К задачам хирургического лечения катаракты в настоящее время относится не только восстановление зрения, но и улучшение качества жизни пациентов. Выбор интраокулярной линзы (ИОЛ) играет ключевую роль в достижении запланированных зрительных функций после хирургического вмешательства [1]. На сегодняшний день в арсенале хирурга имеется большое количество ИОЛ из разных материалов, различающихся по дизайну и оптическим характеристикам, в том числе монофокальные, асферические, торические, мультифокальные и аккомодирующие [2].

Мультифокальные ИОЛ были разработаны для обеспечения приемлемого зрения на разном расстоянии за счет наличия одновременно нескольких фокусов. В ряде работ показано, что мультифокальные ИОЛ сравнимы с монофокальными ИОЛ для коррекции зрения вдаль, но более эффективны для коррекции зрения вблизи и достижения независимости от очковой коррекции [3—5]. В зависимости от количества фокусов мультифокальные ИОЛ разделяются на бифокальные (два фокуса) и трифокальные (три фокуса) [6, 7].

Трифокальные ИОЛ обеспечивают улучшение зрения и на среднем расстоянии, в отличие от бифокальных ИОЛ, что является значимым преимуществом в повседневной активности пациентов, в частности при использовании компьютеров, смартфонов и другой техники, при котором возникает потребность в хорошем зрении на расстоянии от 60 до 80 см [2, 8, 9]. Несмотря на то что мультифокальные ИОЛ часто ассоциируют с нежелательными оптическими феноменами, такими как гало (наличие кругов светорассеяния) и глэр (ослепляемость ярким светом), а также снижением фотопической и мезопической контрастной чувствительности, преимущества трифокальных ИОЛ по сравнению с бифокальными и монофокальными очевидны для пациентов, которым необходима коррекция зрения на всех расстояниях [10—13].

В последние годы на рынке доступен новый класс ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (extended depth of focus, EDOF). Одним из механизмов действия EDOF ИОЛ является удлинение одной из фокусных точек на большое расстояние с помощью дифракционной оптики, что обеспечивает лучшее зрение на среднем расстоянии, чем при использовании монофокальных ИОЛ [14, 15]. В нашей клинике имплантируются такие мультифокальные ИОЛ, как трифокальная ИОЛ PanOptix и EDOF ИОЛ Tecnis Symfony. В литературе доступно ограниченное количество исследований, посвященных сравнительному анализу данных ИОЛ, а их результаты зачастую носят противоречивый характер [16—27].

Цель работы — сравнительный анализ результатов имплантации трифокальной ИОЛ и ИОЛ с расширенной глубиной фокуса у пациентов с пресбиопией и/или катарактой.

Материал и методы

В проспективное исследование включены 72 пациента (144 глаза) после билатеральной имплантации EDOF ИОЛ Tecnis Symfony (18 пациентов, 36 глаз; 1-я группа) или трифокальной ИОЛ AcrySof PanOptix (54 пациента, 108 глаз; 2-я группа). Исследование проведено в период с января 2018 г. по март 2021 г. Гендерное распределение характеризовалось преимуществом женщин (n=40; 55,5%) по сравнению с мужчинами (n=32; 45,5%). Во всех случаях имплантации ИОЛ предшествовала факоэмульсификация катаракты (n=60) или удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью (n=84). Возрастной диапазон от 37 до 83 лет (в среднем 62,8±9,2 года).

Всем пациентам проведено комплексное стандартное и специальное офтальмологическое обследование. В предоперационном периоде проводили оценку аксиальной длины глаза, глубины передней камеры, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной (МКОЗ) остроты зрения вблизи (40 см; НКОЗб/МКОЗб), на среднем расстоянии (80 см для 1-й группы и 60 см для 2-й группы; НКОЗс/МКОЗс) и вдаль (5 м; НКОЗд/МКОЗд), внутриглазного давления (ВГД). В послеоперационном периоде указанные параметры изучали в сроки 1 день, 1 нед, 1, 3 и 6 мес. Оценку субъективных жалоб пациентов проводили с применением опросника, предложенного Н.Э. Темировым и соавт. и использованного нами ранее [28, 29].

Оперативное вмешательство — факоэмульсификацию катаракты или удаление прозрачного хрусталика — проводили по стандартной методике с помощью приборов Infiniti («Alcon Laboratories», США) и Stellaris Elite под капельной анестезией. Во всех случаях использовали роговичный разрез 1,8 мм. На 18 глазах проведено фемтосопровождение хирургического вмешательства (капсулотомия, фрагментация хрусталика) с применением фемтосекундного лазера LenSx («Alcon Laboratories», США). На 36 глазах имплантирована EDOF ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00, на 108 глазах — AcrySof IQ PanOptix. Характеристики двух исследуемых ИОЛ представлены в таблице [30]. Для всех ИОЛ диапазон оптической силы составил от +5,0 до +30,0 дптр. У 18 (25%) из 72 пациентов применяли минимонозрение, т.е. расчет ИОЛ на неведущем глазу проводили на (–)0,5 дптр. Средний период наблюдения за пациентами составил 7,1±1,2 мес. Для пациентов 2-й группы период наблюдения был больше, однако в связи с более поздней регистрацией ИОЛ Tecnis Symfony был выбран контрольный срок наблюдения 6 мес для обеих групп.

Характеристики исследуемых мультифокальных ИОЛ (адаптировано из [30])

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft Inc.», США). Проведен расчет среднего арифметического значения (M), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (SD), минимальных (min) и максимальных (max) значений. Для оценки значимости полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали значимыми при p<0,05, доверительный интервал 95%.

Результаты и обсуждение

Оценку остроты зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль у пациентов с имплантацией двух исследуемых ИОЛ проводили в сроки 1 день, 1 нед, 1, 3 и 6 мес после операции (рис. 1—6).

Рис. 1. НКОЗб после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ PanOptix.

Рис. 2. НКОЗс после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ PanOptix.

Рис. 3. НКОЗд после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ PanOptix.

Рис. 4. МКОЗб после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ PanOptix.

Рис. 5. МКОЗс после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ PanOptix.

Рис. 6. МКОЗд после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ PanOptix.

Во всех группах отмечено значимое (p<0,05) увеличение НКОЗб, НКОЗс и НКОЗд в максимальный период наблюдения по сравнению с дооперационными показателями. Во 2-й группе отмечалась несколько лучшая динамика НКОЗб (0,85±0,13 по сравнению с 0,2±0,04 до операции против 0,78±0,11 по сравнению с 0,19±0,06 до операции в 1-й группе), однако различия не были статистически значимыми (p>0,05). В 1-й группе при анализе динамики НКОЗс отмечали ее увеличение с 0,22±0,05 до 0,85±0,14 в 1-й день после операции, и в дальнейшем данный показатель оставался стабильным. Во 2-й группе в период наблюдения в 1-й день отмечены несколько более низкие значения НКОЗс (0,7±0,09 по сравнению с 0,22±0,08 до операции; p>0,05). Далее данный показатель увеличивался при каждом наблюдении и через 6 мес составил 0,84±0,16. Сходная динамика была характерна и для НКОЗд (различия между группами незначимы на протяжении всего периода наблюдения).

Статистически значимые различия (p=0,046) получены при сравнении МКОЗб в 1-й и 2-й группах (0,79±0,05 и 0,98±0,08 соответственно) в период наблюдения 6 мес по сравнению с дооперационным периодом (0,62±0,09 и 0,6±0,11 соответственно). Данные различия могут быть связаны с разными принципами конструкции исследуемых ИОЛ. При сравнении МКОЗс (0,97±0,09 против 0,58±0,04 до операции в 1-й группе и 0,95±0,05 против 0,61±0,08 до операции во 2-й группе) и МКОЗд (1,0±0,02 против 0,65±0,09 до операции в 1-й группе и 1,0±0,03 против 0,7±0,10 во 2-й группе) через 6 мес наблюдения значимых различий не выявлено (p>0,1).

В 1-й группе показано уменьшение сферического эквивалента рефракции с (–)4,7±2,1 дптр в дооперационном периоде до (–)0,21±1,03 дптр в период наблюдения 6 мес. У пациентов 2-й группы отмечено сходное снижение сферического компонента рефракции с (–)3,6±1,5 до (–)0,57±0,89 дптр. Цилиндрический компонент рефракции в обеих группах изменялся незначимо (пациентов с клинически значимым астигматизмом из исследования исключали).

На рис. 7 приведена бинокулярная кривая дефокуса для двух исследуемых ИОЛ. С целью сопоставления полученных результатов с данными других зарубежных работ выбрана шкала logMAR. Наилучшие показатели для обеих ИОЛ показаны для дефокуса 0 [0,04 logMAR (0,92 в десятичной шкале) для 1-й группы и 0,02 logMAR (0,96 в десятичной шкале) для 2-й группы], что свидетельствовало об эффективной коррекции остроты зрения вдаль. При (–)1,0 дптр (коррекция зрения на среднем расстоянии) отмечали преимущество EDOF ИОЛ (–0,02) (1,1 в десятичной шкале) по сравнению с мультифокальной ИОЛ (0,88). Однако для глубины фокуса от (–)2,0 до (–)2,5 (близкое расстояние) снижение остроты зрения для EDOF ИОЛ составляло от 0,14 до 0,28 logMAR (от 0,72 до 0,52 в десятичной шкале), в то время как для мультифокальной ИОЛ — от 0,05 до 0,08 logMAR (от 0,9 до 0,84), что ассоциировано со значимым преимуществом мультифокальной ИОЛ для коррекции остроты зрения вблизи.

Рис. 7. Бинокулярная кривая дефокуса при имплантации мультифокальных и EDOF ИОЛ (шкала logMAR).

Оценку субъективных жалоб удалось провести у всех 54 пациентов. В 1-й группе эффект глэр постоянно или периодически отмечали 2 (11,1%) больных, наличие гало — 1 (5,5%) и трудности при вождении автомобиля в темное время суток — также 1 (5,5%). У пациентов 2-й группы частота нежелательных оптических феноменов была значимо выше: на глэр предъявляли жалобы 13 (24,1%) пациентов, на гало — 9 (18,5%) и на трудности при вождении в ночное время — 8 (14,8%).

Указанные побочные феномены не влияли на общую удовлетворенность: 17 (94,4%) пациентов 1-й группы оценили результат операции как «отличный», а 1 (5,6%) — как «хороший». Все 18 пациентов порекомендовали бы имплантацию EDOF ИОЛ своим родственникам и знакомым. Во 2-й группе 50 (92,6%) пациентов оценили результат хирургического вмешательства как «отличный» и 4 (7,4%) — как «хороший». Порекомендовали бы имплантацию данной мультифокальной ИОЛ своим знакомым и родственникам 52 (96,3%) пациента 2-й группы.

Интраоперационных осложнений ни в одной из исследуемых групп не выявлено. Все ранние послеоперационные осложнения (десцеметит, точечная эпителиопатия) требовали назначения консервативной местной терапии и носили транзиторный характер.

Выбор оптимальной мультифокальной ИОЛ для коррекции пресбиопии с учетом активного возраста пациентов остается одной из наиболее значимых проблем в хирургии катаракты. В настоящем исследовании представлен сравнительный анализ собственного опыта имплантации мультифокальных и EDOF ИОЛ у 72 пациентов (144 глаза).

E. Pedrotti и соавторы провели анализ результатов имплантации ИОЛ Tecnis Symphony и Alcon PanOptix у 50 пациентов (по 25 пациентов в каждой группе) [16]. Показано преимущество ИОЛ Tecnis Symphony для коррекции МКОЗс, а ИОЛ Alcon PanOptix для коррекции НКОЗб и МКОЗб. Пациенты после имплантации ИОЛ Tecnis Symphony отмечали меньшую частоту побочных оптических феноменов, а после имплантации ИОЛ Alcon PanOptix — лучшую независимость от очковой коррекции. Подобные результаты были представлены в исследовании G. Monaco и соавт. [25] и A. de Medeiros и соавт. [27]. Сходные данные получены и в нашей работе.

Напротив, в работе X. Song и соавторов показано преимущество мультифокальной ИОЛ Lentis Comfort LS-313 в достижении наименьшей частоты гало и нежелательных вспышек по сравнению с EDOF ИОЛ Tecnis Symphony [17]. В нашей работе сравнительный анализ проводили с ИОЛ Alcon PanOptix, а субъективные результаты исследования были лучше в группе ИОЛ Tecnis Symphony.

B. Cochener и соавторы изучали эффективность имплантации трех ИОЛ — Acrysof IQ PanOptix, FineVision Micro F и Tecnis Symphony — для коррекции пресбиопии [18]. Значимых различий ни по одному из изучаемых параметров не выявлено, включая НКОЗд, НКОЗс, МКОЗд, МКОЗс, частоту побочных феноменов или независимость от очковой коррекции, при этом МКОЗб была лучше в группах с мультифокальными ИОЛ по сравнению с EDOF ИОЛ. Аналогичные данные показаны и в работе R. Ruiz-Mesa и соавт. [21]. В нашей работе ИОЛ FineVision Micro F не изучали, а при сравнении Acrysof IQ PanOptix и Tecnis Symphony показано преимущество первой ИОЛ для коррекции зрения вблизи.

S. Escandón-García и соавторы проводили анализ результатов имплантации двух мультифокальных (Acrysof IQ Panoptix и FineVision Micro F) и одной EDOF (Tecnis Symphony) ИОЛ [20]. Показано преимущество мультифокальных ИОЛ для коррекции зрения вблизи, а EDOF ИОЛ — на среднем расстоянии, что полностью соответствует нашим данным. Сходные результаты приведены и в работе R. Mencucci и соавторов после имплантации двух трифокальных (Acrysof IQ PanOptix и AT LISA tri 839MP) и EDOF (Tecnis Symphony) ИОЛ [22].

M. Farvardin и соавторы проанализировали результаты имплантации ИОЛ Acrysof IQ PanOptix и Tecnis Symphony у 40 пациентов [23]. Различий в послеоперационном сферическом эквиваленте, НКОЗд и НКОЗс не выявлено. НКОЗд, МКОЗд и МКОЗс были значимо лучше в группе PanOptix, в то время как по результатам анкетирования пациентов двух групп различий не выявлено. В нашей работе показано преимущество Tecnis Symphony для достижения приемлемой коррекции на среднем расстоянии, а Acrysof IQ Panoptix — вблизи.

M. Böhm и соавторы оценивали кривые дефокуса трех мультифокальных (Acrysof IQ PanOptix, AT LISA tri 839MP и Lentis Mplus LS-313) и EDOF (Tecnis Symphony) ИОЛ в сравнительном аспекте [24]. Показано некоторое преимущество EDOF ИОЛ в достижении МКОЗс, однако для коррекции зрения вблизи результаты ее имплантации были хуже, чем у мультифокальных ИОЛ, что соответствует нашим данным.

Представляет интерес работа L. Rodov и соавторов, в которой авторы оценивали результаты имплантации монофокальных ИОЛ с моновидением или без него, мультифокальных и EDOF ИОЛ у 200 пациентов [26]. Согласно полученным данным, во всех группах достигнута высокая субъективная удовлетворенность пациентов. Трифокальные ИОЛ обеспечивали широкий диапазон коррекции зрения на всех расстояниях, но были ассоциированы с высокой частотой нежелательных оптических феноменов. При использовании EDOF ИОЛ и монозрения были достигнуты частичная независимость от очковой коррекции и меньшая частота побочных феноменов, аналогично нашему исследованию.

Заключение

В настоящей работе проведен сравнительный анализ результатов имплантации мультифокальных и EDOF ИОЛ. Имплантация трифокальной ИОЛ ассоциирована с приемлемой коррекцией зрения вблизи и вдаль и с большей частотой побочных оптических феноменов, а имплантация ИОЛ с расширенной глубиной фокуса — с несколько лучшей коррекцией зрения на среднем расстоянии и меньшей частотой гало и глэр. Во всех случаях достигнута удовлетворенность пациентов результатами хирургического вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.П., Н.П.

Сбор и обработка материала: А.Ц., Е.А., М.К.

Статистическая обработка данных: А.Ц.

Написание текста: К.П., Н.П., А.Ц., Е.А., М.К.

Редактирование: К.П., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.