На сегодняшний день офтальмология располагает большим арсеналом средств для определения положения интраокулярной линзы (ИОЛ) в задней камере глаза, а также выявления ее смещений и деформаций [1, 2]. Помимо научного интереса это направление имеет важное значение в поиске причин отклонений послеоперационной рефракции от запланированной [3—5]. Высокие требования, предъявляемые к точности расчета, оправданы качеством современной биометрии на дооперационном этапе, стандартизацией техники хирургического вмешательства, а также новыми оптическими свойствами имплантируемых ИОЛ [6—8]. Рефракционный результат может быть единственной целью проводимого вмешательства, что делает определение прогноза проводимых вычислений основным диагностическим этапом катарактальной хирургии. Современные формулы расчета включают в себя алгоритм определения эффективной позиции линзы, под которой подразумевается расстояние от передней или задней поверхности роговицы до передней поверхности линзы, а в некоторых случаях учитывается и ее конфигурация. Однако в послеоперационном периоде возможно изменение заложенного в расчет расстояния за счет изменения положения имплантированной ИОЛ — ее аксиальных смещений или деформаций, что сопровождается изменением рефракционного результата [9]. Эти процессы не учитываются ни в одной формуле, соответственно, требуется разработка алгоритмов их выявления и прогнозирования [10].
Цель работы — провести анализ послеоперационных смещений оптической части ИОЛ относительно плоскости гаптических элементов с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Материал и методы
Исследование проведено на кафедре офтальмологии им. В.В. Волкова ВМедА им. С.М. Кирова в период с 2016 по 2021 г. Проанализированы данные дооперационной биометрии и течение послеоперационного периода у 231 пациента (277 глаз), среди которых 43,25% составили мужчины. Возраст наблюдаемых варьировал от 45 до 90 лет (средний возраст — 72,39±7,77 года). На дооперационном этапе всем пациентам проводилась оптическая биометрия с использованием приборов IOLMaster500 (Carl Zeiss Meditec, Германия), Lenstar LS900 (Haag-Streit, Швейцария), исследование передней камеры и силы роговицы (Pentacam; Oculus, Германия), а также УБМ (Accutome UBM Plus; Accutome, США). При осмотре отмечалось наличие глаукомного анамнеза, псевдоэксфолиаций при биомикроскопии, факт травмы головы или глаза в течение жизни, а также признаки слабости связочного аппарата, выявленные в ходе вмешательства. Всем пациентам проведена факоэмульсификация через тоннельный самогерметизирующийся разрез длиной 2,4 мм, используя аппарат INFINITY или CENTURION (Alcon, США) с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ платформы AcrySof. Из исследования исключены пациенты с осложнениями в пери- и послеоперационном периоде. В ходе исследования контроль положения линзы проводился трижды: через 1, 3 и 6 мес после операции. Для этого использовали ранее перечисленные методы биометрии, а также оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза Topcon 3D OCT (Topcon, Япония). Рефракционный результат оценивали по данным авторефрактометрии Nidek RKT-7700 (Nidek, Япония) и визометрии с использованием проектора знаков Nidek CP-690 (Nidek, Япония) и набора пробных стекол.
Средние анатомические параметры глаз, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Также в ходе анализа учтены многие другие параметры, такие как диаметр капсулорексиса, величина угла передней камеры факичного глаза, диаметр цилиарной борозды и протяженность цилиарной связки в меридиане 3; 6; 9 и 12 часов условного циферблата, произведен расчет объема нативного хрусталика по данным УБМ.
Таблица 1. Биометрические параметры глаз выборки
| Измеряемый параметр | Измеряющий прибор | |||
| IOLMaster 500 | Lenstar LS 900 | Pentacam HR | Accutome UBM Plus | |
| Сила имплантированной ИОЛ, дптр | 20,88±4,53 (8,0—35,0) | |||
| Аксиальная длина, мм | 23,93±1,81 (20,03—29,63) | 23,93±1,82 (20,02—29,72) | — | — |
| Средняя сила роговицы, дптр | 43,95±1,63 (39,45—49,20) | 43,96±1,66 (38,34—49,18) | 43,75±1,74 (34,08—48,55) | — |
| Глубина передней камеры, мм | 3,18±0,45 (2,05—4,98) | 3,16±0,42 (1,84—4,83) | 3,18±0,48 (1,72—5,50) | 3,05±0,44 (1,61—4,15) |
| Толщина нативного хрусталика, мм | — | 4,72±0,40 (3,27—5,38) | — | 4,51±0,43 (3,05—5,86) |
| Диаметр роговичного сегмента, мм | 12,03±0,41 (10,90—13,10) | 11,98±0,47 (9,99—13,40) | — | 11,52±0,63* (9,65—13,13) |
Примечание. Данные представлены в формате: среднее значение ± стандартное отклонение (здесь и в табл. 2, 3), в скобках — минимальное и максимальное значения. * — расстояние между углами передней камеры по внутреннему диаметру.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США), коэффициент значимости выбран равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ положения ИОЛ проводился по УБМ-снимкам. Платформа AcrySof характеризуется отсутствием ангуляции гаптических элементов и двояковыпуклой формой оптической части, где основная преломляющая нагрузка приходится на ее переднюю поверхность. Смещение центральной части линзы относительно плоскости фиксирующих элементов в сторону сетчатки можно определить по нахождению контура передней поверхности линзы дистальнее контура гаптических элементов (рисунок, б). В обратной ситуации, когда линза прогибается вперед в сторону роговицы, контур задней поверхности ИОЛ перестает пересекать плоскость гаптических элементов (см. рисунок, а).
Смещение оптической части ИОЛ в сторону роговицы (а) и в сторону сетчатки (б) относительно плоскости гаптических элементов (отмечена красным пунктиром).
При сравнении числа смещений на 1; 3 и 6-й месяц наблюдения выявлено, что оно значимо увеличивается в период с 1-го по 3-й месяц — с 35,47 до 41,52%, а доля правильно расположенных линз снижается с 64,53 до 58,48% (χ2-тест; p=0,00), далее их положение не меняется. Сходные данные получены нами ранее в отношении стабилизации глубины передней камеры к 3-му месяцу послеоперационного периода [9]. В соответствии с этим для анализа структуры и причин смещений ИОЛ относительно плоскости гаптических элементов выбран 3-й месяц наблюдения.
При рассмотрении данных УБМ смещение ИОЛ вперед относительно плоскости гаптических элементов достоверно определялось в 24,85% случаев, назад — в 16,67%, и лишь чуть более половины случаев смещений оптической части не имели (58,48%). Поскольку используемые для анализа параметры несущественно отклоняются от нормального распределения, при сравнении биометрических величин использовался дисперсионный анализ с дальнейшим применением критерия Тьюки для выборок с разным объемом для анализа глаз с разнонаправленным смещением оптической части ИОЛ. В результате вычислений выявлено наличие значимых различий в группах по величинам переднезадней оси (ПЗО; p=0,000), силы имплантированной ИОЛ (p=0,000), диаметра нативного хрусталика (p=0,030) и цилиарной борозды (p=0,000).
Характерными особенностями глаз со смещением ИОЛ в сторону роговицы были меньший диаметр нативного хрусталика до операции и меньший диаметр цилиарной борозды. В глазах, где наблюдалось смещение ИОЛ в сторону сетчатки, имелись большие значения ПЗО, больший диаметр нативного хрусталика и цилиарной борозды при имплантации ИОЛ достоверно меньшей диоптрийности. По глубине передней камеры факичного глаза (p=0,862), толщине нативного хрусталика (p=0,229), силе роговицы (p=0,710) и диаметру роговичного сегмента (p=0,615) до операции дисперсионный анализ различий не показал. В послеоперационном периоде случаи смещений оптической части ИОЛ вперед отличались от смещений назад значимо меньшей глубиной передней камеры (p=0,001), меньшим расстоянием между плоскостью радужки и передней поверхностью ИОЛ (p=0,000), а также по диаметру капсульного мешка (p=0,035; табл. 2).
Таблица 2. Биометрические параметры глаз со смещениями оптической части ИОЛ относительно плоскости гаптических элементов и без по данным УБМ
| Измеряемый параметр | Без смещения | Смещение вперед | Смещение назад | Уровень значимости |
| Аксиальная длина, мм | 23,83±1,62 | 23,48±1,59 | 24,89±1,51 | p1, 2=0,299 p1, 3=0,007 p2, 3=0,000 |
| Сила имплантированной ИОЛ, дптр | 21,00±4,03 | 22,23±4,47 | 18,39±3,39 | p1, 2=0,093 p1, 3=0,008 p2, 3=0,000 |
| Глубина передней камеры факичного глаза, мм | 3,17±0,39 | 3,13±0,38 | 3,17±0,99 | p=0,862 |
| Средняя сила роговицы, дптр | 44,00±1,70 | 43,84±1,65 | 44,04±1,64 | p=0,710 |
| Диаметр роговичного сегмента, мм | 11,96±0,52 | 11,97±0,52 | 11,95±0,37 | p=0,615 |
| Диаметр нативного хрусталика, мм | 9,35±0,57 | 9,11±0,77 | 9,54±0,72 | p1, 2=0,365 p1, 3=0,382 p2, 3=0,039 |
| Диаметр цилиарной борозды, мм | 10,82±0,72 | 10,69±0,75 | 11,30±0,59 | p1, 2=0,560 p1, 3=0,003 p2, 3=0,000 |
| Глубина передней камеры псевдофакичного глаза, мм | 4,59±0,31 | 4,47±0,31 | 4,82±0,27 | p1, 2=0,108 p1, 3=0,001 p2, 3=0,001 |
| Расстояние от плоскости зрачка до ИОЛ, мкм | 587,23±183,25 | 498,34±197,73 | 752,63±171,68 | p1, 2=0,023 p1, 3=0,000 p2, 3=0,000 |
| Диаметр капсульного мешка псевдофакичного глаза, мм | 10,63±0,61 | 10,55±0,76 | 10,87±0,65 | p1, 2=0,759 p1, 3=0,150 p2, 3=0,035 |
Вследствие достоверных изменений положения ИОЛ в задней камере можно предположить соответствующие смещения рефракции относительно расчетной. На 3-й месяц послеоперационного периода проведено сравнение сфероэквивалента полученной объективной и субъективной рефракции с рассчитанными по стандартным формулам значениями (табл. 3). При анализе случаев смещения оптической части ИОЛ вперед относительно плоскости гаптических элементов полученный сфероэквивалент субъективной рефракции соответствовал расчетному, а объективной отличался лишь для формул Holladay I (p=0,010) и SRK/T (p=0,012). При подтвержденном смещении оптической части линзы назад имелись достоверные различия как субъективной, так и объективной рефракции относительно расчетных показателей по всем формулам (для Hoffer Q, Holladay I и Haigis уровень значимости для объективной и субъективной рефракции составил 0,000, для SRK/T в случае субъективной рефракции он равен 0,028, а объективной — 0,021). Дисперсионный анализ при сравнении разниц полученной и расчетной рефракций для каждой формулы отдельно выявил значимые различия в группах смещений как по субъективным, так и по объективным показателям. Далее при сравнении групп смещений с помощью критерия Тьюки для всех формул расчета выявлен значимый гиперметропический сдвиг рефракции по данным визометрии и авторефрактометрии, если оптическая часть ИОЛ была отклонена в сторону сетчатки.
Таблица 3. Разница полученной и ожидаемой рефракции
| Положение ИОЛ | По данным визометрии, дптр | По данным авторефрактометрии, дптр | ||||||
| Hoffer Q | Holladay I | Haigis | SRK/T | Hoffer Q | Holladay I | Haigis | SRK/T | |
| Без смещения | 0,17±0,49 | 0,17±0,49 | 0,17±0,47 | 0,12±0,53 | 0,21±0,44 | 0,21±0,46 | 0,21±0,43 | 0,16±0,51 |
| Смещение вперед | 0,07±0,53 | 0,11±0,55 | 0,07±0,54 | 0,14±0,64 | 0,11±0,49 | 0,15±0,51 | 0,10±0,51 | 0,17±0,61 |
| Смещение назад | 0,36±0,46 | 0,28±0,48 | 0,32±0,43 | 0,16±0,52 | 0,37±0,43 | 0,29±0,47 | 0,33±0,42 | 0,17±0,52 |
Для выявления возможных предикторов смещений проведен дискриминантный анализ, в котором использованы как биометрические параметры глаза, по данным разных приборов, так и показатели остроты зрения, биомикроскопические особенности, наличие или отсутствие слабости связочного аппарата, выявленные в ходе вмешательства, пол и возраст пациента. Однако создать единую качественную модель, прогнозирующую положение ИОЛ относительно плоскости гаптических элементов, не удалось. В связи с этим произведена попытка выделить факторы, сопутствующие одному направлению смещения оптической части относительно плоскости гаптических элементов, которые давали бы возможность выделить их среди случаев правильного положения ИОЛ.
Основными значимыми предикторами смещений оптической части ИОЛ назад оказалась ширина цилиарной борозды (F=16,59; p=0,00), измеренная при УБМ, и расстояние от эпителия роговицы до центра нативного хрусталика по данным Lenstar LS900 (F=14,73; p=0,00). Меньшее влияние на качество модели оказывали такие параметры, как аксиальная длина глаза, полученная при низкокогерентной рефлектометрии (F=4,36; p=0,04), сила роговицы в крутом меридиане на общей карте Pentacam (F=7,69; p=0,01), а также острота зрения с коррекцией до операции (F=5,10; p=0,03). Вне модели с пограничными уровнями значимости оказались величина радужно-роговичного угла при шеймпфлюг-сканировании (F=14,73; p=0,00) и факт наличия псевдоэксфолиаций, выявленных при биомикроскопии (F=14,73; p=0,00). Коэффициенты и значение свободного члена функции классификации приведены в табл. 4. Качество полученной модели оказалось достаточно высоким и составило 80,71%.
Таблица 4. Параметры дискриминантной функции для прогнозирования вероятности смещения оптической части ИОЛ назад
| Переменные, используемые при вычислении дискриминантной функции | Смещения нет | Смещение назад |
| Свободный член | –787,918 | –820,581 |
| Ширина цилиарной борозды (Accutome UBM Plus) | 20,284 | 25,867 |
| Расстояние от эпителия роговицы до центра нативного хрусталика (Lenstar LS900) | –13,698 | –15,828 |
| Острота зрения с коррекцией | 9,332 | 6,402 |
| Сила роговицы в крутом меридиане (Pentacam) | 25,516 | 23,891 |
| ПЗО (Lenstar LS900) | 14,557 | 14,925 |
| Радужно-роговичный угол (Pentacam) | –0,037 | –0,009 |
| ПЭС | 0,107 | 0,156 |
Ситуация со смещением оптической части ИОЛ в сторону роговицы прогнозировалась значительно хуже. Только три параметра достоверно влияли на результат дискриминантной функции: глубина передней камеры по результатам измерения IOLMaster 500 (F=5,56; p=0,02), сила имплантированной линзы (F=8,36; p=0,00) и острота зрения с коррекцией до операции (F=7,08; p=0,00). Расстояние от эпителия до центра нативного хрусталика оказывало меньшее влияние, однако было значимым (F=6,19; p=0,00). Качество полученной модели было средним и составило 71,33%. Коэффициенты и значение свободного члена функции классификации приведены в табл. 5.
Таблица 5. Параметры дискриминантной функции для прогнозирования вероятности смещения оптической части ИОЛ вперед
| Переменные, используемые при вычислении дискриминантной функции | Смещения нет | Смещение вперед |
| Свободный член | –175,941 | –182,289 |
| Глубина передней камеры (IOLMaster 500) | 16,989 | 19,378 |
| Сила имплантированной ИОЛ | 4,514 | 4,673 |
| Острота зрения с коррекцией | –1,270 | –3,159 |
| Расстояние от эпителия роговицы до центра нативного хрусталика (Lenstar LS900) | 37,003 | 36,125 |
Вероятнее всего, вследствие большей толщины оптической части ИОЛ, более подверженной проксимальным смещениям, на ультразвуковых сканах с помощью разработанного нами способа достоверно выявляются только аксиальные сдвиги большой амплитуды. Меньшая толщина оптической части линз, чаще смещающихся по направлению к сетчатке, делает диагностику данного типа дислокаций легко подтверждаемой с помощью УБМ. Вследствие этого модель, предсказывающая возможность именно этих изменений положения оптической части линзы, является более точной и детальной.
Заключение
Одной из причин погрешности современных формул расчета может быть изменение положения ИОЛ в послеоперационном периоде, в том числе смещение ее оптической части относительно плоскости гаптических элементов. Визуализация смещения ИОЛ относительно плоскости, запланированной производителем и учтенной в расчете в виде констант, является важным диагностическим приемом в поиске возможных причин отклонения послеоперационной рефракции от вычисленной в формулах. Тщательный анализ множественных данных биометрии факичного глаза с учетом дополнительных параметров, выявляемых при офтальмологическом осмотре, играет важную роль в установлении вероятности смещений. Использование математических моделей прогнозирования вероятности смещения линзы в сторону сетчатки позволит избежать нежелательного гиперметропического сдвига послеоперационной рефракции. Включение новых методов подтверждения проксимальных смещений ИОЛ может позволить сделать модель для их прогнозирования более точной.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.Д., А.К.
Сбор и обработка материала: Е.Д.
Статистическая обработка: Е.Д., Н.В.
Написание текста: Е.Д.
Редактирование: Е.Д., Н.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.