Врастание эпителия (ВЭ) — редкое, но опасное для зрения осложнение проникающей травмы глаза или внутриглазной хирургии. Оно было впервые описано в 1832 г. У. Маккензи как полупрозрачная киста в передней камере пациента после проникающей травмы глаза. Описаны случаи ВЭ после травм глаза, хирургического лечения катаракты, кератопластики, иссечения птеригиума и хирургического лечения отслойки сетчатки [1]. ВЭ также было зарегистрировано после DSAEK, DMEK, имплантации дренажей при глаукоме и кератопротезировании [2—4]. Как правило, ВЭ выявляют в течение первого года после внутриглазной операции или травмы, однако описаны клинические наблюдения возникновения ВЭ спустя десятилетия после вмешательства [2]. Частота ВЭ после сквозной кератопластики составляет 0,25% [5], при этом имеются лишь единичные упоминания в литературе о ВЭ после послойной кератопластики. Наиболее частой причиной ВЭ долгое время являлась хирургия катаракты со средней зарегистрированной частотой от 0,076 до 0,12% [1, 3]. С внедрением в широкую клиническую практику лазерного кератомилеза in situ (LASIK) эта операция стала наиболее частой причиной ВЭ с встречаемостью до 3,9% и повышением риска до 10—20% при повторных вмешательствах с поднятием лоскута [2, 3].

В литературе описан широкий спектр клинических проявлений ВЭ, которые в зависимости от локализации и тяжести процесса варьируют от бессимптомных изменений роговицы до серьезных нарушений зрения. Как правило, пациенты с ВЭ обращаются в течение года после провоцирующего события с различными проявлениями роговичного синдрома и жалобами на снижение остроты зрения [2, 6]. Диагноз можно установить на основании биомикроскопических и анамнестических данных. При биомикроскопии в роговице или в передней камере визуализируют полупрозрачный депозит белого цвета с зубчатыми проминирующими краями. Эпителиальные разрастания могут иметь форму диффузной пластины, «жемчужин» или кист. Пластинчатая форма является наиболее распространенной, может встречаться при любой локализации процесса, имеет более агрессивное течение и чаще сопровождается осложнениями [7, 8]. Кистозная форма, напротив, характеризуется более доброкачественным течением, чаще встречается при врастании в переднюю камеру и, как правило, локализуется вблизи раневого канала [4]. В дополнение к биомикроскопическому исследованию для диагностики ВЭ могут быть использованы различные методы исследования роговицы, выбор которых зависит от локализации и формы процесса.

Гистопатологический анализ является «золотым стандартом» для подтверждения диагноза ВЭ. Диагноз основывается на классическом обнаружении одного — трех слоев многослойного неороговевающего плоского эпителия [8]. При этом можно определить источник происхождения эпителия. Так, если эпителий содержит бокаловидные клетки, это указывает на конъюнктивальное, а не роговичное происхождение [9].

Конфокальная микроскопия — неинвазивный метод, позволяющий при сохранности прозрачности роговицы визуализировать эпителиальные клетки в патологическом очаге. Такой метод может быть использован не только в диагностических целях, но и для контроля эффективности проводимого лечения [3, 10]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента — еще один неинвазивный метод визуализации, который также помогает в диагностике и локализации очага разрастания эпителия [2, 4].

При распространении эпителиальных клеток в переднюю камеру может быть использован тест Зейделя для выявления фистул. При подозрении на поражение радужки фотокоагуляция аргоновым лазером позволяет выявить эпителиальные клетки по изменению их цвета в месте коагуляции [11]. Гониоскопия может выявить эпителий, покрывающий радужную оболочку и угол передний камеры, что является фактором риска развития вторичной глаукомы [2]. Свободно плавающие клетки эпителиального происхождения могут быть обнаружены в аспирате передней камеры при цитологическом исследовании с окрашиванием по Папаниколау [12].

Показания к медикаментозному или хирургическому лечению ВЭ в значительной степени определяются локализацией и тяжестью поражения, а также наличием сопутствующей патологии.

Наиболее распространенной стратегией лечения ВЭ является его удаление хирургическим путем с помощью механической обработки поверхности интерфейса. При этом важным фактором является минимизация интра- и послеоперационной эпителиальной травмы. Однако частота рецидивирования при данном способе может достигать 36% [13].

Надежную герметизацию раны считают одним из наиболее значимых факторов снижения риска повторного врастания эпителия после хирургического вмешательства. Возможными вариантами герметизации роговичных разрезов являются наложение швов, использование фибринового клея и гидрогелевого глазного герметика [14, 15]. Дополнительные методы лечения, такие как трансплантация амниотической мембраны, могут использоваться в случаях ВЭ, ассоциированных с повреждением или расплавлением роговичного трансплантата/лоскута [2].

Альтернативным хирургическому методу лечения является неинвазивное удаление ВЭ с помощью лазера [16]. Транскорнеальную фотокоагуляцию аргоновым лазером обычно используют при кистозной форме разрастания эпителия и реже — при лечении диффузной формы [17]. При применении Nd:YAG-лазера после LASIK в 40% случаев потребовалось повторное лечение, при этом в 80% случаев удалось достичь полного купирования процесса. К описанным осложнениям лазерного лечения можно отнести повышение внутриглазного давления, расплавление роговичной ткани, разрыв лоскута и создание ятрогенного канала [18].

В качестве адъювантной терапии для предотвращения повторного разрастания эпителия возможно применение антиметаболитов (митомицин C, 5-фторурацил) и этанола [19]. Митомицин C (MMC) представляет собой противоопухолевый агент, сшивающий ДНК, который также ингибирует синтез РНК и белка. Было высказано предположение, что применение ММС при кистозной форме разрастания эпителия повреждает эпителиальные клетки, секретирующие кистозную жидкость, что приводит к регрессии кисты. Описан протокол, включающий аспирацию эпителиальной кисты иглой 30G с последующей инъекцией ММС в концентрации 0,0002 мг/мл [20]. Следует отметить, что при попадании в переднюю камеру ММС может приводить к тяжелым осложнениям, поэтому данную процедуру следует выполнять с повышенной осторожностью.

Способность 5-фторурацила ингибировать клеточную пролиферацию и синтез коллагена позволяет применять интракамеральные инъекции этого препарата в качестве самостоятельного метода лечения ВЭ, а также в комбинации с лазеркоагуляцией. Потенциальные осложнения метода включают эрозии эпителия и декомпенсацию эндотелия роговицы [4, 19].

Исследования эффективности адъювантов ограничены небольшими сериями клинических случаев. На данный момент не существует общепринятой тактики лечения ВЭ с определением показаний к применению, рекомендованной дозы и времени экспозиции, что свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения проблемы.

Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее успешное лечение гистологически подтвержденного ВЭ после передней послойной кератопластики.

Пациентка С. 37 лет впервые обратилась в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в 2017 г. по поводу помутнения роговицы после перенесенного герпетического кератита на левом глазу. Была выполнена передняя послойная кератопластика. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) после операции составляла 0,5. Повторно пациентка обратилась в 2019 г. с жалобами на косметический дефект и снижение остроты зрения левого глаза. При осмотре МКОЗ левого глаза равнялась 0,13. При биомикроскопии в передних слоях стромы роговицы выявлено гомогенное образование белого цвета в парацентральной зоне (рис. 1).

Рис. 1. Биомикроскопическая картина роговицы: патологический очаг белого цвета в парацентральной зоне (обозначен стрелками).

При ОКТ роговицы в интерфейсе между собственной роговицей и послойным трансплантатом визуализированы гиперрефлективные отграниченные гомогенные очаги (рис. 2). Выявленные изменения были расценены как ВЭ. Учитывая глубину, размеры и прогрессирующий характер патологического очага, было принято решение о проведении послойной рекератопластики.

Рис. 2. Результаты ОКТ переднего сегмента глаза: гомогенный гиперрефлективный очаг в зоне интерфейса «послойный кератотрансплантат — строма реципиента» (обозначен стрелками).

С использованием мануальной микрохирургической техники с помощью трепана диаметром 6,5 мм была произведена круговая несквозная насечка роговицы по контуру послойного трансплантата с последующим расслоением роговичной ткани при помощи круглого фианитового ножа глубже расположения патологического очага. Ткани удалены единым блоком во избежание обсеменения вновь сформированного роговичного ложа эпителиальными клетками, была выполнена аппликация с раствором ММС 0,02% в течение 1 мин. Донорский корнеосклеральный лоскут закрепили в искусственной передней камере эндотелием кверху. Ориентируясь на центрационнную метку, ранее нанесенную на переднюю поверхность лоскута, произвели разрез роговицы вакуумным трепаном диаметром 6,5 мм, соответствующим диаметру ложа, с последующим выкраиванием трансплантата толщиной 350 мкм. Трансплантат фиксировали непрерывным нейлоновым швом 10:0, надета лечебная мягкая контактная линза.

При проведении гистологического исследования интраоперационного материала в интерфейсе «послойный трансплантат — строма роговицы» был выявлен многослойный неороговевающий плоский эпителий роговичного происхождения. Предварительный диагноз ВЭ был подтвержден (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография гистологического препарата, удаленного в ходе операции роговичного блока: послойный трансплантат (обозначен желтыми стрелками), подлежащие слои стромы роговицы (обозначены красными стрелками), роговичный эпителий (обозначен черными звездочками).

Парафиновый срез. Окрашивание толуидиновым синим, ув. 200.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При осмотре пациентки через 1 мес: оперированный глаз спокоен, кератотрансплантат прозрачен, эпителизирован, роговичный шов состоятелен (рис. 4). Данные ОКТ роговицы через 1 мес после операции: трансплантат адаптирован, признаки ВЭ отсутствуют (рис. 5).

Рис. 4. Биомикроскопическая картина переднего сегмента глаза через 1 мес после повторной послойной кератопластики (пояснение в тексте).

Рис. 5. Результаты ОКТ переднего сегмента глаза через 1 мес после рекератопластики.

В послеоперационном периоде пациентке проводили местное противовоспалительное, антисептическое, репаративное и слезозаместительное лечение. Стероидную терапию с уменьшающейся частотой инстилляций назначали в течение 2 мес после операции, а инстилляции антисептика — до момента снятия непрерывного роговичного шва (3 мес).

На протяжении всего срока наблюдения (26 мес) после операции трансплантат роговицы сохранял прозрачность. Признаки рецидива ВЭ под трансплантат отсутствовали (рис. 6). МКОЗ левого глаза составила 0,6. При зеркальной микроскопии количество эндотелиальных клеток в центральной зоне роговицы составляло 2372 кл/мм².

Рис. 6. Биомикроскопическая картина переднего сегмента глаза через 2 года после рекератопластики (пояснение в тексте).

Обсуждение

Диагностика ВЭ может вызывать трудности, поскольку его клинические проявления возможны в различных формах. В зависимости от клинической формы и локализации патологического очага следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как стромальный кератит, отторжение трансплантата, формирование фиброваскулярной ретрокорнеальной мембраны, псевдофакическая буллезная кератопатия.

В сложных случаях, когда постановка диагноза затруднена, может быть выполнен иммуногистохимический анализ с выявлением маркеров эпителия — цитокератинов (СК). Их выявление может помочь дифференцировать источник происхождения эпителиальных клеток. Так, CK3 окрашивает только нормальный эпителий роговицы человека, но не конъюнктивы, тогда как CK13 и CK19 специфичны для конъюнктивального эпителия [3].

Осложнения ВЭ разнородны и зависят от локализации патологического процесса. Распространение процесса в параоптическую зону может привести к возникновению индуцированного астигматизма. Описаны случаи дислокации и расплавления роговичного лоскута после LASIK, помутнения и отторжения трансплантата после кератопластики. При распространении эпителия в переднюю камеру в патологический процесс могут быть вовлечены эндотелий роговицы, радужка, трабекулярная сеть и сетчатка, что может привести к буллезной кератопатии, иридоциклиту, вторичной глаукоме или отслойке сетчатки, а в наиболее тяжелых случаях — к субатрофии глаза [3].

Частота рецидивирования ВЭ в зависимости от использованной техники лечения варьирует от 0 до 36% [2]. Механическое удаление эпителиальных масс с поверхностей интерфейса с последующей фиксацией швами или фибриновым клеем для герметизации краев раны и надежной адгезии лоскута считают техникой с наименьшим риском рецидива заболевания.

В данном клиническом наблюдении использовали хирургическую методику, позволяющую минимизировать диссеминацию эпителиальных клеток из патологического очага. Ориентируясь на данные компьютерной томографии, роговичное ложе сформировали под очагом без вскрытия зоны интерфейса. Для профилактики рецидивирования ВЭ методика была дополнена аппликацией цитостатика ММС, который, как известно, способен ингибировать пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Ранняя диагностика ВЭ имеет решающее значение для исхода заболевания. При своевременном проведении хирургического лечения прогноз заболевания благоприятный.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.К.

Сбор и обработка материала: С.М., Д.К.

Статистическая обработка: Д.К.

Написание текста: Д.К.

Редактирование: С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.