Известен ряд хирургических вмешательств в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, онкологии и офтальмологии с вовлечением наружной стенки орбиты. В настоящее время в нейрохирургии продолжается разработка трансорбитальных доступов к основанию черепа через наружную стенку орбиты. Интерес хирургов к наружной стенке орбиты обусловлен рядом причин: ее близостью ко многим важным структурам, возможностью ее удаления для проведения вмешательств на орбите и глубжележащих структурах, технической возможностью проведения операций на стенке при минимальной травматизации тканей. В данной статье нами представлены анатомические особенности наружной стенки орбиты в контексте выполнения латеральной костной декомпрессии.

В наружной стенке орбиты принято выделять следующие хирургические зоны: замочная скважина (ЗС) в области ямки слезной железы, треугольник клиновидной кости (ТКК) и основание нижней глазничной щели (ОНГЩ). Суммарный средний объем декомпрессии орбиты во всех трех зонах составляет 5,6 см³, причем наибольший вклад вносит ТКК (2,9 см³), почти в 2 раза больше, чем две другие зоны (ЗС — 1,5 см³, ОНГЩ — 1,2 см³), вследствие чего данная хирургическая зона имеет для хирургов, специализирующихся на проведении операций на орбите, наибольший интерес [1]. Выполнен ряд исследований, посвященных анатомическим особенностям ТКК и хирургии данной зоны наружной стенки орбиты, на описании которой мы решили остановиться подробнее.

Задняя граница ТКК представляет собой очень тонкую кортикальную кость, некоторые авторы отмечают ее некоторую схожесть с lamina papyracea решетчатой кости, удаляемой при костной декомпрессии медиальной стенки орбиты [2—4]. По мнению M. Unal и соавторов, при удалении ТКК кортикальную пластинку целесообразно оставлять нетронутой [5]. Однако R.A. Goldberg считает не только возможным, но и необходимым намеренное обнажение твердой мозговой оболочки, так как это позволяет убедиться в максимальной глубине удаления кости в принципиально важной зоне наружной стенки орбиты [6]. Ввиду того, что твердая мозговая оболочка в норме является достаточно прочной структурой, ее обнажение, как правило, не вызывает ликвореи [7].

A. Kumaran с соавторами показано существование межэтнических различий строения глубокой части наружной стенки орбиты. При сравнении толщины и объема ТКК у европеоидов, китайцев и малайцев выяснилось, что последние две этнические группы характеризуются более массивным ТКК, что означает необходимость гораздо более длительной остеодеструкции с применением высокоскоростных остеодеструкторов. Европеоиды и индийцы имеют меньший по объему ТКК и, в целом, наиболее мелкие орбиты, поэтому при планировании и выполнении костной декомпрессии представителям этих двух этнических групп хирургу следует соблюдать особую осторожность [8].

Вследствие того, что задняя граница ТКК выгнута кпереди и он продолжается в глубину орбиты, предложено проводить операцию ab-interno с расположением хирурга на контралатеральной стороне относительно оперируемой орбиты, чтобы визуализировать глубокий внутренний край ТКК, что позволяет достигнуть максимального объема остеодеструкции [9].

Заднелатеральная граница ТКК в некоторых случаях имеет латеральный изгиб. При этом если передний край наружной стенки орбиты сохранен, глубокая латеральная область ТКК становится недоступной для обзора. Временное удаление переднего края позволяет полностью визуализировать заднюю границу и минимизирует риск повреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи [10].

Некоторые авторы (A.R. Sweeney и соавт.) сообщили об отсутствии статистически значимых различий в степени уменьшения экзофтальма после глубокой латеральной и сбалансированной костной декомпрессии орбиты с сохранением переднего края наружной стенки и его удалением на период остеодеструкции ТКК [11]. В то же время отдельные авторы (S. Zhang и соавт.) считают предпочтительным вариант латеральной костной декомпрессии орбиты с сохранением переднего края наружной стенки, так как тем самым сохраняется основная функция костного остова орбиты — механическая защита ее содержимого, а также отсутствует необходимость в дополнительных интраоперационных мероприятиях, связанных с репозицией переднего края наружной стенки [12].

U. Beden и соавторы исследовали точное анатомическое расположение самых толстых и тонких сегментов ТКК и параметры этих зон наружной стенки орбиты [13]. Обнаружено, что самая тонкая четырехугольная часть ТКК располагается у верхней границы наружной прямой мышцы, ниже верхней глазничной щели, и прилегает к средней черепной ямке, а это создает риск обнажения твердой мозговой оболочки во время операции [13]. В связи с этим удаление кости в глубокой части наружной стенки орбиты следует начинать ниже и чуть латеральнее верхней глазничной щели, а затем расширять ее в верхненаружном направлении [14].

M.T. Rajabi и соавторы показали, что толщина ТКК является прогностически значимым фактором для степени уменьшения экзофтальма [15]. Длина наружной стенки орбиты и длина зоны остеодеструкции также являются зависимыми факторами, которые оказывают значительное влияние на результат костной декомпрессии орбиты. Авторами предложено уравнение для вычисления степени уменьшения экзофтальма (мм), которое выглядит следующим образом:

2,763 × LOWD (–) 4,903,

где LOWD — длина наружной стенки орбиты, 2,763 и 4,903 — константы [15].

K.J. Shin и соавторы с помощью трехмерной обработки компьютерных томограмм пациентов с применением программного обеспечения Mimics Innovation Suite (Materialise) разработали навигационные рекомендации для предоперационной оценки анатомо-топографических параметров ТКК, которые способствуют эффективной и безопасной глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты [16].

Наружная стенка орбиты защищает ее содержимое от воздействия сокращающейся височной мышцы. Некоторыми авторами сообщалось о небольшой частоте развития осциллопсии у пациентов после глубокой костной декомпрессии наружной стенки орбиты при жевании и ходьбе, которая связана с передачей толчков от сокращающейся височной мышцы и от удара стоп о землю при ходьбе мягким тканям орбиты через костное окно, сформированное при доступе ab-externo [17]. Недавние исследования показали, что частота развития послеоперационной осциллопсии значительно ниже, если проводить удаление и медиальной стенки орбиты [18].

J. Iwanaga и соавторы описали варианты расположения входных и выходных отверстий, а также хода костных каналов скуловисочной и скулолицевой ветвей скулового нерва в составе наружной стенки орбиты [19, 20]. Кроме того, описано 5 анатомо-топографических вариантов скуловисочной ветви в зависимости от ее участия в иннервации слезной железы. Авторами сделано заключение, что повреждение этой ветви при хирургических вмешательствах в орбите может привести не только к нарушению чувствительной иннервации соответствующих областей кожи, но и к расстройству функции слезной железы вследствие повреждения парасимпатических секреторных волокон в составе скуловисочной ветви при некоторых ее анатомо-топографических вариантах [19].

Несмотря на то что ТКК является основным фокусом внимания орбитальных хирургов при выполнении латеральной костной декомпрессии за счет своего объема, не следует забывать о большом количестве кровеносных сосудов и каналов, которые пересекают данную часть наружной стенки орбиты, в частности, это ветви диплоической венозной системы. M. Rafaelof и соавторы описали клинический случай аномального расположения передней поперечной диплоической вены в составе губчатого вещества ТКК, что создает опасность ее повреждения при удалении кости данной хирургической зоны и развития кровотечения, которое с трудом поддается гемостазу, в том числе костным воском, ввиду особенностей анатомии диплоических вен [21]. Знание возможных анатомо-топографических вариантов сосудистой системы основания черепа, применение методов визуализации не только для оценки потенциального объема костной декомпрессии, но и с целью выявления возможных индивидуальных особенностей кровоснабжения наружной стенки орбиты у каждого пациента позволят избежать непредвиденных интра- и послеоперационных геморрагических осложнений [21, 22].

Таким образом, приведены данные литературы об особенностях топографии наружной стенки орбиты, ее взаимоотношениях с окружающими мягкоткаными структурами, детальная оценка которых является залогом успешного проведения глубокой латеральной костной декомпрессии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.