В декабре 2019 г. впервые было зафиксировано заболевание новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, а 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила вспышку заболевания пандемией [1]. Инфекция преимущественно поражает дыхательную систему и эндотелиальные клетки сосудов, в том числе легких, в результате чего нарушается их нормальное функционирование; дальнейшие изменения приводят к повышению свертываемости крови и образованию тромбов [2]. При этом существуют данные, что вирус SARS-CoV-2 также приводит к нарушениям работы нервной и сердечно-сосудистой систем, патологии желудочно-кишечного тракта и почек. Поражение нервной системы может быть обусловлено сродством вируса к рецептору ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2). Эти рецепторы экспрессируются в наибольшем количестве на мембранах пневмоцитов, энтероцитов, эндотелиоцитах сосудов, в большинстве внутренних органов, а также на нейронах коры, полосатого тела, гипоталамуса и ствола головного мозга [3]. Именно наличием рецепторов АПФ-2 можно объяснить нейроинвазивность вируса SARS-CoV-2 [4].
Неврологические проявления, обусловленные SARS-CoV-2, часто отличаются довольно большой вариабельностью. К ним относятся головная боль, головокружение, дезориентация, психомоторное возбуждение, нарушение сознания, атаксия, эпилептические приступы. Возможно развитие острых нарушений мозгового кровообращения, тромбоза мозговых вен и венозных синусов, острого менингоэнцефалита, острой некротизирующей энцефалопатии, острого диссеминированного энцефаломиелита и миелита [5—8].
С поражением периферической нервной системы при COVID-19 ассоциированы аносмия, дисгевзия, потеря зрения, глазодвигательные нарушения, периферический парез мимической мускулатуры, синдром Гиейна—Барре, синдром Миллера Фишера, дистальная симметричная невропатия, множественная невропатия краниальных нервов [8—10].
К специфическим офтальмологическим жалобам пациентов при COVID-19 относятся двоение, снижение остроты зрения или его полная потеря, частичное или полное опущение верхнего века, слезотечение, сухость глаз, несмыкание век, покраснение глаз, расширение глазной щели, изменение полей зрения [11—14].
Причинами снижения остроты зрения при новой коронавирусной инфекции могут быть сосудистые нарушения как в остром периоде заболевания, так и в период реабилитации и в рамках постковидного синдрома. Также имеются сообщения о развитии конъюнктивита, иридоциклита, кератоконъюнктивита [15—17]. Однако в исследованиях не содержится данных о непосредственном прямом поражении SARS-CoV-2 органа зрения.
В доступной в настоящее время литературе встречаются единичные публикации с описанием синдрома множественной краниальной мононевропатии, ассоциированной с новой коронавирусной инфекцией, как редкой патологии, обусловленной SARS-CoV-2.
В данном сообщении представлено описание ассоциированного с COVID-19 случая множественной краниальной мононевропатии с последовательным вовлечением в патологический процесс обонятельных нервов (I), правого зрительного нерва (II), тройничных (V), лицевых (VII) и подъязычных (XII) нервов именно с точки зрения офтальмологической практики.
Клинический случай
Пациент Х. 49 лет обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в марте 2021 г. с жалобами на покраснение глаз, дискомфорт, боль, жжение, слезотечение, снижение остроты зрения левым глазом, отсутствие зрения правого глаза.
Из анамнеза известно, что в октябре 2020 г. перенес подтвержденную коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, с двусторонней вирусной пневмонией и дыхательной недостаточностью I степени (объем поражения легочной ткани соответствовал степени тяжести КТ-2). На 3-и сутки заболевания пациент отметил нарушение обоняния и внезапную потерю зрения правым глазом. В дальнейшем при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением была обнаружена окклюзия правой глазной артерии. Через 10 дней от начала заболевания появились онемение и колющая боль в области лба, тогда же развилась правосторонняя, а затем — левосторонняя прозопоплегия. После завершения лечения коронавирусной инфекции пациент был госпитализирован в ФГБНУ «Научный центр неврологии» для прохождения дополнительного обследования и лечения синдрома множественной невропатии краниальных нервов. За время нахождения в ФГБНУ «Научный центр неврологии» пациент получал гипотензивную, антиоксидантную терапию (этилметилгидроксипиридина сукцинат), витаминотерапию, лейкопластырное натяжение кожи лица, лечебную гимнастику, массаж мимической мускулатуры.
Во время лечения новой коронавирусной инфекции пациент корнеопротекторную терапию не получал, периодически закапывал сосудосуживающие капли в оба глаза для уменьшения покраснения.
При обращении пациента в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» выявлены двусторонний паралич лицевой мускулатуры, отсутствие чувствительности в области лба и век. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные, девиации по Гиршбергу не отмечено. Область проекции слезной железы не изменена. Высота глазной щели правого глаза составляла 14,0 мм, левого — 13,0 мм. MLD2 правой глазной щели 4,0 мм, левой глазной щели 3,0 мм. Двусторонний паралитический выворот нижних век, слезостояние. При надавливании на область проекции слезного мешка патологического отделяемого из нижней слезной точки нет. Лагофтальм на обоих глазах 8,0 мм, симптом Белла незначительно выражен. Острота зрения правого глаза 0, левого глаза с коррекцией 0,5. Внутриглазное давление (пневмотонометрически): правый глаз — 16,4 мм рт.ст., левый глаз — 17,1 мм рт.ст. Биомикроскопия обоих глаз: конъюнктива раздражена, гиперемия больше выражена на правом глазу; в конъюнктивальной полости обоих глаз небольшое количество слизистого прозрачного отделяемого; эпителий роговицы обоих глаз отечен, присутствует отек поверхностных слоев стромы левого глаза. После инстилляции 1% раствора флуоресцеина натрия выявлены множественные точечные дефекты эпителия в центральной зоне роговицы левого глаза и парацентрально эрозия роговицы левого глаза диаметром 2,0 мм. Чувствительность роговицы отсутствует во всех отделах (эстезиометр Cocher-Bonnet, «Luneau», Франция). Передняя камера обоих глаз средней глубины, радужка структурна. Зрачок левого глаза правильной формы, прямая зрачковая реакция на свет несколько вялая. При осмотре правого глаза выявлен рубеоз радужки, зрачок продолговатой формы, реакции на свет отсутствуют. В обоих глазах определяются умеренные помутнения в кортикальных слоях хрусталика, фибриллярная деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва правого глаза бледный, монотонный, границы четкие. Артерии сужены. Диск зрительного нерва левого глаза с четкими границами, экскавация физиологическая, артерии сужены, вены неравномерны. Сетчатка прилежит. Рефлекс в макулярной зоне отсутствует. Локальное перераспределение пигмента на средней периферии.
В связи с выраженным паралитическим выворотом нижнего века применение терапевтической контактной линзы не представлялось возможным. Учитывая нейропаралитический и нейротрофический генез поражения роговицы левого глаза, пациенту в день обращения была выполнена временная тарзорафия как мера экстренной защиты роговицы до момента выполнения перманентной тарзорафии, в результате которой максимальная высота глазной щели по центру составляла 1,5 мм, а лагофтальм — 0 мм.
Для левого глаза назначена корнеопротекторная терапия, включающая применение геля с декспантенолом в течение дня в сочетании с каплями с 0,18% раствором гиалуроновой кислоты без консерванта, а также мази с витамином A на ночь и тейпирование в течение полных суток, устраняющее выворот нижнего века и суживающее глазную щель.
Пациенту было предложено проведение реконструктивно-пластических операций на веках правого и левого глаза, от которых он в дальнейшем отказался.
Обсуждение
Поражение периферической нервной системы при COVID-19 может быть представлено невропатиями отдельных черепных и периферических нервов, которые нередко сочетаются друг с другом, множественной мононевропатией, асимметричной полиневропатией и классической симметричной полиневропатией [8—10, 18, 19]. Краниальная невропатия может быть изолированной или встречаться в рамках множественной мононевропатии. Чаще других в патологический процесс вовлекаются обонятельный (I), лицевой (VII), языкоглоточный (IX), зрительный (II) и блуждающий (X) нервы [20]. Несмотря на наличие рецепторов АПФ-2 на нейронах головного мозга и глии и возможное прямое воздействие, окончательные причины развития невропатий при COVID-19 остаются неясными. В литературе имеются предположения, что в части случаев вирус SARS-CoV-2 нацелен против антигенов шванновских клеток и миелина. Однако большинство авторов связывают случаи развития невропатий с васкулитом и тромбозом мелких сосудов, участвующих в питании нервов, что приводит к развитию их ишемического повреждения.
Ключевой клинической особенностью множественной краниальной невропатии является асимметричность поражений. В то же время в результате суммации поражений на фоне прогрессирования COVID-19 в патологический процесс вовлекаются обе стороны, поэтому клиническая картина сходна с полиневропатией, для которой характерна относительно симметричная симптоматика [21—23]. При этом чаще наблюдается сочетание невропатии глазодвигательного (III), тройничного (V) и преддверно-улиткового (VIII) нервов при COVID-19 как один из компонентов множественной краниальной мононевропатии [11].
Расценивать аносмию у пациента при COVID-19 однозначно как проявление невропатии I черепного нерва не вполне корректно. Так, имеются сообщения, что при МРТ в режиме Т2 был выявлен гиперинтенсивный сигнал в обонятельных луковицах и кортикальных отделах обонятельного анализатора [21, 24, 25]. Однако, по мнению других авторов, нарушение обоняния при COVID-19 возможно и в результате дегенерации волосков нейросенсорных обонятельных клеток при попадании вируса на слизистую оболочку носа [18, 26]. Ряд авторов рассматривают систему обонятельного нерва как возможный путь проникновения вируса в головной мозг [18, 27].
Характерным симптомом периферического паралича лицевого нерва, в том числе вызванным COVID-19, является слабость мимических мышц соответствующей половины лица, клинически проявляющаяся асимметрией лица, усиливающейся при произвольных и непроизвольных мимических движениях. При этом в результате отсутствия или существенного ослабления иннервации круговой мышцы глаза полноценные мигательные движения и полное смыкание век становятся невозможными. Часто у пациентов с лицевым параличом наблюдается симптом Белла различной степени выраженности.
В случаях сочетанного поражения лицевого (VII), тройничного (V) и преддверно-улиткового (VIII) нервов снижение остроты зрения обусловлено исключительно поражением роговицы. Отсутствие чувствительной иннервации роговицы приводит к тому, что раздражающее действие на нее факторов окружающей среды не вызывает защитных мигательных движений и эпителий остается обнаженным, в результате чего повреждается. Важнейшую роль в поддержании нормального состояния роговицы имеют нейромедиаторы, выделяемые роговичными нервами. Эти вещества (вещество P, нейрокинин A, пептид, связанный с геном кальцитонина, ацетилхолин, холецистокинин, галанин, норадреналин, серотонин, натрийуретический пептид мозга, нейропептид Y, вазоинтестинальный пептид, метэнкефалин, вазопрессин, нейротензин, бета-эндорфин) модулируют заживление эпителиальных дефектов путем стимуляции пролиферации и дифференцировки клеток и поддерживают пролиферацию стволовых клеток лимба. Отсутствие же нейротрофических факторов и нейропептидов нарушает пролиферацию и адгезию роговичного эпителия, препятствуя его восстановлению. В свою очередь нормальное состояние эпителиальных клеток и кератиноцитов обеспечивает дифференцировку и созревание нервных волокон путем секреции нейротрофинов и факторов роста (фактора роста нервов, эпидермального фактора роста, нейротрофического фактора мозга, нейротрофина-3, нейротрофина-4, цилиарного нейротрофического фактора, нейротрофического фактора линии глиальных клеток) [28, 29].
В связи с высоким риском развития серьезных, подчас трудно поддающихся лечению роговичных осложнений активное выявление признаков нарушения иннервации роговицы является необходимым условием для выбора правильной тактики защиты глазной поверхности у пациентов с неврологическими нарушениями, в том числе проходящих лечение по поводу COVID-19. Особенно это важно, учитывая факт анестезии роговицы и отсутствие активных жалоб пациентов на боль и дискомфорт. Устранение внешних факторов, повреждающих роговицу, представляется первостепенной задачей в лечении пациентов с признаками нейротрофического кератита в сочетании с повреждением лицевого нерва. Это может быть реализовано путем назначения адекватной корнеопротекторной терапии и выполнения временной тарзорафии в ранние сроки возникновения симптомов невропатии тройничного и лицевого нервов.
Заключение
В данном сообщении представлен крайне редкий случай множественной невропатии краниальных нервов, ассоциированной с COVID-19, у пациента с двусторонним вовлечением в патологический процесс обонятельных (I), тройничных (V), лицевых (VII) и подъязычных (XII), а также правого зрительного нерва (II), что привело к развитию двустороннего нейротрофического кератита и потере зрения правым глазом, которые требуют дальнейшей этапной реабилитации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: М.М., Я.Г.
Сбор и обработка материала: М.М., Е.Ф.
Написание текста: Е.Ф.
Редактирование: Я.Г., М.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.