Введение

Узкий ригидный зрачок всегда создает сложные проблемы в ходе удаления катаракты, независимо от методики выполнения операции. Для выполнения факоэмульсификации в условиях недостаточного мидриаза предложены различные способы расширения зрачка: крючки-ретракторы, зрачковые кольца, механические дилататоры [1—5]. В связи с возможной травматизацией радужки лазером узкий ригидный зрачок считается противопоказанием к гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации. Применение крючков-ретракторов и механических дилататоров до фемтолазерного этапа гибридной факоэмульсификации невозможно из-за необходимости аппланации интерфейса фемтосекундного лазера при полной герметичности передней камеры. При использовании зрачковых колец также требуются тщательная герметизизация передней камеры и удаление вискоэластика перед применением фемтосекундного лазера, вследствие чего происходит значительное увеличение продолжительности хирургического вмешательства [6, 7].

Еще большие сложности и риск развития осложнений возникают при сочетании узкого ригидного зрачка, перезрелой катаракты, особенно при ее набухании, и подвывиха хрусталика, когда при первой же перфорации в ходе проведения мануального капсулорексиса происходит неконтролируемый разрыв передней капсулы, зачастую с распространением разрывов к экватору хрусталика. При узком зрачке хирургу невозможно оценить распространение разрывов передней капсулы к периферии, что может повлечь за собой возникновение осложнений. Помимо риска возникновения тяжелых интраоперационных осложнений становится, как правило, невыполнимой наиболее физиологичная, полностью внутрикапсульная, имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ), так как лоскуты передней капсулы неправильной формы и с разрывами не обеспечивают покрытие периферии оптики ИОЛ. Кроме того, становится невозможным использование крючков-ретракторов и внутрикапсульных колец для стабилизации капсульного мешка при подвывихе хрусталика, поскольку и те, и другие противопоказаны при хаотичных радиальных разрывах передней капсулы [8—12].

В то же время фемтосекундный лазер обеспечивает выполнение капсулотомии практически идеально круглой формы с требуемым диаметром независимо от степени зрелости катаракты, в том числе при перезрелой катаракте. Однако его воздействие ограничено диаметром зрачка [7, 10, 12—16]. В последние годы стали появляться публикации об успешном использовании фемтосекундного лазера у больных с подвывихом хрусталика I и II степени. В ходе проведенных исследований отмечено уменьшение количества операционных и послеоперационных осложнений при применении фемтосекундного лазера у таких пациентов [9, 11, 17].

Таким образом, представляется перспективным изучение возможностей применения фемтосекундного лазера для выполнения передней капсулотомии при перезрелой катаракте у пациентов с подвывихом хрусталика и узким зрачком.

Цель исследования — разработка методики гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации у больных с сочетанием перезрелой катаракты, узкого зрачка и подвывиха хрусталика.

Материал и методы

Гибридная (фемтолазерная) факоэмульсификация перезрелой катаракты проведена 36 пациентам (36 глаз) в возрасте от 63 до 78 лет с подвывихом хрусталика I—II степени по классификации Паштаева в сочетании с узким ригидным зрачком. Больных старше 80 лет, а также с сопутствующей офтальмологической патологией, сахарным диабетом и другими тяжелыми соматическими заболеваниями в исследование не включали.

Во всех случаях до хирургического вмешательства отмечали помутнение всех слоев хрусталика в сочетании с дистрофическими изменениями его передней капсулы.

Диаметр зрачка при максимальном режиме применения мидриатиков составлял до операции от 2,5 до 4 мм.

Ультразвуковое исследование внутриглазных структур и биометрию параметров глазного яблока проводили с помощью прибора OcuScan (Alcon Laboratories, Inc, США).

Ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) с целью верификации подвывиха хрусталика выполняли с помощью прибора OTI HF 35-50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада).

Измерение уровня внутриглазного давления до и после операции производили с помощью тонометра iCare IC100 (Icare Finland Oy, Финляндия).

Комплексное офтальмологическое обследование всех пациентов проводили до операции, в 1-й и 3-й дни после операции, через 1 мес, через 3 мес, через 1 год и далее ежегодно.

С целью оценки степени травматичности хирургического вмешательства исследование плотности эндотелия роговицы в центре выполняли до операции и через 3 мес после операции с помощью микроскопа SP-3000P (Topcon Corporation, Япония). В процессе исследования определяли плотность клеток эндотелия роговицы в 1 мм².

В ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде оценивали частоту развития осложнений.

Статистическую обработку результатов проводили стандартными параметрическими и непараметрическими статистическими методами. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Техника гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации перезрелой катаракты при подвывихе хрусталика у пациентов с узким зрачком

Гибридную (фемтолазерную) факоэмульсификацию перезрелой катаракты с подвывихом хрусталика у пациентов с узким зрачком выполняли по разработанной нами технологии. Несмотря на наличие узкого ригидного зрачка, перед операцией стремились максимально расширить зрачок инстилляциями мидриатиков. Тем не менее во всех случаях перед первым этапом вмешательства диаметр зрачка был недостаточным — от 2,5 до 4 мм. С целью минимизации негативного действия выброса простагландинов из радужной оболочки использовали инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов в течение трех дней по предложенной нами методике [18].

Предварительная фемтолазерная фрагментация ядра при перезрелой катаракте невыполнима из-за невозможности формирования ОСТ-картины оптического среза хрусталика оптическим когерентным томографом лазерной системы. В то же время у пациентов с перезрелой катарактой можно производить полноценный круговой передний капсулорексис фемтосекундным лазером, который никогда нельзя получить при мануальных методах из-за хаотичного, неконтролируемого разрыва дистрофически измененной передней капсулы хрусталика у пациентов с перезрелой катарактой. В свою очередь, образование радиальных разрывов передней капсулы, распространяющихся к экватору, является противопоказанием к применению комбинированной методики фиксации и центрации капсульного мешка с помощью крючков-ретракторов и внутрикапсульных колец, как следствие, невозможна наиболее физиологичная, внутрикапсульная, имплантация ИОЛ. Кроме того, распространение радиальных разрывов в область экватора капсульного мешка связано с риском развития тяжелых осложнений, таких как дислокация ядра или его фрагментов в стекловидное тело, выпадение стекловидного тела.

Первоначальную круговую фемтолазерную капсулотомию производили с применением системы VICTUS (Technolas Perfect Vision, Германия). Для предупреждения негативного влияния энергии фемтосекундного лазера на радужную оболочку диаметр фемтолазерной капсулотомии был на 0,5 мм меньше диаметра максимально расширенного зрачка [6, 19].

В данном исследовании диаметр первоначальной фемтолазерной капсулотомии связан с размером зрачка и составлял от 2,0 до 3,5 мм. С целью профилактики специфической для капсулотомии фемтосекундным лазером интраоперационой проблемы — коагуляции и достаточно плотного прилипания передних кортикальных масс к внутренней поверхности передней капсулы хрусталика — использовали уменьшенную до 6600—6700 нДж мощность импульсов фемтосекундного лазера. После выполнения фемтолазерной капсулотомии передняя камера часто заполнялась разжиженными кортикальными массами из вскрытого фемтосекундным лазером капсульного мешка. В результате фемтолазерного этапа сформировано круглое отверстие в передней капсуле с ровным краем без разрывов края капсулорексиса.

После этого пациента переводили на второй этап вмешательства — выполнение факоэмульсификации. Выполняли основной клапанный разрез и четыре парацентеза по лимбу. Удаляли сформированный фемтосекундным лазером центральный лоскут передней капсулы. Через 4 парацентеза в переднюю камеру вводили 4 модифицированных изогнутых под тупым углом крючка-ретрактора для расширения зрачка до 6—7 мм [8].

Затем через основной клапанный разрез цанговыми ножницами производили линейный надрез края передней капсулы длиной 1—1,5 мм по касательной к ранее выполненной круглой фемтолазерной капсулотомии с образованием небольшого треугольной формы лоскута передней капсулы на краю фемтолазерной капсулотомии. Цанговым пинцетом захватывали сформированный ножницами край треугольного лоскута передней капсулы длиной 1—1,5 мм и производили мануальное расширение переднего капсулорексиса до стандартного диаметра, на 0,5 мм меньше диаметра оптики, планируемой к имплантации ИОЛ (см. рисунок). После этого переставляли крючки-ретракторы на край капсулорексиса для фиксации края капсульного мешка и одновременного расширения зрачка до нужного диаметра.

Рис. Схема комбинированного капсулорексиса у больных с перезрелой катарактой в сочетании с узким зрачком и подвывихом хрусталика.

1 ‒ основной клапанный разрез; 2 ‒ радужная оболочка; 3 ‒ крючки-ретракторы, установленные на край зрачка; 4 — первичная фемтолазерная капсулотомия в пределах узкого зрачка; 5 — разрез по касательной к первичной капсулотомии передней капсулы хрусталика; 6 — планируемый комбинированный капсулорексис.

С целью уменьшения нагрузки на связочный аппарат хрусталика и профилактики тяжелых осложнений фрагментацию и эмульсификацию ядра хрусталика осуществляли по разработанной нами ранее методике, получившей название «методика внекапсульной фрагментации двух полуядер» [8], которую выполняли следующим образом. В центре ядра делали узкую борозду глубиной ²/₃ толщины ядра. Применяя высокий уровень вакуума, фиксировали ядро хрусталика на наконечнике факоэмульсификатора и разделяли его чоппером на две половины. При формировании борозды и дальнейшей фрагментации двух образованных полуядер использовали факоиглу с углом среза 45°. После разделения ядра на две части факоиглу поворачивали к одной из частей таким образом, чтобы плоскость среза факоиглы плотно прилегала к разлому ядра. Ротационными движениями с применением высокого уровня вакуума выводили первую половину ядра в плоскость зрачка, где ее фрагментацию и эмульсификацию производили по методике mini chop с применением максимально высокого вакуума и возможно минимальной мощности ультразвука. После удаления первой половины ядра аналогичными приемами выполняли эмульсификацию второй половины ядра, практически полностью избегая тракций поврежденных при подвывихе связок хрусталика. Для восстановления кругового контура капсульного мешка и профилактики дальнейшего повреждения связочного аппарата хрусталика во всех случаях благодаря полученному круглому, ровному, без каких-либо дефектов краю капсулотомии обеспечивалась возможность имплантации внутрикапсульного кольца в комбинации с крючками-ретракторами по предложенной нами ранее методике [8], чего нельзя было бы достичь без использования фемтосекундного лазера на начальном этапе, так как радиальные разрывы передней капсулы, характерные для удаления перезрелой катаракты, являются противопоказанием к использованию крючков-ретракторов и внутрикапсульного кольца. Правильной круглой формы капсулотомия и надежная фиксация капсульного мешка создавали условия для малотравматичной внутрикапсульной имплантации ИОЛ, которая была выполнена во всех случаях.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях после выполнения комбинированного капсулорексиса при перезрелой катаракте в сочетании с подвывихом хрусталика и узким зрачком обеспечена возможность применения современных методик фиксации и центрации капсульного мешка при подвывихе хрусталика, включающих использование крючков-ретракторов, внутрикапсульных колец, а при необходимости их комбинации. Основным условием, которое необходимо для применения крючков-ретракторов и внутрикапсульных колец, является ровный, полностью сохранный, достаточно прочный край капсулорексиса, без каких-либо его радиальных разрывов. Наличие надрывов края капсулотомии и тем более радиальных разрывов периферического лоскута передней капсулы к экватору хрусталика является противопоказанием к использованию как крючков-ретракторов, так и внутрикапсульных колец при сублюксации хрусталика. Из-за этого у пациентов с сочетанием перезрелой катаракты и подвывиха хрусталика при проведении мануального капсулорексиса, как правило, невозможно использовать современные хирургические приемы, что значительно повышает риск развития тяжелых осложнений, а также вынуждает хирурга использовать внекапсульные методы фиксации ИОЛ.

Одним из преимуществ разработанной комбинированной капсулотомии является установка крючков-ретракторов на вновь сформированную более прочную зону передней капсулы, которая не подвергалась лазерному воздействию. В связи с тем, что второй этап капсулотомии выполнен мануальным методом, край капсулотомии сохранял свою прочность, так как известно, что после воздействия фемтосекундным лазером биомеханические свойства передней капсулы хрусталика меняются со снижением прочности края капсулорексиса [20, 21].

В проведенном исследовании после использования комбинированной методики капсулорексиса во всех случаях обеспечена возможность наиболее физиологичной, внутрикапсульной, фиксации ИОЛ, что позитивно отражалось на восстановлении зрительных функций. Через 1 мес после операции острота зрения с максимальной очковой коррекцией 0,8—1,0 получена в 29 (80,6%) случаях. В остальных 7 (19,4%) случаях острота зрения с максимальной очковой коррекцией составляла 0,5—0,7, что обусловлено наличием возрастной макулярной дегенерации, подтвержденной данными офтальмоскопии и оптической когерентной томографии.

Транзиторная гипертензия в первые 1—3 дня после хирургического вмешательства зарегистрирована в 19 (52,8%) случаях. Иридоциклит II степени выраженности по классификации Федорова—Егоровой отмечали в 6 (16,7%) случаях. У 2 (5,6%) пациентов в послеоперационном периоде выявлен выход края капсулорексиса за край оптики ИОЛ. В остальных 34 (94,4%) случаях получена полностью внутрикапсульная фиксация ИОЛ, при которой край оптики на всем протяжении покрыт краем капсулорексиса. Потеря клеток эндотелия роговицы через 3 мес после операции, когда наступает стабилизация его плотности по всей задней поверхности роговицы, составила 8,8±1,9%.

Наиболее частой проблемой при факоэмульсификации катаракты в условиях недостаточного мидриаза и применения различных расширителей зрачка являются повреждения сфинктера зрачка различной степени выраженности. При незначительных повреждениях сфинктера зрачка его форма и диафрагмирующая функция изменяются мало и практически не влияют на остроту зрения. В проведенном исследовании незначительные повреждения сфинктера зрачка вследствие применения крючков-ретракторов для его расширения и одновременной фиксации капсульного мешка отмечали в 21 (58,3%) случае, причем во всех этих случаях нарушения формы зрачка ограничивались зоной его сфинктера и мало меняли форму зрачка.

Таким образом, предложенная комбинированная методика капсулорексиса позволила у всех пациентов с подвывихом хрусталика I—II степени избежать необходимости внекапсульной имплантации ИОЛ, для которой характерны известные проблемы, связанные с контактом ИОЛ с сосудистой оболочкой глазного яблока, и способствовала повышению качества реабилитации пациентов с подвывихом хрусталика в сочетании с узким ригидным зрачком. Проведенное исследование позволяет рекомендовать данную комбинированную методику капсулорексиса к использованию в осложненных ситуациях.

Выводы

1. Предложенная комбинированная методика капсулорексиса при перезрелой катаракте у больных с подвывихом хрусталика в сочетании с узким зрачком позволила во всех случаях получить капсулорексис правильной формы с ровным краем без разрывов.

2. Применение предложенной комбинированной методики капсулорексиса обеспечивает возможность использования современных способов фиксации и центрации капсульного мешка при подвывихе хрусталика.

3. Применение предложенной методики капсулорексиса позволило у всех пациентов выполнить наиболее физиологичную, внутрикапсульную, имплантацию интраокулярной линзы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Юсеф Ю.Н.

Сбор и обработка материала: Введенский А.С., Альхумиди К., Фокина Н.Д., Демидов А.Л.

Написание текста: Введенский А.С., Фокина Н.Д.

Редактирование: Юсеф Ю.Н., Введенский А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.