Проблему компенсации внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме нельзя назвать окончательно решенной. Из-за тяжести исходов заболевания глаукома по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии. В первую очередь это касается так называемой рефрактерной глаукомы (РГ). Термин «рефрактерная глаукома» объединяет наиболее тяжелые формы заболевания, нередко приводящие к инвалидности. Особенностями такой глаукомы являются наличие далекозашедшей или терминальной стадии заболевания и резистентность к проводимому лечению — медикаментозному, хирургическому, лазерному [1—3]. РГ может включать различные нозологические формы: первичную открыто- и закрытоугольную глаукому, глаукому после сквозной кератопластики, афакичную глаукому, глаукому при артифакии, увеальную глаукому, глаукому после витреоретинальных вмешательств с тампонадой полости стекловидного тела силиконовым маслом, врожденную глаукому, травматическую, неоваскулярную глаукому и другие ее формы. Из имеющихся в арсенале средств наиболее эффективными на сегодняшний день являются так называемые циклодеструктивные диод-лазерные вмешательства (ЦДЛВ), использующие излучение с длиной волны 0,81 мкм и применяющиеся главным образом на поздних стадиях глаукомы, чаще при абсолютной болящей, неоваскулярной или безуспешно оперированной глаукоме [4—9]. Гипотензивный эффект ЦДЛВ связан с механизмом подавления продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ). Несмотря на востребованность, проведение ЦДЛВ сопряжено с риском развития осложнений в виде хронического увеита, гипотонии и субатрофии глазного яблока, снижения остроты зрения и усугубления болевого синдрома [7—9]. Есть и другие лазерные вмешательства, направленные на потенцирование оттока ВГЖ путем усиления транстрабекулярного дренирования, но при рефрактерных формах глаукомы они существенно не влияют на изменение ВГД. О другом естественном пути оттока — увеосклеральном — было впервые сообщено в 1965 г. [10]. В дальнейшем было установлено, что ВГЖ из перихориоидального пространства способна не только проникать в сосудистое русло увеального тракта, но и диффундировать непосредственно через толщу склеры [11, 12]. Результаты единичных исследовательских работ свидетельствуют о возможности увеличения транссклеральной фильтрации ВГЖ после использования физических методов воздействия на склеру в проекции плоской части цилиарного тела (pars plana) [13, 14], в том числе с применением лазерного излучения различного диапазона (λ=1,064 мкм, λ=0,81 мкм) [15—17]. Поиск новых решений в вопросе лечения пациентов с РГ привел к разработке технологии, имеющей иной механизм гипотензивного действия, основанный на применении лазерного излучения со спектральными характеристиками, отличающимися от тех, что использовались ранее. Механизм действия технологии лазерной активации гидропроницаемости склеры (ЛАГС) основан на термомеханических эффектах, возникающих при воздействии на структуру склеры импульсно-периодическим излучением эрбиевого (Er-glass) волоконного лазера (λ=1,56 мкм). Вмешательство сопровождается расширением интрасклеральных пор, формированием микроканалов в толще склеры, расширением увеосклеральной щели (УСЩ), что способствует улучшению оттока ВГЖ и нормализации ВГД. Эффективность технологии подтверждена экспериментально и клинически [18, 19]. В данной статье представлены этапы выполнения ЛАГС и приводится клинический пример, демонстрирующий эффективность данной технологии.

Показанием к проведению ЛАГС являются все формы РГ, перечисленные выше, с некомпенсированным ВГД, значительным болевым синдромом, иррадиирующим характером боли, выраженными признаками раздражения глаза с проявлениями роговичного синдрома, низкой остротой зрения или его отсутствием. Решение о проведении ЛАГС на единственно видящем глазу принимается после тщательной оценки всех возможных рисков.

Для вмешательства предлагается использовать аппарат лазерный хирургический фотодинамического и гипертермического режимов воздействия программируемый «ЛАХТА-МИЛОН» производства ООО «КВАЛИТЕК» (Россия; регистрационное удостоверение №ФСР 2010/09641) на основе Er-glass волоконного лазера с излучением на длине волны 1,56 мкм, мощностью от 0,5 до 3 Вт, с возможностью работы в непрерывном, импульсном и импульсно-периодическом (с частотой следования импульсов f 1,4—2,5 Гц) режимах генерации, с экспозицией импульсов от 50 до 500 мс (рис. 1). Доставка лазерного излучения обеспечивается оптоволокном с внешним диаметром 600 мкм.

Рис. 1. Офтальмокоагулятор, внешний вид.

Для проведения ЛАГС предлагается использовать конкретные математически рассчитанные параметры лазерного излучения, апробированные в ходе экспериментальных исследований с применением метода дифференциальной сканирующей калориметрии. Результаты таких исследований показали, что предварительно подобранные параметры излучения, представленные в таблице, позволяют получить лазер-индуцированное расширение имеющихся интрасклеральных пор с формированием в склере новых пористых структур субмикронного размера, без выраженного повреждения склеры и денатурации коллагена фиброзной оболочки глаза.

Параметры лазерного излучения для проведения ЛАГС

За 3 сут до ЛАГС при отсутствии противопоказаний пациентам назначают подготовку, которая включает инстилляции глазных капель с нестероидным противовоспалительным препаратом 2—3 раза в сутки и назначение ингибитора карбоангидразы диакарба по ¹/₂ таблетки 2 раза в день, которое сочетают с пероральным приемом калий- и магнийсберегающих препаратов. В имеющийся гипотензивный капельный режим изменения, как правило, не вносятся. При сильном раздражении глаза целесообразна временная отмена глазных капель на основе простагландинов. Непосредственно перед операцией необходимо проведение комбинированной анестезии (местной инстилляционной и ретробульбарной). При отсутствии противопоказаний можно использовать инстилляции 1% раствора алкаина, а для проведения ретробульбарной анестезии и акинезии век — 2% раствор лидокаина.

ЛАГС проводится в амбулаторных условиях в положении больного лежа на спине. После проведения комбинированной анестезии и наложения векорасширителя торец световолокна с внешним диаметром 600 мкм помещают на склеру на расстоянии 2—3 мм от хирургического лимба (с умеренным вдавлением). Всего на склеру по всей окружности (270°), исключая меридианы 3 и 9 часов, наносят около 40 лазерных аппликаций, расположенных на одинаковом (200 мкм) расстоянии друг от друга (рис. 2). Для недопущения подсушивания роговицы во время вмешательства рекомендовано использовать слезозаменители на гелевой основе.

Рис. 2. Схема нанесения лазерных аппликаций и проведение лазерной процедуры (торец световолокна — на склере, в проекции pars plana).

В послеоперационном периоде медикаментозный гипотензивный режим сохраняют без изменений. В течение 7 сут назначаются инстилляции противовоспалительных нестероидных препаратов 3—4 раза в день, продлевается на 3 дня прием диакарба (одна таблетка утром).

Помимо динамического контроля за ВГД нами проводилась клиническая оценка результатов с помощью методов биомикроскопии на щелевой лампе, оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Клиническое наблюдение

Пациент С. 78 лет, диагноз: «Вторичная декомпенсированная неоваскулярная глаукома правого глаза». Жалобы на повышенное ВГД и периодическое чувство «распирания» правого глаза. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет 2-го типа в фазе декомпенсации, диабетическая полинейропатия. Из анамнеза: два сеанса панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Медикаментозный режим: арутимол 0,5% 2 раза в день, ксалатан 0,005% 1 раз в сутки, на ночь.

Объективно: Vis OD=0, OS=0,4. ВГД (по Goldman): OD — 46 мм рт.ст., OS — 20 мм рт.ст. OD — умеренная инъекция бульбарной конъюнктивы, роговица прозрачная, рубеоз радужки. Глазное дно: диск зрительного нерва деколорирован, с сероватым оттенком, его границы четкие, экскавация широкая (0,9 мм), глубокая. Артерии сужены, вены четкообразные. Явления неоваскуляризации над диском зрительного нерва и в заднем полюсе сетчатки. В центре — явления макулярного отека, твердые экссудаты, геморрагии.

Пациенту проведена ЛАГС по представленной выше методике с использованием эрбиевого волоконного лазера в импульсно-периодическом (квазинепрерывном — 200/200 мкс) режиме, с мощностью излучения 0,75 Вт. Контрольный осмотр осуществляли сразу, в течение 1 нед, а также через 2 и 6 мес.

Во время операции и в течение первых суток после нее пациент отмечал болезненность различной степени выраженности. Сразу после лазерной операции в зоне ЛАГС отмечались локальное разрежение склеры с сероватым оттенком и побледнение конъюнктивы с точечными гидратированными участками в виде микроподушечек, ограниченных зоной вмешательства (рис. 3). Побледнение конъюнктивы исчезало самостоятельно через 3—5 дней после ЛАГС, выраженность «подушечек» уменьшалась к 7-му дню наблюдения. По мере снижения уровня ВГД уменьшалась и конъюнктивальная инъекция. Через 1 нед боль в правом глазу стала менее интенсивной. Со слов пациента, к концу первого месяца болевой синдром был купирован полностью. Измерение ВГД OD (по Goldman) показало следующее: через 1 нед — 28 мм рт.ст., через 2 мес — 22 мм рт.ст., через 6 мес — 23 мм рт.ст.

Рис. 3. Биомикроскопическая картина: в зоне лазерного вмешательства — пузырькообразные возвышения конъюнктивы.

ОКТ переднего отрезка позволила подтвердить наличие пузырькообразных возвышений в конъюнктиве в зоне лазерного воздействия (рис. 4).

Рис. 4. ОКТ-изображение конъюнктивы.

Отчетливо визуализируются полости в слоях конъюнктивы (указаны стрелками).

Проведение УБМ в динамике показало расширение УСЩ. Результаты УБМ пациента сохраняли стабильность в течение 6 мес наблюдения (рис. 5).

Рис. 5. УБМ-изображения с поперечным (тангенциальным) срезом.

а — до ЛАГС: дифференцируется неравномерная УСЩ; б — через 2 мес после вмешательства: дифференцируется широкая УСЩ; в — через 6 мес после ЛАГС: УВЩ по-прежнему широкая.

Заключение

В основе гипотензивного эффекта технологии ЛАГС с контактным воздействием на склеру в проекции pars-plana импульсно-периодическим излучением Er-glass волоконного лазера с длиной волны 1,56 мкм в лечении пациентов с РГ лежат термомеханические процессы, вызывающие значительное усиление транссклерального дренирования ВГЖ за счет формирования в склере новых пористых структур, увеличивающих гидропроницаемость фиброзной оболочки глаза. Процедура ЛАГС отличается простотой выполнения, проводится в амбулаторных условиях, не приводит к тяжелым осложнениям и может быть использована при лечении пациентов с резистентными формами глаукомы. Вопрос о долговременности гипотензивного эффекта лазерного воздействия в настоящее время изучается. Для решения этого вопроса в дальнейшем потребуется проведение более длительных исследований, как экспериментальных, так и клинических.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.