Витреопапиллярный тракционный синдром (ВПТС) в различных его клинических проявлениях, в том числе и при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), привлекает внимание офтальмологов достаточно давно. Одними из первых описали это патологическое явление у пациентов с ПДР S. De Bustros и соавторы в 1987 г. [1]. В других немногочисленных публикациях авторы связывают умеренные изменения на поверхности диска зрительного нерва (ДЗН) в виде геморрагий при тромбозах центральной вены сетчатки и неполной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) при миопии с развитием витреопапиллярных тракций [2, 3]. Еще один вариант последствий таких тракций в виде отека ДЗН у двух пациентов описывают в своей статье B. Wisotsky и соавт. [4]. Имеются публикации о ВПТС как плохом прогностическом признаке при макулярных разрывах [5]. Наиболее ярким проявлением ВПТС несомненно служит формирование у пациентов с ПДР фиброваскулярного стебля (ФВС), исходящего из ДЗН. Такие изменения считают наиболее серьезным прогностическим признаком; некоторые авторы предполагают, что их развитие определяется другими факторами, чем неоваскуляризация сетчатки [6]. Однако до настоящего времени клиницисты больше внимания уделяют ПДР с патологическими изменениями в области макулы, наличием тракционных отслоек сетчатки и кровоизлияниями в стекловидное тело (СТ). Несомненно, это объясняется быстрым снижением зрительных функций при указанных состояниях, в то время как ВПТС длительное время развивается со стертой клинической картиной: без кровоизлияний в витреальную полость, без быстрого снижения зрительных функций. Лишь в единичных исследованиях акцентируется внимание на особенностях клинических проявлений ВПТС у пациентов с ПДР [7, 8]. До настоящего времени отсутствуют четкие представления о патофизиологии ВПТС, не определены показания к своевременной ВРХ у данной категории пациентов, что способствует прогрессированию пролиферативного процесса, повреждению папилломакулярного пучка и низкому функциональному исходу после операции.

Результаты наших наблюдений свидетельствуют о необходимости выделения ВПТС как одного из вариантов течения ПДР. Это позволит придать ему такую же клиническую значимость, как и витреомакулярному тракционному синдрому.

Цель исследования — акцентировать внимание на особенностях клинических проявлений ВПТС у пациентов с ПДР, определить роль биомеханического фактора в патофизиологии данного синдрома и оценить результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Материал и методы

В исследование включено 95 пациентов с ПДР, которым в 2014—2018 гг. выполнена микроинвазивная витреоретинальная хирургия (ВРХ) в Центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Первую группу составили 50 пациентов с наличием клинических проявлений ВПТС, которые были разделены на две подгруппы: подгруппа 1А — 39 глаз, в которых определялся выраженный ФВС, исходящий из ДЗН, в некоторых случаях (n=19) с вовлечением макулярной области; подгруппа 1Б — 11 глаз с начальными проявлениями ВПТС, которые в основном регистрировали по данным оптической когерентной томографии (ОКТ). Во 2-ю группу были включены 45 пациентов с ПДР без признаков ВПТС (гемофтальм, пролиферации по ходу сосудистых аркад).

Результаты

По возрастному признаку пациенты обеих групп достоверно не различались. Длительность сахарного диабета составляла более 15 лет. Максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) до ВРХ у пациентов подгруппы 1А была в пределах 0,05±0,06, у пациентов подгруппы 1Б — 0,3±0,1, в контрольной группе — 0,15±0,05. Показатели критической частоты слияния мельканий в 1-й группе были ниже, чем во 2-й: 24,5±6,5 Гц против 31,4±5,3 Гц. Статистически значимых различий по исходным функциональным показателям в исследуемых группах не выявлено (p>0,05). Анализ результатов компьютерной периметрии показал, что у всех пациентов подгруппы 1А определялись абсолютные центральные и парацентральные скотомы, у пациентов подгруппы 1Б зарегистрированы единичные парацентральные скотомы. Для пациентов 2-й группы более характерным было сужение периферических границ полей зрения.

Объем предоперационного обследования наряду с традиционными методами исследования включал ультразвуковое В-сканирование с помощью аппарата Ellex Eye Cubed (Австралия), компьютерную периметрию, используя периметр Octopus (Швейцария) по программе Standart/White Dynamic. ОКТ и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) выполняли в тех случаях, когда оптические среды были достаточно прозрачны. Всем пациентам выполняли В-сканирование в кинетическом режиме. Кинетическая эхография, в отличие от стандартного цифрового кадрового изображения, позволяла не только определить наличие патологических изменений в области витреоретинального контакта, но и оценить в динамике подвижность СТ и зарегистрировать нарастающее ограничение подвижности его структур с тракционным воздействием на ДЗН, что, с нашей точки зрения, является стимулом для прогрессирования пролиферативного ответа. У всех пациентов 1-й группы при В-сканировании определяли признаки патологической фиксации СТ к ДЗН (рис. 1): в 90% наблюдений — при наличии почти полной ЗОСТ, в остальных случаях характерные изменения в области ДЗН отмечались на фоне начальных проявлений ЗОСТ, регистрируемых в основном при выполнении ОКТ (рис. 2). Эти наблюдения свидетельствовали о том, что формирование ФВС может происходить при отсутствии манифестной ЗОСТ. В режиме кинетической эхографии визуализировали ограничение подвижности структур СТ, во всех наблюдениях наиболее отчетливо заметное в центральных его отделах, соответственно расположению оптиколентикулярного канала [9].

Рис. 1. Эхограмма пациента Б. 65 лет: витеопапиллярная фиксация на фоне ЗОСТ.

Рис. 2. ОКТ-изображение глаза пациентки С. 53 лет: горизонтальный срез в проекции ДЗН, витреопапиллярная тракция.

Состояние регионарной гемодинамики глаз исследовали методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии, применяя многоцелевую ультразвуковую диагностическую систему экспертного класса Voluson 730 Pro (Kretz, Австрия) в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца. Исследование проводили контактным транспальпебральным способом с помощью мультичастотного линейного датчика. При этом основное внимание уделяли состоянию кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких (ЗКЦА) и задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА). В указанных сосудах регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли следующие параметры кровотока: максимальную систолическую скорость кровотока (V_syst, см/с), конечную диастолическую скорость (V_diast, см/с). индекс резистентности (RI).

Всем пациентам была выполнена стандартная ВРХ с применением широкоугольных систем BIOM и EIBOS-2, трехпортового доступа и инструментов калибра 25G. Во время хирургического вмешательства при необходимости были выполнены удаление пролиферативных мембран, мембранопилинг, эндолазеркоагуляция сетчатки, эндотампонада воздухом, газовоздушной смесью или силиконовым маслом. В 11 случаях, при наличии выраженной неоваскуляризации ФВС, первым этапом хирургического лечения выполняли интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза. Благодаря этому в ближайшие дни происходила облитерация сосудов стебля, снижался риск интраоперационного кровотечения. В ходе ВРХ исключали обязательное полное иссечение остающейся препапиллярной части ФВС, что минимизировало риск повреждения нервной ткани. Основанием для этого послужили результаты морфологических исследований образцов ФВС, удаленных в ходе витрэктомии у 24 пациентов с ПДР [9]. Оказалось, что они состоят из васкуляризированной глиальной ткани, а в каждом третьем случае в эту ткань были втянуты аксоны зрительного нерва (ЗН). Этот факт подтверждает биомеханическое (тракционное) воздействие на ЗН со стороны формирующегося ФВС. Полное удаление ФВС (до поверхности ЗН) неизбежно приведет к повреждению части аксонов и может отрицательно повлиять на состояние зрительных функций.

При проведении ОКТ у пациентов подгруппы 1А в 18 наблюдениях была визуализирована частичная ЗОСТ с фиксацией СТ только к ДЗН, в подгруппе 1Б в 11 наблюдениях проявления ВПТС отмечали при начальных проявлениях ЗОСТ. У половины пациентов подгруппы 1А зарегистрировано смещение макулы в сторону ДЗН. Изучение томограмм в динамике свидетельствовало о том, что пролиферативный процесс, приводящий к постепенному затягиванию макулы в единый конгломерат с ФВС, вначале регистрировался в препапиллярной лакуне (начало клокетова канала), а затем распространялся на макулу. Довольно частое вовлечение в этот процесс макулы объясняется анатомическими особенностями данной зоны. Морфологические исследования прошлых лет, проведенные рядом авторов, выявили наличие оформленной в виде канала перемычки между премакулярной бурсой и препапиллярной лакуной исследуемых глаз [10]. Наши интраоперационные наблюдения и результаты современных исследований других авторов с применением ОКТ подтвердили наличие структуры, связывающей премакулярную бурсу и препапиллярную лакуну [11], причем место соединения этих двух структур регистрировалось на различной высоте по отношению к ДЗН. Этот факт может служить объяснением тому, что тракционное смещение макулы, отмеченное нами у пациентов подгруппы 1А, происходило при различной выраженности ФВС. Собственные интраоперационные наблюдения подтверждают вышесказанное: в большинстве случаев (n=57) наблюдали сливной вариант расположения премакулярной бурсы с препапиллярной лакуной, реже (n=13) — раздельный. Визуализировать структуры витреоретинального интерфейса всегда удается в ходе ВРХ, применяя для интраоперационного контрастирования кеналог.

По результатам ФАГ у 23 пациентов 1-й группы до выполнения ВРХ отмечали выход красителя (ликедж) из сосудов ФВС на 11—12-й секунде, это свидетельствовало о том, что кровоснабжение ДЗН осуществляется за счет системы ЗКЦА. Подтверждением этому служат исследования B. Hinz и соавт. [12], которые продемонстрировали, что кровоток в формирующемся ФВС в основном обеспечивается хориоидальной системой кровоснабжения.

Результаты динамического наблюдения за семью пациентами из 1-й группы на протяжении 3—6 мес до оперативного вмешательства свидетельствовали о нарастании тракционного компонента и прогрессировании ВПТС. Подтверждением этому служили сравнительные данные В-сканирования: на цифровых записях кинетических эхограмм видно, что формирование ФВС происходит на фоне уменьшения подвижности центральных отделов СТ и прогрессирования ЗОСТ. У этих же пациентов за описываемый период наблюдения нами по данным компьютерной периметрии зарегистрировано увеличение количества и размеров центральных скотом.

В срок 3 мес и более после ВРХ нами по данным ФАГ отмечено постепенное уменьшение ликеджа из остатков стебля, а также отсутствие признаков репролиферации, облитерация сосудов, уменьшение в объеме остатков фиброзной ткани на ДЗН в динамике. Похожие результаты зафиксированы у пациентов 2-й группы в местах витреоретинальной фиксации вне зоны ДЗН.

Для оценки особенностей регионарной гемодинамики шести пациентам 1-й группы было выполнено ЦДК (табл. 1). У данных пациентов на одном глазу был ВПТС с выраженным ФВС, а на другом глазу признаков ВПТС не наблюдалось. Результаты полученных исследований свидетельствовали, что у пациентов на глазу с ВПТС были зарегистрированы значимые нарушения гемодинамики глаза по сравнению с нормой. Заметная разница в показателях гемодинамики между глазами с ВПТС и парными отмечена в системе ЗКЦА, различие в показателях кровотока в глазной артерии оказалось незначительным, хотя и было несколько ниже нормы на глазах с ВПТС. Объяснить отмеченную разницу в показателях гемодинамики парных глаз у пациентов с ВПТС можно, опираясь на морфологические исследования S.S. Hayreh [13]. Результаты патологоанатомического исследования особенностей кровоснабжения ДЗН, выполненного им у 100 человек, продемонстрировали, что каждый из 100 препаратов отличался не только количеством ЗКЦА, но и характером сосудистого русла ЗКЦА. Это отличие было отмечено им также между парными глазами одного и того же человека. Еще одним важным выводом его исследований было заключение, что основной источник кровоснабжения ДЗН — система ЗКЦА.

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей глазного кровотока у пациентов

Обсуждение

Рассуждая о патофизиологии ВПТС у пациентов с ПДР, в качестве гипотезы можно предложить следующий механизм развития этого процесса: первичным и пусковым фактором является нарушение микроциркуляции в области ДЗН. Как известно, перфузия преламинарной части ДЗН осуществляется в основном за счет ЗКЦА. Практически не повторяющаяся архитектоника сосудистой сети ДЗН на парных глазах человека предрасполагает к возможности монолатерального развития ишемии в этой части ЗН [13]. На фоне ишемии ДЗН начинается локальный пролиферативный процесс, первым проявлением которого служит неоваскуляризация ДЗН. Результаты наших исследований подтвердили выраженные изменения регионарной гемодинамики, проявляющиеся в снижении скоростных показателей кровотока (преимущественно в ЗКЦА) и увеличении периферического сосудистого сопротивления, что может являться основной причиной развития ишемии головки ЗН у пациентов с ВПТС.

Особенностью развития пролиферативного процесса при формировании ФВС является участие в нем астроцитов. Как известно, поверхность ДЗН покрыта слоем астроглии, который носит название «пограничная мембрана Эльшнига». Основными клетками, образующими эту мембрану, являются астроциты, они же формируют каркас ДЗН [14, 15]. В экспериментальной модели диабета у животных ранние изменения в ЗН отмечены уже через 3 мес от начала заболевания. Исследователи отмечали пролиферацию астроцитов на фоне достоверного снижения кровотока в ЗН и значительного повышения проницаемости капилляров [16]. Под воздействием различных повреждающих факторов (ишемия, механическая травма, инфекция) астроциты становятся реактивными, при этом меняются их морфология и функция. По данным R. Foos и A. Roth [17], наличие «окна» в пограничной мембране Эльшнига дает пролиферирующим клеткам доступ в СТ. Особенности топографической анатомии этой зоны (наличие оптиколентикулярного канала) способствуют продолжению пролиферации по ходу канала. Морфологические исследования S.D. Pendergast и соавт. [9] показали, что в большинстве наблюдений образцы частей ФВС, удаленных у 24 пациентов с ПДР, состояли из васкуляризированной глиальной ткани.

Формирование ФВС происходит на фоне нарастающего тракционного воздействия на ткань ДЗН со стороны претерпевающего изменения СТ. Ограничение подвижности его структур, в том числе лентикопапиллярного канала, служащего каркасом для формирования ФВС, является признаком нарастающего биомеханического воздействия на ДЗН. Роль механической трансдукции в развитии пролиферативного ответа подтверждена целым рядом исследований [18].

Таким образом, возникает порочный круг: пролиферация сопровождается нарастанием тракций, а те активируют пролиферативный ответ. Отмеченное нами нарастание ликеджа на фоне усиливающихся витреопапиллярных тракций, а затем его постепенное купирование после ВРХ, наряду с обратным частичным развитием остатков фиброваскулярной ткани на поверхности ДЗН, служит подтверждением данной гипотезы. Возможность частичного обратного развития остатков ФВС, сформированного в основном астроглиальной тканью, подтверждается не только нашими клиническими наблюдениями. Так, M.V. Sofroniew и H.V. Vinters [15] указывают на возможность обратного развития слабого и умеренного астроглиоза при устранении повреждающего фактора. Такой взгляд на патофизиологию ПДР с ВПТС подчеркивает роль СТ в потенцировании локальной фиброваскулярной пролиферации.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов подгруппы 1А МКОЗ прооперированного глаза повысилась до 0,15±0,05, у пациентов подгруппы 1Б — до 0,3±0,1. МКОЗ пациентов 2-й группы составляла в среднем 0,2±0,1.

В отдаленном периоде (6 мес и более) МКОЗ у пациентов подгруппы 1А составляла 0,2±0,1, подгруппы 1Б — 0,5±0,1, во 2-й группе — 0,3±0,1. При сравнении двух групп отмечено, что улучшение МКОЗ чаще регистрировали у пациентов 2-й группы: 85,4% против 67,6% у пациентов 1-й группы. У 9,2% пациентов 1-й группы и 5,3% пациентов 2-й группы МКОЗ осталась без изменений в сравнении с исходными данными (табл. 2).

Таблица 2. Анализ динамики МКОЗ в анализируемых группах, М±σ

Примечание. *p<0,05 — к значениям до лечения, ^#p<0,05 — к значениям через 1 мес после лечения.

Причиной низких функциональных результатов после успешной ВРХ у пациентов с выраженным ВПТС может быть повреждение волокон папилломакулярного пучка ЗН вследствие их втягивания в ФВС, с нарушением аксонального транспорта и развитием его атрофии [8]. Развитие ишемической нейрооптикопатии, обусловленное уменьшением калибра сосудов, питающих головку ЗН, также может обусловливать поражение наиболее чувствительной части ЗН — папилломакулярного пучка. Предположение P. Kroll и соавт. [8] о том, что витреопапиллярные тракции могут вызывать перегиб сосудов ДЗН и являться причиной его атрофии, кажется маловероятным.

Результаты наших операций, основной задачей которых было устранение биомеханического (тракционного) воздействия СТ на ДЗН, продемонстрировали, что по прошествии 3—5 мес и более после ВРХ происходило уменьшение объема остатков пролиферативной ткани на поверхности ЗН, с полным запустеванием сосудов в ней. Это подтверждает нашу точку зрения о роли биомеханического фактора в развитии и прогрессировании локального пролиферативного процесса при ПДР. Устранение этого фактора останавливает дальнейшее прогрессирование ПВР, этим же можно объяснить обратное развитие пролиферативной ткани. Наши наблюдения свидетельствуют, что при прогрессировании ранних признаков ВПТС необходимо выполнение ВРХ, даже при наличии высокой остроты зрения у пациентов.

Заключение

Патофизиология ВПТС у пациентов с ПДР обусловлена несколькими факторами: в первую очередь особенностями кровоснабжения головки ЗН и топографической анатомией препапиллярного пространства. Локальное развитие пролиферативного процесса в области ДЗН первоначально обусловлено нарастанием ишемии в этой анатомической зоне и пролиферацией астроцитов. Оптиколентикулярный канал оказывается каркасом для формирования ФВС. Второй фактор — изменение СТ, происходящее вследствие прогрессирования диабета, которое и приводит к нарастанию тракционного воздействия на ДЗН. Именно в этой зоне реализуется биомеханическое воздействие со стороны СТ, результатом которого является не просто втяжение волокон ЗН в формирующейся ФВС, а трансдукция механического сигнала в локальный нарастающий пролиферативный ответ. Своевременное выполнение ВРХ устраняет действие этого фактора, удаляет основу для развития ФВС и останавливает дальнейшее прогрессирования пролиферативного процесса.

Своевременная диагностика, раннее выполнение ВРХ дают возможность получить у данной категории пациентов более высокие зрительные функции в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.Б., М.Ш.

Сбор и обработка материала: Д.Б.

Статистическая обработка: К.К.

Написание текста: Д.Б.

Редактирование: М.Ш., Р.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.