перманентных тарзорафий у пациентов с ЭОП сократилось. Это связано с совершенствованием методик лечения пациентов с болезнью Грейвса и костной декомпрессией орбиты и значительным увеличением количества этих хирургических вмешательств, которые позволяют значительно уменьшить степень экзофтальма и, как следствие, обнажение поверхности глаза. Однако, несмотря на все успехи, достигнутые в орбитальной хирургии, тарзорафия все же остается методикой выбора, к которой можно прибегнуть в случае поражения роговицы при ЭОП.

Заключение

Тарзорафия является эффективным и безопасным способом лечения и профилактики экспозиционной кератопатии и язвы роговицы у пациентов с ЭОП. Эта процедура имеет особую ценность в активную фазу заболевания, а также у соматически тяжелых пациентов, когда проведение более сложных хирургических вмешательств невозможно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., Д.И.

Сбор и обработка материала: Я.Г., Д.И., Е.Ф.

Написание текста: Д.И., Е.Ф.

Редактирование: Я.Г., Д.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.